Клиническая оториноларингология
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Под общей редакцией
Доктора медицинских наук В.Е.ХИТРИХЕЕВА
г.Улан-Удэ
Издательство Бурятского госуниверситета
2008 г.
Рецензент: доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Г.Ф.Жигаев
Клиническая оториноларингология. Учебно-методическое пособие/ С.А. Бороноев -Улан-Удэ: Издательство Бурятского государственного университета, 2008.- 157
В пособии представлены вопросы диагностики, врачебной тактики, лечения заболеваний уха, горла, носа и их осложнений, представляющих опасность для жизни и трудоспособности больных. Для врачей-отоларингологов, интернов, клинических ординаторов, студентов медицинских ВУЗов.
© С.А. Бороноев
©Бурятский государственный университет им.Д.Банзарова,
медицинский факультет
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее учебно-методическое пособие предназначены для врачей-отоларингологов, интернов, клинических ординаторов, студентов медицинских ВУЗов для практического освоения ими диагностики, врачебной тактики, лечения травм, заболеваний уха, горла, носа и их осложнений, представляющих опасность для жизни и трудоспособности больных. В пособии изложены анатомия, физиология ЛОР органов.
Данное пособие написано в соответствии с интегрированной программой по оториноларингологии (Москва, 1997 г.), регламентирующей круг вопросов по специальности, подлежащих изучению студентами. Кроме того, изучение некоторых вопросов теоретической и практической оториноларингологии предусмотрено программами преподавания других медицинских дисциплин (нормальная анатомия, нормальная и патологическая физиология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, стоматология и др.). Все это позволяет обеспечить достижение важнейшей цели преподавания – овладение студентами тем объемом теоретических и практических знаний , который необходим в повседневной работе врачу любой специальности. Пособие охватывает широкий круг вопросов: анатомия, физиология, методы исследования ЛОР органов (Тема 1-4), достаточно подробно освещены клиника диагностика и современное лечение патологии ЛОР органов (Тема 5-10). В Теме 11 рассмотрены неотложные состояния в отоларингологии. Пособие завершается контролем обучения, предлагаются ситуационные и диагностические задачи по оториноларингологии. Учебно-методическое пособие может быть полезно не только студентам и интернам, но и врачам клиницистам отоларингологам.
Тема I.
ИСТОРИЯ РОССИЙСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ.
ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ЛОР-КЛИНИКЕ.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Цель занятия. Овладеть практическими навыками: провести переднюю риноскопию, заднюю риноскопию, отоскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию; приготовить ушной, носовой ватник; провести и оценить пробу анемизации; исследовать дыхательную функцию носа (проба с ватой, дыхательные пятна).
Задачи занятия:
1. Научиться организовывать рабочее место оториноларинголога.
2. Ознакомиться с основными инструментами для осмотра ЛОР-органов.
3. Ознакомиться с инструментальными и неинструментальными методами исследования ЛОР-органов, научиться схематично изображать увиденную
эндоскопическую картину.
4. Ознакомиться с организацией работы ЛОР-отделения больницы.
Оснащение. Осветительные приборы: источник света, лобный рефлектор, отоскоп, ларингоскоп, волоконная оптика.
Набор инструментов. Носовые зеркала, шпатели, ушные воронки, гортанные и носоглоточные зеркала, зонды навивные, пинцеты ушные, пинцеты носовые.
Рабочее место. Инструментальный столик, настольная лампа, спиртовка, два стула.
Место проведения занятия. Учебная комната, отделение оториноларингологии.
Рекомендуемая литература:
1. Пальчун В.Т., .Лучихин Л.А., .Магомедов М.М. Оториноларингология. — МИА, 2007.
2. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина,
1990.
3. Овчинников Ю. М. Оториноларингология. — М.: Медицина, 1995.
4. Шантуров А. Г., Шеврыгин Б. В., Мчелидзе Т. П. Биографический словарь деятелей отечественной оториноларингологии. — Иркутск, 1998.
5. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. — М.:
Медицина, 1985.
