Тактика ведения пациентов е внебольничной пневмонией и показания к госпитализации.
Внебольничные пневмонии.
Актуальность.
Распространенность: заболеваемость в РФ колеблется от 3-5 до 10-14 на 1000 населения.
ВП является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. На ее долю приходится около 4% всех неспецифических инфекционных заболеваний
респираторного тракта.
Острая пневмония является очень актуальной проблемой, так как, несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность отпневмонии. Пневмония занимает 4 место среди причин смерти после сердечно - сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений.
Определение:
№1. Пневмония- это острый инфекционно- воспалительный процесс в легких с воспалением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией. (В.П. Сильвестров).
№2 Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легочной ткани с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией, вызываемое различными тройными к легочной ткани микроорганизмами.
Этиология:
Причинные факторы
Пневмонии во всех случаях вызываются инфекционными агентами:
1. При внебольничных пневмониях в 80-90 % случаев возбудителями являются: пневмококки - самые частые, стафилококки, клепсиеллы (палочка Фридлендера), моракселлы, кишечные палочки, палочка Афанасьева-Пфейфера (гемофильная палочка), легионеллы, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирусы
2. Для внутрибольничных пневмоний характерно разнообразие патологических агентов: энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
анаэробы.
3. Пневмонии у больных с иммунодефицитами часто вызывают: пневмококки, грамм (-) палочки, вирусы, грибы, микобактерии.
4. Основными возбудителями так называемых «атипичных» пневмоний являются: микоплазмы, хламидии, легионелла .
5. При аспирационных пневмониях — грамм (-) флора, анаэробы,стафилококк.
Внимание!
- заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а такжеимеющие сосудистое или аллергическое происхождение, из числа пневмоний исключаются.
Предрасполагающие факторы:
1. резкое переохлаждение,
2. хронические и острые заболевания верхних дыхательных путей,
3. авитаминозы,
4. застойные явления в легких при сердечной недостаточности,
5. у пожилых людей при длительных и тяжелых заболеваниях,
6. аспирация в дыхательные пути посторонних тел (рвотные массы, инородные тела, вода)
Патогенез
Основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, который попадает в легкие тремя путями: самый частый путь - бронхогенный (ингаляционно и аспирационно); гематогенный путь - в основном при вторичных пневмониях; лимфогенный путь — при ранениях в грудную клетку.
В норме нижние дыхательные пути стерильны. При попадании микроорганизмов из верхних дыхательныхпутей в нижние отделы, происходит их элименация путем мукоцилиарного клиренса, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов и кашлевого рефлекса. В условиях снижения противоинфекционной защиты (вирусная инфекция, переохлаждение и др.) вирулентность микроорганизмов возрастает, происходит микроаспирация и проникновение инфекции в нижние дыхательные пути с развитием воспалительного процесса в ткани легкого.
Ведущую роль в патогенезе пневмонии играют нарушения местной реактивности легких, сенсибилизация, микроциркуляторные нарушения в легких, активация перикисногоокисления липидов.
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
В зависимости от предполагаемого возбудителя, выделяют 2 группы пациентов:
I группа - возраст < 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;
II группа - возраст > 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.
Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в
Амбулаторных условиях
| Группа больных | Антибиотик 1 ряда | Антибиотик 2 ряда | |
| Препарат выбора | Альтернатива | ||
| I группа | Пероральный прием амоксициллин ИЛИ макролид | Пероральный прием фторхинолон III-IV поколение | Пероральный прием: 1. Макролид или доксициклин вследствие неэффективности аминопенициллина 2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколение в результате неэффективности макролида |
| II группа | Пероральный прием: амоксициллин/клавулоновая кислота ИЛИ цефуроксим аксетил | Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение ИЛИ цефтриаксон (в/м, в/в) | Пероральный прием: Добавить к β-лактаму макролид ИЛИ Монотерапия фторхинолоном III-IV поколения |
Пациенты 1-й группы:
Антибактериальные препараты выбора:
Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут — 1-е сут, далее 0,25 г I р/сут в течение 4 сут или
Амоксициллин внутрь по 0,5—I г 3 р/сутки 7—10 сут
Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут
Рокситромицин внутрь по 0,1 5 г 2 р/сут 7—10 сут
Спирамицин внутрь по 3 000 000 ME 2 р/сут 7—10 сут
Альтернативные антибактериальные средства:
Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут
Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут 7—10 сут
Пациенты 2-й группы:
Антибактериальные препараты выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 0,625 г 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут 7— 10 сут или
Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут
Альтернативные антибактериальные средства:
Левофлоксацинвнутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут
Цефтрпаксон в/м 1—2 г 1 р/сут 7—10 сут
Макролидамследует отдавать предпочтение при непереносимости β -лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.
