Микроэндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух. Виды операций и их преимущество перед макрооперациями.
Существует ряд вариантов эндоназальных эндоскопических микроопераций, однако все методики можно объединить в две основные разновидности — это классические методики по Мессерклингеру и по Виганду, они предназначены для восстановления естественных вентиляционно-дренажных путей, с наименьшими изменениями анатомических структур и максимальным щажением слизистой оболочки.
Микротехника по Мессерклингеру, предусматривающая поэтапную санацию пазух решетчатой кости и ключевых анатомических структур в направлении спереди назад.
Показания и противопоказания к эндоназальный микроэндоскопическим вмешательствам вырабатываются, исходя из концепции эндоскопической хирургии: лечение заболеваний и патологических изменений в ключевых анатомических и функциональных зонах полости носа и решетчатой кости, путем микрохирургических целенаправленных оперативных вмешательств. Расширяя и освобождая от патологических тканей естественные выводные отверстия околоносовых пазух, хирург восстанавливает генетически детерминированные пути вентиляции и дренажа. е.
Подготовка к операции и анестезия. Операцию проводят под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией или под наркозом.
Стандартная техника эндоназальной микрохирургии с использованием эндоскопов. Патологические изменения в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в ключевых анатомических и функциональных зонах переднего отдела решетчатой кости, которые часто являются и наиболее узким местом в полости носа. В связи с этим первый хирургический шаг, как правило, — резекция крючковидного отростка решетчатой кости. Вмешательство начинают с надлома средней носовой раковины и смещения ее медиально и кверху. Далее серповидным скальпелем делают дугообразный разрез слизистой оболочки у основания крючковидного отростка. Верхняя часть разреза начинается от уровня прикрепления средней носовой раковины и продолжается дугообразно книзу и кзади выпуклой стороной вперед и направляется чуть ниже уровня свободного края средней носовой раковины. Отсекают и удаляют отросток, при этом открывается вид на решетчатую воронку. Находящиеся в воронке патологические ткани захватывают щипцами Блексли и, не стягивая вперед, удаляют вращательными движениями.
После удаления крючковидного отростка возможен осмотр и решетчатой буллы позади воронки, где могут образовываться полипы или патологические процессы. Щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу. Заменив оптику 0° на 30°, визуально и зондированием исследуют естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое расположено за крючковидным отростком в полулунной расщелине. Если требуется, соустье расширяют до необходимых размеров обратным выкусывателем в направлении кпереди. Нередкой находкой бывают дополнительные соустья верхнечелюстной пазухи, которые следует соединить с основным. Эндоскопом 30° (или 70°) можно войти в соустье с пазухой и осмотреть ближайшие ее участки.
При патологических процессах в лобной пазухе выполняют ревизию лобного кармана. Зондируется соустье лобной пазухи для определения направления дальнейшего действия. Изогнутой ложкой по Куну зондируется лобно-носовой канал по направлению кверху за местом прикрепления переднего конца средней носовой раковины на уровне клеток agger nasi, слегка отклоняясь медиально. Иногда выраженный лобно-носовой массив препятствует вскрытию лобной пазухи, его можно сгладить специальными рашпилями. По общему правилу рекомендуется расширить отверстие лобной пазухи кпереди и при этом не удалять всю слизистую оболочку вокруг этого отверстия, иначе неизбежно образуются рубцы и стеноз отверстия.
Вскрытие передних и задних групп клеток решетчатого лабиринта. После надлома средней носовой раковины и смещения ее медиально становятся хорошо обозримыми анатомические ориентиры в среднем носовом ходе. Далее последовательно резецируют крючковидный отросток, как было описано выше, и поэтапно щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу и патологически измененные участки решетчатого лабиринта, полипы, межклеточные тонкие перегородки.
При вмешательстве на задней группе клеток решетчатого лабиринта перфорируют базальную пластинку средней носовой раковины, за которой находятся задние клетки решетчатого лабиринта. Последовательно прямыми щипцами Блексли расширяют отверстие вверх и латерально в пределах, необходимых для ревизии задних клеток решетчатого лабиринта, удаляют патологически измененные ткани и полипы. Манипуляции в этой области необходимо проводить осторожно (особенно в задневерхнем углу) из-за опасности развития кровотечения из передних и задних решетчатых артерий.
Последний этап — операция на клиновидной пазухе (по соответствующим показаниям). Она может быть вскрыта через верхний носовой ход или заднюю группу решетчатых клеток. После широкого вскрытия задней группы клеток решетчатого лабиринта необходимо визуализировать переднюю костную стенку пазухи, расположенную практически во фронтальной проекции. Чтобы удостовериться, что это именно передняя стенка клиновидной пазухи, необходимо прозондировать соустье пазухи, которое находится медиальнее верхней носовой раковины рядом с перегородкой носа. Расширяют соустье вперед и медиальнее по направлению к перегородке носа. Следует помнить, что ветви крылонебной артерии, зрительные нервы и сонные артерии могут располагаться латерально в просвете пазухи.
2. Отогенные внутричерепные осложнения (перечислить, охарактеризовать пути распространения инфекции из среднего уха в полость черепа). Методы диагностики. Лечебная тактика.
При отогенных внутричерепных осложнениях существенное значение имеют патогенные и ферментативные свойства бактерий. Основная роль отводится стрептококку и стафилококку. В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет микоплазма.