I. ИСТОРИЯ И ПУТИ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Оториноларингология — наука относительно молодая. Начало оториноларингологии положено в середине прошлого столетия хирургами и терапевтами общего профиля. В первой половине XIX в. многие русские профессора, хирурги и терапевты уделяли значительное внимание диагностике и лечению заболеваний уха, носа, горла. Профессор медико-хирургической академии П. П. Заболоцкий-Десятковский одним из первых применил пункцию и промывание верхне-челюстной пазухи через зубную альвеолу и собачью ямку. Им опубликованы книги «О болезнях верхнечелюстной пазухи» и «О болезнях носа и носовых полостей». Гениальный русский хирург
Н. И. Пирогов, нередко затрагивавший в своих трудах вопросы ЛОР-травматологии, справедливо признан основоположником хирургической оториноларингологии. Н. И. Пироговым заложены анатомические основы для развития оториноларингологии в России. В своей книге «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» Н. И. Пирогов с большой точностью описал анатомию полости носа, его придаточных пазух. Он первый описал анатомию носослезного канала, кровоснабжение и иннервацию придаточных пазух носа. Среди его трудов — статьи о ринопластике, остановке носового кровотечения, оперативном лечении рака гайморовой пазухи.
Среди других видных деятелей медицины того времени в фундамент
оториноларингологии внесли свой вклад Ю. К. Шимановский, Н. М. Волкович, И. Ф. Буш, К. Ф. Уден, X. X. Саломон.
Отправной точкой в развитии оториноларингологии в России можно считать открытие двух лор-клиник: первая клиника была открыта в 1893 г. в г. Санкт-Петербурге и являлась частью Военно-медицинской академии, вторая клиника — частная, была открыта в 1896 г. в г. Москве на средства Ю. И. Базановой, действовала при Московском Императорском Университете.
Основателем и руководителем первой лор-клиники в России, а также
первым русским профессором оториноларингологии является Н. П. Симановский. В своей клинике он впервые объединил отиатрию и риноларингологию,
которые до этого считались разными специальностями. Подобные клиники в
Европе появились только после Первой мировой войны. Н. П. Симановскому
принадлежат первые статьи о физиологии верхних дыхательных путей и их
взаимосвязи с работой сердца, легких. Эти труды нашли свое отражение в
опытах известного физиолога И. П. Павлова по изучению безусловных рефлексов с использованием обонятельных и слуховых раздражителей.
Профессор Медико-хирургической академии С. П. Боткин — основоположник отечественной научной клинической медицины — стремился установить тесную связь клинической медицины с экспериментальной физиологией. С этой целью С. П. Боткин впервые в России создал в 1860-1861 гг.
при академической терапевтической клинике Медико-хирургической академии экспериментальную лабораторию, а в 1878 г. пригласил заведовать этой
лабораторией И. П. Павлова, тогда еще студента V курса Медико-хирургической академии. С. П. Боткину принадлежит большая заслуга в развитии
оториноларингологии, так как он всячески поддерживал развитие молодой
науки. Учеником Н. П. Симановского является самый известный русский
ринохирург В. И. Воячек. Он руководил клиникой Военно-медицинской
академии с 1918 по 1956 г. Его труды по коррекции деформаций носовой перегородки сделали его основоположником септопластики. С 1957 по 1975 г.
ЛОР-кафедрой Военно-медицинской академии заведовал крупный специалист
в отиатрии и косметической медицине К. Л. Хилов, который занимался изучением защитных физиологических механизмов слизистой дыхательных путей,
под его руководством был разработан оригинальный способ хирургического
лечения озены, эндоназальные вмешательства при опухолях гипофиза.
Первым руководителем лор-клиники в г. Москве был С. Ф. фон Штейн,
который наиболее известен своими трудами в области отиатрии и аудиологии. С. Ф. фон Штейном были разработаны иглы для пункции верхнечелюстной пазухи через средний и нижний носовые ходы, зеркала для хирургических вмешательств и каустики в задних отделах полости носа. Преемником фон Штейна на посту руководителя первой московской лор-клиники стал известный русский хирург А. Ф. Иванов. Он известен как автор оригинальной операции на луковице яремной вены и модификаций операций на околоносовых пазухах.
Развитие оториноларингологии в СССР однозначно оценить сложно. С одной стороны, принципы советского здравоохранения — бесплатность и общедоступность — создали базу для успешного развития оториноларингологии.
