Хирургическое лечение хронического тонзиллита.

Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов.

Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения). Поскольку при этом тонзиллэктомии нередко принадлежит существенная роль в комплексном лечении, проводимом оториноларингологами совместно с терапевтами, педиатрами и другими заинтересованными специалистами, привлечение их к обсуждению показаний и противопоказаний к операции, проведению подготовки к ней и выбора времени ее производства является существенным условием лечебного успеха (см. «Эффективность тонзиллэктомии»).

Противопоказания для тонзиллэктомии за последнее время значительно сузились в связи с совершенствованием предоперационной подготовки больных и техники операции. Так, в настоящее время эта операция с успехом производится детям, начиная со второго года жизни. Пожилой и старческий возраст сами по себе не являются препятствием к операции. Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы.

При легких же и средних формах гипертонической болезни (I и II ст.) осложнений во время и после тонзиллэктомии обычно не бывает, если проведена соответствующая подготовка.

В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции. Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается.

Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию. Лучшей формой обеспечения отоларингологическим наблюдением тонзиллэктомированных больных в первые и самые ответственные сутки после операции (в стационарах, не имеющих постоянного дежурного отоларинголога) является производство тонзиллэктомии утром в день очередного дежурства врача, осуществляющего эту операцию.

Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией. У лиц же с неустойчивой психикой, тяжело переживающих предстоящую операцию, а также при сопутствующих заблеваниях, где требуется ограждение психики и сердечно-сосудистой системы от раздражений, связанных с операцией, применяется соответствующая премедикация.

Необходимыми инструментами являются небольшой шприц с длинной и тонкой иглой, шпатель, лучше угловой, для держания его самим больным, специальный распатор с заостренными, но не слишком острыми краями, кривые ножницы, миндаликовая или (при ее отсутствии) крепкая носовая проволочная петля, несколько кровоостанавливающих зажимов (Кохера и Пеана) разной величины и скальпель. Весьма желательны более совершенные инструменты, как, например, кривые кровоостанавливающие зажимы, зубчатые щипцы для захватывания миндалин, самоотсасывающий распатор, соединенный шлангом с аспиратором. Очень удобны специальные миндаликовые ножницы с удлиненными ручными концами и укороченными (искривленными) режущими, что позволяет производить ими и рассечение, и отслойку без затраты времени на смену необходимых в разные моменты скальпеля, распатора, куперовских ножниц.

Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.

Инородные тела пищевода.

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в возрасте свыше 40 лет, около одной четверти — на детей до 10 лет, последняя четверть распределяется приблизительно одинаково между людьми второго, третьего и четвертого десятилетия жизни.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела пищевода бывают не только одиночными, но и множественными. В нашей клинике у ребенка 3 лет было одновременно извлечено три серебряных монеты.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Сказанное относится к людям с неизмененным пищеводом.Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается; реже, при осложненных инородных телах, он заявляет о боли, но об этом речь пойдет дальше. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного протеза.

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях, как указывает К. Л. Хилов, голова у больного выдвинута вперед и вниз, он держит ее неподвижно, поворачивается, всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице больного выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения (давления на внутренние органы). Встречаются больные, особенно маленькие дети, которые после проглатывания предметов с гладкой поверхностью (монеты, пуговицы) ведут себя совершенно спокойно.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в небной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно. Решающего значения пробе с глотанием, даже если дают не воду, а кусочек хлеба, придавать нельзя, так как инородное тело редко полностью обтурирует пищевод, и, следовательно, вода и небольшие кусочки тщательно разжеванного хлеба могут проходить в оставшийся просвет и при наличии инородного тела.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариевую взвесь. На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Задержка или остановка контрастной массы могут иметь место не только при наличии инородного тела в пищеводе, но и в том случае, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. Остановка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения. Таким образом, рентгеновское исследование не всегда дает основания для окончательного заключения о наличии или отсутствии инородного тела, и возникает необходимость осмотра пищевода с помощью эзофагоскопа.

Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

Для дробления костей в пищеводе имеется специальный набор инструментов.

Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод и при выведении трубки. В том случае, когда инородное тело находится в кардиальном отделе пищевода и относительно легко может быть низведено в желудок, нет нужды настаивать на обязательном извлечении его наружу.

При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможность удаления его через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела.

Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями. Часто не удается подвести эзофагоскопическую трубку к инородному телу, и щипцы продвигаются через суженное место на ощупь. Иногда приходится прибегать к специальным приемам, например используя 100-граммовый шприц или электрический отсасыватель с тонкой резиновой трубкой, введенной через эзофагоскоп до инородного тела.

Инородное тело, оставаясь более или менее продолжительное время, давит на стенку пищевода и вызывает отек и разрыхление слизистой оболочкй, через микроскопические щели которой может пройти инфекция. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Если предмет острый, то, вклиниваясь в ткани, он вызывает нарушение целости слизистой оболочки и инфицирование ее, в результате чего развивается инфильтрат, а иногда и нагноение не только в подслизистой ткани, но и в мышечной стенке пищевода. При отграничении воспалительного очага может образоваться абсцесс в стенке пищевода, который затем вскрывается в просвет его. При неблагоприятных условиях воспаление распространяется и на серозную оболочку — появляется периэзофагит. Следующим этапом может явиться медиастинит.

При возникновении осложнении помимо застревания пищи появляются жалобы на более или менее интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, усиленную саливацию, дурной запах изо рта, повышение температуры, плохое самочувствие.