Ослабление поведения, связанного с посттравматическим стрессом

Если пациент с ПРЛ пережил серьезные или неразрешенные травматические события, ослабление связанных с ними паттернов реагирования становится приоритетной целью ДПТ. Как уже упоминалось в главе 2, большинство пациентов ДПТ в детстве по меньшей мере один раз стали жертвами сексуального насилия. Определенный процент этих пациентов, а также другие пациенты, не пострадавшие от сексуального насилия, сообщают о перенесенных в детском возрасте физических и эмоциональных травмах и заброшенности, которые могут отличаться особой интенсивностью, устойчивостью, глубиной или хроническим характером. Однако терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не приписывать историю сексуального либо физического насилия или травматизирующей детской заброшенности всем пациентам с ПРЛ, поскольку не все они имели подобный опыт. Но это не значит, что последние не перенесли никакой травмы вообще. Некоторые из них пережили потерю значимого человека – вследствие смерти, развода или переезда; другие имели травматический опыт подобной потери; третьи стали жертвами антисоциального поведения родителей-алкоголиков, неожиданного или постоянного травматизирующего отвержения или хаотических обстоятельств жизни. Как минимум, если предложенная в главе 2 биосоциальная теория правильна, все пациенты с ПРЛ имели обширный опыт пребывания в инвалидирующем окружении. Работа, проводящаяся в этих сферах, подобна работе по «раскрытию» или акценту на детских предвестниках дисфункционального поведения в психодинамической терапии. Разница в том, что не делается никаких априорных допущений о функциональной взаимосвязи определенного события (событий) или фазы развития жизни с травматическим стрессом в настоящем.

Информацию о фактах предыдущих сексуальных, физических, эмоциональных травм или физической либо эмоциональной заброшенности следует получать по мере необходимости на протяжении всей терапии. Некоторые пациенты предоставляют эту информацию сразу и с готовностью, другие – постепенно, по прошествии некоторого времени. Терапевт должен изучать всю документацию по предыдущей терапии пациента, чтобы установить факты насилия, если оно имело место. Однако иногда история насилия или некоторые ее аспекты остаются нераскрытыми во время предыдущей терапии. Из-за травматических ассоциаций, вызываемых даже терапевтической экспозицией раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, выяснение событий и деталей ранних травм откладывается до тех пор, пока в достаточной мере не будет ослаблено суицидальное, препятствующее терапии и ухудшающее качество жизни поведение и пока не будут сформированы необходимые поведенческие навыки. Этот вопрос подробнее обсуждается в следующей главе.

Характерные последствия раннего опыта сексуального насилия, которые приводятся в табл. 5.4, были описаны Дж. Брайером (Briere, 1989 ). Некоторые из них в ДПТ рассматриваются как поведенческие проблемы, которым уделяется непосредственное внимание при лечении индивида; другие пересекаются с симптомами посттравматического стрессового расстройства. Как уже упоминалось, некоторые авторы говорят о необходимости пересмотра концепции ПРЛ как посттравматического стресса, связанного с насилием в детском возрасте. Хотя ДПТ не разделяет этой позиции, многие из поведенческих проблем пациентов с ПРЛ имеют непосредственное отношение к раннему опыту сексуального или физического насилия.

Таблица 5.4. Характерные последствия раннего травматического опыта сексуального насилия

1. Навязчивые воспоминания о сексуальном насилии в форме зрительных образов и ночных кошмаров.

2. Связанные с насилием диссоциация, дереализация[31], деперсонализация[32], внетелесный опыт, когнитивное отключение или измененное состояние сознания.

3. Общие симптомы посттравматического стресса – нарушения сна, трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, вызывание воспоминаний о сексуальном насилии и соответствующих эмоций современными событиями и взаимодействием с другими людьми.

4. Чувство вины, стыд, отрицательная самооценка и непринятие собственных чувств, вызванные сексуальным насилием.

5. Беспомощность и безнадежность.

6. Недоверие к другим людям.

7. Приступы тревоги, фобии, сверхбдительность и соматизация[33].

8. Сексуальные проблемы.

9. Длительная депрессия.

10. Нарушение межличностных связей, в том числе идеализация и разочарование, излишне драматизированный поведенческий стиль, компульсивная сексуальность, враждебность и манипулятивность.

11. Проблемы внешнего и внутреннего характера, в том числе парасуицидальные действия и злоупотребление алкоголем или наркотиками.

12. Отчуждение.

13. Ориентация на других людей.

14. Хроническое ощущение опасности.

15. Ненависть к себе.

16. Негативная исключительность – ощущение своей силы, почти магической.

17. Затрудненная проверка реальности.

18. Повышенная способность к избеганию, отрицанию[34]и вытеснению[35].