Профилактическая направленность советского здравоохранения положила начало диспансеризации населения и борьбе с профессиональными заболевания-
ми, что нашло отражение в создании профилактического направления оториноларингологии. Сочетание возможности проводить научные исследования с
практикой, бесплатное высшее медицинское образование создали условия для
подготовки большого количества квалифицированных оториноларингологов,
широкому распространению лор-клиники по всей территории России. С другой
стороны, в этот период вся российская наука развивалась изолированно от мировой науки, исследования и достижения советских ученых оставались неизвестными и не получали достойной оценки и признания в мире.
В 1922 г. оториноларингология была включена в программу как обязательный предмет во всех высших медицинских учебных заведениях. Если в царской
России существовало всего лишь 5 лор-клиник, то уже в первые послереволюционные годы количество этих клиник достигло 60-и, а в настоящее время в стране свыше 100 клиник оториноларингологии. В России созданы и успешно развиваются новые отрасли оториноларингологии: военная оториноларингология, отоневрология, фониатрия, сурдология, ЛОР-онкология, детская оториноларингология, фтизиоларингология, функциональная ринохирургия.
Плеяду видных оториноларингологов воспитал ученик и последователь
Н. П. Симановского профессор М. Ф. Цытович, руководивший в Саратове
кафедрой оториноларингологии и первым в стране научно-исследовательским институтом оториноларингологии. Школа Н. П. Симановского заложила основы профилактического направления этой науки.
В развитие советской оториноларингологии значительный вклад внес академик АМН СССР И. Б. Солдатов (г. Куйбышев). Им, совместно с Р. А. Засосовым и И. И. Исаковым, описан тонзилло-кардиальный рефлекс, по результатам исследований иннервации лимфаденоидного глоточного кольца обоснованы новые представления о физиологии и патологии миндалин, с их учетом разработана клинико-патогенетическая характеристика вариантов течения хронического тонзиллита и современная классификация тонзиллитов. Помимо тонзиллярной патологии в круг научных интересов И. Б. Солдатова входили: диагностика и лечение негнойных заболеваний среднего уха, патология внутреннего уха, профессиональная патология, ЛОР-онкология, детская оториноларингология, организация ЛОР-службы в мирное и военное время. И. Б. Солдатовым предложена и внедрена в практику методика меатотимпанального введения лекарственных средств при заболеваниях уха, разработаны операции эндо-перилимфатического дренирования и шунтирования лабиринта, усовершенствованы операции на стремени, нервах барабанной полости. И. Б. Солдатов — автор наиболее популярного учебника для студентов медицинских вузов «Лекции по оториноларингологии», под его редакцией выпущено пособие
для врачей «Руководство по оториноларингологии».
Неоценимая заслуга в развитии детской оториноларингологии принадлежит Б. В. Шеврыгину (г. Москва). Им впервые в мире были представлены результаты микроскопической диагностики и микроринохирургии у детей. Он является автором первого руководства по детской оториноларингологии, соавтором ряда справочников по оториноларингологии, а также книг «Атлас оперативной оториноларингологии», «Криохирургия в оториноларингологии».
С именем В. Р. Гофмана (г. Санкт-Петербург) связана разработка нового
направления в хирургии области «голова — шея» — эндоназальная хирургия
гипофиза. Результаты многолетнего труда по хирургии височной кости
обобщены в монографии «Хирургия лицевого нерва». Под его редакцией издан учебник оториноларингологии для медицинских вузов.
Получил мировое признание разработанный Г. И. Марковым и В. С. Козловым (г. Ярославль) метод лечения воспаления придаточных пазух носа с помощью синус-катетера ЯМИК.
Для развития прогрессивных технологий диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов, для интеграции достижений российских ученых в мировую науку в нашей стране созданы научно-практические общества «Всероссийское общество оториноларингологов», «Общество ринологов». Популяризации оториноларингологии в нашей стране способствуют профессиональные журналы: «Вестник оториноларингологии», «Журнал ушных, носовых и горловых болезней», «Вестник оториноларингологии и логопатологии», «Ринология».
Развитие оториноларингологии в Бурятии
Достаточно отметить, что с 1915 по 1950 гг. в г. Улан - Удэ работало всего 4 врача - отоларинголога. В г. Верхнеудинске в 1915 г. занимался частной амбулаторной практикой по болезням уха, горла и носа единственный врач - А.М. Екатеринин.