Доксициклин применяется только при подозрении на пневмонию, вызванную М. pneumoniae и С. pneumoniae (в Российской Федерации уровень устойчивости S. pneumoniae к этому лекарственному средству > 25%).
Внимание!
1 Показанием к применению парентеральных лекарственных средств является невозможность пациентом приема ЛС внутрь.
Условиях.
-При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3—4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.
-В случаеналичия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменнойили хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и болеекоротких курсов антибактериальнойтерапии при атипичной внебольничной пневмонии.
-При стафилококковой или грамотрицательной пневмониях - от 14 до 21 дня;
-При легионелезной пневмонии - 21 день.
Патогенетическое лечение
1. Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится «влажным». Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочным раствором, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, АЦЦ, бромгексин и др.
2. Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры. Нередко у больных с острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксии, задерживает рассасывание воспалительного очага. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилятаторы: эуфиллин в/в капельно, иногда внутрь назначают препараты теофиллина пролонгированного действия. В случае приступа удушья могут использоваться р2 агонисты короткого действия в виде аэрозоля.
3. Иммуномодулирующая терапия. Большую роль в развитии острой пневмонии траст функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушения ее реактивности приводят к затяжному течению пневмонии. Поэтому возможно применение иммуномодулирующих препаратов таких как: Т-активин, который усиливаетфагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-лимфоцитов (киллеров). Назначают по 100 мкг 1 раз в день п/к, 3-4 дня; Тималин обладает схожими свойствами. Назначают по 10 - 20 мг в/м 5-7 дней; Тимотин назначают.п/к по 100 мкг 1 раз в день 4 дня. При необходимости курс можно повторить; натрия нуклеинат - получен при гидролизе дрожжей. Повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах. Применяют по 0,2 г 3-4и раза в день после еды; левомизол (декарис) - восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего «супрессоров». Назначают по 150 мг 1 раз в день 3 дня, затем4 дня перерыв. Курс повторяют 3 раза; задитен (кетотифен) - назначают больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом по 0,001 г 2 раза в день.
При назначении иммуномодуляторов необходимо следить за анализом крови, возможно развитие агранудлоцитоза.
4. Адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте ОП, на все время болезни, до выздоравления. Применяются элеутерококк по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, настойка женьшеня по 20-30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день, сапарал по 0,05 - 0,1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день.
Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.
5. Антиоксидантная терапия назначается для устранения свободных радикалов повреждающих мембраны бронхопульмональной системы. С этой целью применяют: витамин Е внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель, эссенциале в капсулах по 2 капсулы 3 раза в день в течение всего периода болезни.
6. Борьба с интоксикацией. С этой целью используется в/в капельное введение гемодеза по 400 мл 1 раз в день, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, липоевая кислота), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации.
Также с целью интоксикации рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, боржоми. Отвары шиповника, фруктовые соки).
Симптоматическое лечение:
1. Противокашлевые препараты назначаются больным с ОП в первые дни болезни, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Назначают препараты:
- Наркотические противокашлевые середства - кодтерпин(комбинированные таблетки, содержащие 0,015 г кодеина, 0,25 г натрия гидрокарбоната и 0,25 гтерпингидрата); таблетки от кашлясодержат (0,02 г кодеина, 0,2 г натрия гидрокарбоната, 0,2 г корня солодки, 0,01 г травы
термопсиса).
-Ненаркотические противокаишевые средства: глауцин гидрохлоридв таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день; либексин(по противокашлевому эффекту равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга) в таблетках по 0,1 г 3-4 раза в день; тусупрексподавляет кашлевой центр, назначают в таблетках по 0,01 - 0,02 г 3 раза в день; синекод и др.
2. Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39 - 40° С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0,5 г 2-3 раза в день. При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол ретард по 0,075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0,025 г. 2-3 раза в день и другие НПВС. При болях в грудной клетке можно ввести анальгин парентерально.
3. Сердечно - сосудистые средства. Сульфокамфокаин - в виде 1% раствора по 2 мл в/в, в/м, п/к 2-3 раза в день; кордиамин - 25% раствор по 2-4 мл п/к,ь7м, в/в 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии (стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры).