В 1929 г. был открыт стационар на 3 койки для оказания ургентной помощи больным, которым руководил В.М. Соколов. В сельской местности специализированная помощь не оказывалась . К 1934 г. в г. Улан-Удэ уже работали трое ЛОР врачей: после окончания медицинского факультета Пермского государственного университета приехал врач Петров А.Г. С его приходом число ЛОР коек увеличилось до 5. Проводились операции: мастоидотомия, радикальная операция на ухе при отогенных внутричерепных осложнениях, трахеотомия эзофагоскопия с удалением инородных тел пищевода и другие. Плановая оперативная помощь не оказывалась ввиду отсутствия достаточного количества коек и врачей - отоларингологов. В 1938 г. был открыт детский отоларингологический прием. Его вела З.М. Пестерева в детской поликлинике. С 1940 по 1985 г. в поликлинике N 1 г. Улан-Удэ работала отоларинголог М.А. Сидорова. Таким образом, до 1959 г. в г. Улан-Удэ работало всего 4 врача отоларинголога, в то же время сельские районы не были обеспечены специалистами. Развитие отоларингологической службы в республике неразрывным образом связано с историей ЛОР отделения республиканской больницы им. Н.А. Семашко. Открытый в 1959 г. на 15 коек, расширенный затем до 40 коек, ЛОР стационар стал базой для подготовки кадров, совершенствования специализированной отоларингологической помощи. Первым заведующим ЛОР отделением и главным внештатным отоларингологом был назначен А.М.Баженов. Под его руководством работали и вели прием в республиканской поликлинике врачи З.Н.Борхонова, Н.Д.Барыкин, Д.Э.Эрдынеев. Позже были приняты ординаторами в ЛОР отделение врачи М.П.Рябов (1961), А.Б.Бороноев (1965), О.А.Вандышева (1965), Л.К.Хабудаева (1974). Проводилась первичная специализация врачей на базе ЛОР отделения, лучшие из них направлялись на усовершенствование и в ординатуру. Так, были направлены в клиническую ординатуру М.П.Рябов (1964) в I Ленинградский мединститут им. акад. Павлова; врач А.Б.Бороноев (1971) в Ленинградский НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. Позже ими были успешно защищены кандидатские диссертации по материалам ЛОР отделения. После ухода на заслуженный отдых А.М.Баженова с 1974 г. ЛОР отделение республиканской больницы возглавил к.м.н. М.П.Рябов. Совмещая работу главного внештатного отоларинголога М.П.Рябов внес большой вклад в становление и дальнейшее развитие ЛОР хирургии. Им успешно выполнялись сложные микрохирургические операции на ухе, гортани.
В составе отделения стала работать молодые специалисты: А.Ц.Дондитов (1985), С.А.Бороноев (1988), А.М.Вандышев (1992). В 1982 г. было открыто детское ЛОР отделение республиканской больницы им Н.А.Семашко на 30 коек, впоследствии расширенное до 40. Стал вестись детский специализированный ЛОР прием. Заведующим новым отделением, а также главным детским отоларингологом назначен к.м.н. А.Б.Бороноев. В детском ЛОР отделении со дня основания работал врач I категории Ф.Б.Цыренов. Позднее приняты врачи после окончания клинической ординатуры А.Б.Цыбенов и В.И.Харжеев. В 1987 г. в связи с переходом М.П.Рябова на административную работу - главным врачом республиканской больницы, А.Б.Бороноев назначается главным внештатным отоларингологом республики, а заведующей ЛОР взрослым отделением врач высшей категории О.А.Вандышева. В 1996 г. заведование отделением было поручено к.м.н. С.А.Бороноеву.