3.4. Немедикаментозное лечение:
Режим.
Диета.
Физиолечение.
Физиотерапевтические процедуры не назначаются в период интоксикации, при тяжелом течении пневмонии, когда температура тела выше 38°С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья, можно назначать:
- горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, ингаляции паровые и лекарственные,
- с 3-5 дня нормализации температуры тела назначаются: индуктотермия, УВЧ, СВЧ-поле на область пневмонического очага, электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия и др., ускоряющие рассасывание пневмонического очага,
- в фазе разрешения пневмонии рекомендуются парофиновые, озокеритовые, грязевые аппликации
- иглорефлексотерапия при отсутствии противопоказаний может назначаться в фазе выздоравления.
ЛФК:
ЛФК назначают на 2-3 день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного.
- В остром периоде ОП проводится лечение положением. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день. Такое положение улучшит аэрацию больного легкого. В остром периоде заболевания рекомендуется также менять положение тела в течение дня для профилактики образования спаек.
- Во время постельного режима показаны простые гимнастические упражнения для рук и ног без углубления дыхания с последующим, по мере улучшения состояния больного, дозированным повышением физической нагрузки и постепенным расширением гимнастического комплекса за счет упражнений, укрепляющих дыхательные мышцы и брюшной пресс, увеличивающих подвижность грудной клетки и грудного отдела позвоночника.
- Показаны также дхательная гимнастика и тренировка диафрагмального дыхания.
- Существуют новые подходы в отношении активизации пациентов с внебольничной пневмонией. По современным данным раннее активное ведение подразумевает сидение или вставание в течение как минимум 20 мин на протяжении первых суток госпитализации с последующим расширением режима, что сопровождается снижением общей продолжительности госпитализации данной категории пациентов.
Массаж:
Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Назначается массаж используют на всех этапах
заболевания при нормальной температуре тела, при отсутствии интоксикации и стабильной гемодинамике.
Фитотерапия:
3.5. Санаторно - курортное лечениепоказано всем пациентам, перенесшим ОП,без наличия общих противопоказаний для него.
Показания к санаторно-курортному лечению:
- Больные, перенесшие ОП направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гурзуф, Симеиз, курорты Белоруссии),
- Лица, перенесшие ОП, страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай),
Противопоказания: общие противопоказания для санаторно - курортного
лечения:
1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами.
2. Острые и инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.
4. Психические заболевания и все формы наркомании, а также хронический алкоголизм. Эпилепсия.
5. Вес болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
6. Кахексия любого происхождения.
7. Злокачественные новообразования.
8. Все заболевания и состояния, требующие хирургического вмешательства.
9. Все больные не способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном специальном уходе.
10. Прочие клинические ситуации.
Рекомендации больным
Больные, перенесшие обычную пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование проводится через 1 месяц, второе - через 3, а третье - через 6 месяцев. Обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). В случае необходимости при третьем посещении делается рентгенологическое обследование грудной клетки. При отсутствии патологии переболевший пневмонией снимается с учета и считается практически здоровым. Лица, перенесшие затяжную пневмонию, наблюдаются в течение 1 года: через 1, 3, 6 и 12 месяцев с полным клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием. По показаниям проводится консультация онколога и фтизиатра.
Критерии эффективности лечения внебольничной пневмонии:
Критериями выздоровления от пневмонии являются:
- нормализация температуры тела и общего состояния,
- полное исчезновение физикальных симптомов,
- ликвидация или положительная динамика результатов лабораторного (анализы: общ. анализ крови и мочи) и инструментального (рентген легких) исследований.
Внебольничные пневмонии.
Актуальность.
Распространенность: заболеваемость в РФ колеблется от 3-5 до 10-14 на 1000 населения.
ВП является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. На ее долю приходится около 4% всех неспецифических инфекционных заболеваний
респираторного тракта.
Острая пневмония является очень актуальной проблемой, так как, несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность отпневмонии. Пневмония занимает 4 место среди причин смерти после сердечно - сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений.
Определение:
№1. Пневмония- это острый инфекционно- воспалительный процесс в легких с воспалением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией. (В.П. Сильвестров).
№2 Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легочной ткани с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией, вызываемое различными тройными к легочной ткани микроорганизмами.