Период с 1960 г., когда в Бурятии работало всего 12 врачей-отоларингологов, ознаменовался ростом не только количества специалистов (70 человек), но и ростом их профессиональной квалификации. В настоящее время 47 отоларингологов работают в городских лечебных учреждениях, 23 в сельских. 27 специалистов окончили клиническую ординатуру и усовершенствование на базе центральных клиник Москвы, Ленинграда, Омска, Пензы, Иркутска, Харькова, Новокузнецка, Казани, учатся в аспирантуре 3 человек. В 1995 г. успешно защищена кандидатская диссертация С.А.Бороноевым. В 1996 г. врач С.А.Бороноев прошел обучение на Корнельском семинаре для ЛОР-врачей в г. Зальцбург (Австрия), организация здравоохранения (США 2005). Кадровый состав отоларингологов республики имеет в своем наличии 4 кандидатов медицинских наук, 14 врачей высшей категории, 14 врачей первой категории, 2 - второй категории, 2 заслуженных врача Российской Федерации, 8 заслуженных врачей Бурятии, 3 отличника здравоохранения СССР. Повседневная кропотливая работа бурятского отделения Всероссийского научного общества отоларингологов направлена на постоянный научный поиск, повышение профессионализма специалистов (председатели- А.М.Баженов, М.П.Рябов, А.Б.Бороноев, С.А.Бороноев). По инициативе А.Б.Бороноева с помощью министерства здравоохранения РБ дважды: в 1991 и 1995 гг. проводились выездные циклы в г. Улан-Удэ профессорами из 3 ведущих ЛОР клиник С.-Петербурга по актуальным вопросам ЛОР патологии (Военно-медицинская академия, НИИ уха, горла, носа и речи, санитарно-гигиенический институт). В декадниках принимал участие главный отоларинголог России, директор С.-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, член-корреспондент РАМН, д.м.н. А.А.Ланцов. На съезде отоларингологов России в г. С.-Петербурге в докладе главного отоларинголога России была отмечена ЛОР служба республики Бурятия в числе лучших в РФ, а главный внештатный отоларинголог к.м.н. А.Б.Бороноев был избран в состав правления Всероссийского общества отоларингологов и в состав редакционного совета Всероссийского журнала “Новости отоларингологии”. Отоларингологами Бурятии опубликовано свыше 60 научных работ, которые изданы в различных журналах, сборниках трудов съездов отолорингологов СССР, России, международных симпозиумах. Бороноевым А.Б., к.м.н., получено два авторских свидетельства на научные изобретения.
.
II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ. ЗНАКОМСТВО С РАБОТОЙ ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ
Обследование больного в клинике ЛОР-болезней следует общепринятым в медицине принципам: 1) целостное восприятие больного; 2) использование субъективных и объективных методов обследования.
Жалобы больного на момент осмотра: со стороны ЛОР-органов, со
стороны других органов и систем организма.
Анамнез заболевания:
— Дата появления жалоб.
— Динамика жалоб с момента их появления.
— Применяемые за время болезни методы и средства лечения.
— Эффективность примененного лечения.
При хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов обратить
внимание на дату последнего обострения, общую длительность заболевания, на частоту обострений заболевания за последний год, проведенное
оперативное лечение, уточнить особенности диспансерного наблюдения
больного.
Анамнез жизни:
— Хронические заболевания, особо уделить внимание заболеваниям,
свидетельствующим об иммунодефиците (частые простудные заболевания,
гнойные заболевания дыхательных путей, осложненное течение воспалительных заболеваний, гнойничковые заболевания кожи).
— Наследственность (пороки развития и другая патология ЛОР-органов у родственников).
— Врожденные заболевания и патология беременности, приводящие к
заболеваниям ЛОР-органов (сифилис, туберкулез, внутриматочная инфекция, применение в период беременности препаратов, обладающих тератогенным действием).
— Перенесенные инфекционные заболевания, протекавшие с осложнениями со стороны ЛОР-органов.
— Профессия.
— Вредные привычки.
— Пищевая и лекарственная аллергия.
Общее состояние больного. Оценить степень тяжести состояния больного, выяснить, чем обусловлена тяжесть состояния:
Сознание (ясное, степень утраты сознания). Положение больного (вынужденное, активное). Температура тела. Частота сердечных сокращений в минуту, артериальное давление. Дыхание (свободное, инспираторная одышка, экспираторная одышка), частота дыхательных движений в минуту, аускультация. Кожный покров и слизистые (цвет, влажность, наличие высыпаний). Язык (чистый, географический, налет). Живот (мягкий, наличие патологических симптомов), границы печени, селезенки. Физиологические отправления за последние две недели.