Этиология:
Причинные факторы
Пневмонии во всех случаях вызываются инфекционными агентами:
1. При внебольничных пневмониях в 80-90 % случаев возбудителями являются: пневмококки - самые частые, стафилококки, клепсиеллы (палочка Фридлендера), моракселлы, кишечные палочки, палочка Афанасьева-Пфейфера (гемофильная палочка), легионеллы, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирусы
2. Для внутрибольничных пневмоний характерно разнообразие патологических агентов: энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк,
анаэробы.
3. Пневмонии у больных с иммунодефицитами часто вызывают: пневмококки, грамм (-) палочки, вирусы, грибы, микобактерии.
4. Основными возбудителями так называемых «атипичных» пневмоний являются: микоплазмы, хламидии, легионелла .
5. При аспирационных пневмониях — грамм (-) флора, анаэробы,стафилококк.
Внимание!
- заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а такжеимеющие сосудистое или аллергическое происхождение, из числа пневмоний исключаются.
Предрасполагающие факторы:
1. резкое переохлаждение,
2. хронические и острые заболевания верхних дыхательных путей,
3. авитаминозы,
4. застойные явления в легких при сердечной недостаточности,
5. у пожилых людей при длительных и тяжелых заболеваниях,
6. аспирация в дыхательные пути посторонних тел (рвотные массы, инородные тела, вода)
Патогенез
Основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, который попадает в легкие тремя путями: самый частый путь - бронхогенный (ингаляционно и аспирационно); гематогенный путь - в основном при вторичных пневмониях; лимфогенный путь — при ранениях в грудную клетку.
В норме нижние дыхательные пути стерильны. При попадании микроорганизмов из верхних дыхательныхпутей в нижние отделы, происходит их элименация путем мукоцилиарного клиренса, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов и кашлевого рефлекса. В условиях снижения противоинфекционной защиты (вирусная инфекция, переохлаждение и др.) вирулентность микроорганизмов возрастает, происходит микроаспирация и проникновение инфекции в нижние дыхательные пути с развитием воспалительного процесса в ткани легкого.
Ведущую роль в патогенезе пневмонии играют нарушения местной реактивности легких, сенсибилизация, микроциркуляторные нарушения в легких, активация перикисногоокисления липидов.
Тактика ведения пациентов е внебольничной пневмонией и показания к госпитализации.
1. Выбор места лечения.
Нетяжелые формы внебольничных пневмоний следует лечить амбулаторно, в условиях стационара на дому.
Лечение больных с внебольничной пневмонией может проводиться в амбулаторных условиях («амбулаторные» больные), либо в условиях стационара («стационарные» больные»), выбор места лечения зависит от тяжести состояния и прогноза больного пневмонией. Как показывает практика, клиницисты имеют тенденцию преувеличивать тяжесть состояния пациента и из всех госпитализированных больных, около половины (30-50 %) могли бы лечиться в амбулаторных условиях. При принятии решения о госпитализации необходимо учитывать стабильность клинического состояния больного, его психосоциальный статус, вероятность развития летального исхода и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия других сопутствующий заболеваний.
2. Показанием к госпитализации:
В соответствии с Российскими стандартамиразработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией.
2.1. возраст старше 70 лет;
2.2. пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения;
2.3. осложненные формы ВП (сепсис, септические артриты и менингиты, отек легких, экссудативный плеврит, и др);
2.4. сопутствующие хронические заболевания: ХОБЛ, недостаточность кровообращения, хронические гепатиты, сахарный диабет, хронические нефриты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, токсикомания;
2.5. неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней;
2.6. Физикальные данные: спутанность сознания, число дыханий более 30 в 1 минуту, нестабильная гемодинамика, АД ниже 90/60 мм рт ст, температура тела выше 38,5°С.;
2.7. подозрение на аспирационную пневмонию;
2.8. многодолевое поражение;
2.9. абсцедирование;
2.10. социальные показания.
3.Тактика фельдшера на ФАП.
3.1. При долевой пневмонии обязательна госпитализация. По показаниям оказать неотложную помощь. Вызвать «Скорую помощь» для госпитализации пациента в
стационар.
3.2. При очаговой пневмонии дается направление на консультацию к участковому терапевту для обследования, уточнения диагноза и лечения.
3.3. После выздоровления все пациенты подлежат диспансерному наблюдению. Диспансеризация проводится фельдшером совместно с участковым врачом согласно приказу МЗ СССР №770 от 30 мая 1986 года «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».