Локальный статус:
Осмотр области «голова — шея»: В челюстно-лицевой, эстетической
хирургии правильность строения лица принято определять в соответствии со
стандартами Леонардо да Винчи. В соответствии с ними правильно сформированное лицо человека делится на 3 равные в вертикальном направлении части: 1) верхняя треть — от линии волос до переносицы, 2) средняя— от переносицы до вершины носогубного угла, 3) нижняя — от вершины носогубного угла до линии подбородка. Отклонения от указанных стандартов далеко не всегда относятся к болезни или уродствам, но подразумевают отклонения от «классической картины» во внутреннем строении полостей ЛОР-органов. Необходимо учитывать и расовые особенности строения лица. Например, с учетом национальности и этнических особенностей выделяют четыре типа наружного носа: 1) восточный тип, характерный для народов Азии; 2) кавказский тип — лепторинический; 3) негроидный тип — платиринический; 4) европейский тип, в котором различают три основные формы: прямая, выпукло-сводчатая (высокая и узкая спинка носа), вогнуто-углубленная (широкая и низкая спинка носа). О возможных анатомических отклонениях внутреннего строения ЛОР-органов говорят стигмы дизэмбриогенеза — признаки внутриутробного нарушения развития соединительной ткани. К таким при-
знакам относятся низкая граница роста волос, приросшая мочка уха, гипертеллоризм глаз, готическое небо, гипертеллоризм молочных желез и т. д. Эти признаки достаточно широко встречаются и не настолько грубы, чтобы считаться пороками развития, но если при осмотре их насчитывается больше пяти, то имеется очень большая вероятность значительных индивидуальных особенностей во внутреннем строении организма. Со стороны ЛОР-органов наиболее часто встречаются отклонения: гипогенезия пазух носа, короткая уздечка языка, верхней и нижней губы, неравномерный объем полости носа справа и слева, узость носовых ходов, дигисценция костных стенок полостей уха.
При осмотре необходимо обратить внимание на симметричность лица и шеи в сагиттальной плоскости, поскольку увеличение лимфатических узлов, воспалительный отек нередко меняют наружный контур. Состояние век, подвижность глазных яблок позволит исключить воспалительную внутриглазничную патологию, которая, как правило, носит риногенный характер. При оценке кожного покрова описывают цвет кожи, наличие высыпаний, зон гиперемии, подкожные гематомы, наличие повреждений кожного покрова, характер раны.
Припальпации области «голова — шея» определяют наличие зон бо-
лезненности: участков кожной гипертермии, гипотермии; пальпируют точки. При воспалении придаточных пазух носа нередко определяется их болезненность.
Проводится пальпация наружного носа — определение болезненности,
патологической подвижности, крепитации.
Обязательно проводится пальпация лимфатических узлов: околоушных, затылочных, подчелюстных, передне- и заднешейных, над- и подключичных, оценивается размер лимфатических узлов, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями. Возникающие воспалительные изменения в лимфатических узлах, как правило, носят вторичный характер. Учитывая, что отток лимфы от органа осуществляется в определенных направлениях, к определенным лимфатическим узлам, выделяют регионарные лимфоузлы (1-го, 2-го порядка) для каждого органа.
Организация рабочего места: Инструментальный столик находится справа от больного. Источник освещения также находится справа от больного, на уровне глаз пациента. На верхней полочке столика располагают чистый инструментарий, на нижней полочке — использованный. Во время осмотра врач должен надеть резиновые перчатки,
маску, защитные очки.
Исследование ЛОР-органов:
Нос. После осмотра и пальпации наружного носа, области придаточных пазух носа приступают к осмотру преддверия полости носа. Для осмотра кожи преддверия носа большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа больного. В норме преддверие носа свободно от корочек, кожа розовая, волосяные луковицы спокойны. Методика осмотра полости носа спереди называется передней риноскопией. Для ее проведения необходимо носовое зеркало.
Передняя риноскопия — носовое зеркало в левой руке, правая рука находится на теменной области больного. Короткие бранши зеркала вводят в
преддверие полости носа на 0,5 см и разводят в косо-вертикальном направлении: наружная бранша зеркала — в верхнем углу преддверия носа, внутренняя бранша — у основания носовой перегородки. Осмотр полости носа проводят в двух позициях: для осмотра нижних и частично передних отделов полости носа — при прямом положении головы, для осмотра средних и верхних отделов — голова запрокинута назад. Образования полости носа, видимые при передней риноскопии, указаны на рис. 1. В норме слизистая носа розовая, цвет одинаков с цветом красной каймы губ. Просвет общего носового хода на уровне передних концов нижних носовых
 |
раковин составляет примерно 0,5 см. Носовые ходы свободны. Перегородка носа рас положена
Рис. 1. Передняя риноскопия:
1-средняя носовая раковина, 2-среднийносовои ход, 3 — нижняя носовая раковина, 4—нижний носовой ход, 5—носовая перегородка, 6 — общий носовой ход
по средней линии или описываются искривления, выросты носовой перегородки. Необходимо учесть, что искривление носовой перегородки, не сопровождающееся нарушением носового дыхания, не является
патологией.
Одним из ведущих симптомов патологии полости носа является затруднение носового дыхания. Оценить степень нарушения носового дыхания (справа, слева) можно по отклонению на вдохе-выдохе поднесенного поочередно к правой и левой ноздре кусочка ваты. Влажность и температура выдыхаемого воздуха превышают соответствующие показатели окружающей среды, на этом основано исследование носового дыхания по запотеванию металлической пластинки Глатцеля — «метод дыхательных пятен». При необходимости более точной оценки носового дыхания проводят ринометрию, при которой графически отображается скорость воздушной струи в полости носа и носовое сопротивление на вдохе и выдохе для каждой половины носа.
Причинами нарушения носового дыхания могут быть гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, аденоиды, полипы полости носа, инородные тела. Если имеется гипертрофия нижних носовых раковин, то при передней риноскопии обзор полости носа затруднен из-за увеличенного переднего конца нижней носовой раковины. Чтобы отдифференцировать истинную гипертрофию носовых раковин от ложной гипертрофии отека, проводят пробу с а-адреномиметиками (проба анемизации слизистой): на слизистую носовых раковин наносят сосудосуживающий препарат (адреналин, нафтизин, санорин, ксимелин и др.). При истинной гипертрофии объем носовых раковин практически не меняется, носовое дыхание улучшается
незначительно или не изменяется. При ложной гипертрофии носовое дыхание значительно улучшается, объем носовых раковин уменьшается.
С патологией носового дыхания тесно связано изменение голоса — ринолалия. Выделяют закрытую гнусавость — появление носового оттенка звуков при произношении только согласных. Состояние характерно, когда воздушной струе имеется механическое препятствие — при полипах полости носа, аденоидах, остром рините и другой патологии. Открытая гнусавость — появление носового оттенка при произношении всех звуков — характерна для поражения нервной системы: при детском церебральном параличе, парезах мягкого неба, при некоторых пороках развития челюстно-лицевой области.
В полости носа располагается периферический рецептор обонятельного
анализатора. Нарушения обоняния могут возникать при поражении центрального отдела обонятельного анализатора (перцептивная гипо- или аносмия) и при нарушении доступа воздуха в обонятельную область — риногенная гипо- или аносмия. Для исследования обонятельной функции носа используют четыре стандартных раствора пахучих веществ в порядке увеличения силы запахов соответственно четырем градациям понижения обоняния:
I степень — 0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах), II степень — чистый винный спирт (средний запах), III степень — настойка валерианы
(сильный запах), IV степень — раствор аммиака (ультрасильный запах).
В полости носа и придаточных пазухах носа образуется в сутки около
500 мл слизи, которая постоянно эвакуируется в носоглотку, и мы этого не
замечаем, если не нарушена транспортная функция эпителия. Для оценки
этой функции используется сахариновый тест. В небольшом количестве сахарин наносят на слизистую верхне-медиальных поверхностей нижних и
средних носовых раковин (0,5 см кзади от переднего конца) и противолежащую часть носовой перегородки. Левую и правую половину носа исследуют отдельно. Обследуемому предлагают сначала задержать дыхание, а затем дышать через нос и рот и не сморкаться. Время появления сладкого вкуса во рту фиксируют секундомером. Среднее время появления сладкого вкуса во рту — 12-15 минут. Транспортную функцию также можно оценить с помощью метиленовой сини, угольной пыли.
Количественно оценить проходимость полости носа позволяет ринометрия. При этом через одну ноздрю измеряют сопротивление воздушного потока, через другую — определяют скорость воздушного потока с помощью пневмотахометра.
К дополнительным методам исследования относят рентгенологическую
диагностику: обзорные рентгенограммы придаточных пазух носа, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.
Глотка. Осмотр среднего отдела глотки (или зева) — мезофарингоскопия— проводится с помощью шпателя. Шпатель находится в левой руке, большой палец снизу, остальные — сверху. Зев ограничен снизу корнем языка и
расположенной на нем язычной миндалиной, сверху — занавеской мягкого неба
(рис. 2).
 |
По бокам передние и задние небные дужки ограничивают миндаликовые ниши, в которых располагаются небные миндалины. Сзади зев ограничен задней стенкой глотки. В норме слизистая зева розовая, чистая. Небные миндалины обозримы, но не закрывают задние небные дужки. Задняя стенка
Рис. 2. Мезофарингоскопия: 1 — свободный край передней небной дужки, 2 — задняя небная дужка, 3 - Задняя стенка глотки, 4 — небная миндалина
глотки розовая чистая. Осмотр верхнего отдела глотки — эпифарингоскопия — проводится с помощью носоглоточного зеркала (№№ 0-3) и шпателя.
С помощью этой методики можно осмотреть и задние отделы полости
носа, в связи с чем оправдано второе название — задняя риноскопия. Условия проведения задней риноскопии: язык находится в полости рта, во время исследования больной дышит равномерно носом и ртом, без задержки дыхания. Техника исполнения: подогреть зеркало на спиртовке, отдавить шпателем язык книзу и кпереди, зеркальной поверхностью вверх ввести носоглоточное зеркало за небную занавеску, не касаясь небных дужек, языка, задней стенки глотки. Схематически эндоскопическая картина отражена на рис. 3.
При задней риноскопии видны задние концы всех носовых раковин,
верхний, средний, нижний носовые ходы. В своде носоглотки располагается
глоточная миндалина, на боковых стенках носоглотки на уровне заднего
конца нижних носовых раковин — глоточные отверстия слуховых труб,
трубные миндалины.
Осмотр нижнего отдела глотки — гипофарингоскопия — проводится с
помощью гортанного зеркала (№№4-6), салфетки для удержания языка.
Одновременно осматривается гортань. Второе название этого метода исследования — непрямая ларингоскопия. Условия проведения исследования: больной выводит язык из полости рта максимально вперед и вниз; дыхание спокойное, равномерное, без задержки. Техника исполнения: гортанное зеркало подогреть на спиртовке, зеркало вводится в-полость рта зеркальной поверхностью вниз, им отодвигается небная занавеска кзади до задней стенки глотки, не касаясь небных дужек, языка. Для детального осмотра грушевидных синусов просят исследуемого спеть звук «и», при этом грушевидные синусы полностью раскрываются.
 |
Средний отдел глотки осмотреть очень легко, а для осмотра верхнего и
нижнего этажа необходим навык. Осмотр этих отделов глотки затруднен в
детском возрасте, поэтому у детей применяют пальцевое исследование носоглотки. Методика исследования: врач находится сзади и справа от сидящего больного. Указательным пальцем левой руки фиксируется левая щека между зубами больного. Указательный палец правой руки вводится в носоглотку и кончиком пальца ощупываются свод носоглотки, хоаны и боковые стенки глотки (рис. 4).
| Рис. 3. Задняя риноскопия: 1 — глоточная миндалина, 2 — хоаны, 3 — глоточное отверстие слуховой трубы, 4 — мягкое небо, 5 — задние концы носовых раковин |
Гортань осматривают с помощью зеркала совместно с нижним этажом глотки. Методика названа непрямой ларингоскопией, так как мы видим отражение гортани в зеркале, и, например, видимый сзади надгортанник на
самом деле находится впереди.
 Рис.4. Пальцевое исследование |
Реальную эндоларингеальную картину можно увидеть при прямой ларингоскопии, для чего используется
гортанный шпатель Тихомирова, директоскоп Ундрица, клинки для интубации трахеи. Прямую ларингоскопию
используют при необходимости осмотра гортани у детей раннего возраста. Техника проведения прямой ларингоскопии: больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута, шея вытянута. Врач находится у изголовья больного. Клинок вводится строго по средней линии, при появлении надгортанника клинок заводят за него по гортанной поверхности и оттягивают наверх. Для осмотра передней комиссуры надавливают на щитовидный хрящ. Непрямая ларингоскопия проводится в двух фазах: на вдохе и при фонации. Схематически непрямая ларингоскопия представлена на