Пути распространения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа:
Контактный - преимущественно у больных хроническим гнойным средним отитом. Этот путь наиболее частый. Гематогенный - можем регистрировать при возникновении интракраниальных осложнений у больных острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха, при локализации абсцесса на контрлатеральной стороне во время обострения (или острого) среднего отита. Преформированный - костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия.
отогенного менингита-разлит гной восп мягких оболочек голов мозга, развив-ся в рез-те бак инф-ия со стороны полостей ср уха.
Клиника Отогенный менингит - наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже - острого среднего отита. Различают:
- первичные - из-за распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями;
- вторичные - следствие других внутричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или внутримозгового процессов.
Общие симптомы - подъем температуры до 38-40 °С, тахикардия, тоны сердца приглушенные, общее состояние тяжелое. Менингеальные симптомы:головная боль; рвота; менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева); нарушение сознания (вялость, заторможенность при сохраненной ориентировке в месте, времени, собственной личности).
Очаговые симптомы - симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов. Глазное дно: у 4-5 % больных отмечаются незначительная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая стушеванность их границ, расширение и напряжение вен. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ от 30-40 мм/ч.
Ликвор: высокое давление - от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод. ст. Цвет - часто вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. В ряде случаев низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии - признак ареактивности организма. Белок - иногда до 1,5-2 г/л, хлориды и сахар могут быть несколько снижены.
Лечение отогенного менингита: многоплановое - хирургическая санация очага и антимикробная терапия. Расширенная санирующая операция уха, кроме обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).
Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД /мл. В сутки достаточно введения 12 000 000 пенициллина. Однако на практике обычно до 30 000 000 в сутки.
При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в ликворе достигается через 3-4 ч после введения, максимум - в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4-6 ч после введения. Пенициллин необходимо вводить каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу. Патогенетическая терапия:
в/в маннитол по 30-60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия;
в/в лазикс 12-14 мл в сутки;
в/м 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния;
внутрь или парентерально препараты калия (хлорид калия, панангин);
дезинтоксикация: гемодез, глюкоза, Рингера-Локка, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота.
Арахноидит задней черепной ямки - хр серозное восп паутинной и мягкой оболочки голов мозга преимущественно в задней черепной ямке.сопутствует главным образом хроническому гнойному среднему отиту. Отогенный арахноидит может быть кистозным с опухолеподобным или абсцессоподобным течением, фиброзно-пластическим без окклюзии отверстий Мажанди и Лушки и с окклюзией этих отверстий, приводящей к гидроцефалии с ликвородинамическими нарушениями.
Клиника. Основные симптомы - спонтанный нистагм, возникающий во время приступа, головокружение, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Почти никогда не бывает изменений координации в конечностях.снижение слуха, шум в ушах. Ликвор - небольшая белково-клеточная диссоциация - 0,66 г/л, реже гидроцефальный со снижением содержания белка до 0,099-0,26 г/л. Преобладание головокружения над головной болью. Лечение- хирургическое и антибактериальное. Проводится расширенная радикальная операция уха, и назначается антибиотикотерапия. При обширном кистозном процессе в задней черепной ямке производится нейрохирургическое вмешательство
.
Экстрадуральный абсцесс - скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Это результат распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа. Локализуется в средней либо в задней черепных ямках.
Клиника. Она бедна и нередко диагностируется лишь во время операции. Общий симптом всех внутричерепных осложнений - головная боль, которая встречается далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсивная и локализуется при персинуозном абсцессе в затылке и лобной части. Головная боль в части случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом - обильное гноетечение из уха. Показания к операции - кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.
Субдуральный абсцесс - осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже - острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках.
Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Характерно ремиттируюшее течение менингеального синдрома с умеренным (до 200-300 клеток в 1 мкл) плеоцитозом в ликворе. Лечение. Производится расширенная радикальная операция с обязательным обнажением сигмовидного синуса и dura mater средней черепной ямки
Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка)
Течение:начальная стадия (1-2 недели) - может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °С, рвотой, плохим самочувствием;
латентная стадия - бедна симптомами - вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль; явная стадия - в ряде случаев проявляется внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50-60 ударов в минуту, реже - пульс ритмичный и напряженный. Лабильность пульса - от 60 до 120 ударов в минуту при стабильной температуре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, аритмия;
терминальная стадия - грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за интоксикации, отека мозга с параличом сосудистого центра.
Общемозговые симптомы - тошнота, нарушения сознания и психики. Головная боль - обычный и важный симптом, она может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной.
Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы абсцесса.
Давление спинно-мозговой жидкости обычно умеренно - 300-350 мм вод. ст. (норма от 70 до 180 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом.
Очаговые симптомы. Основные локальные симптомы абсцесса височной доли - афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом - афазия при поражении левой височной доли у правшей. Характерной для абсцесса левой височной доли мозга у правшей считается амнестическая афазия, менее часта сенсорная, еще реже встречается моторная афазия. Гемианопсия - второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную.
Эпилептиформный синдром - один из очаговых знаков при поражении височной доли. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне.
Очаговые симптомы абсцесса мозжечка наблюдается значительно реже абсцессов височной доли. Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Адиодохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.
Абсцессы мозга редкой локализации. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной.
Наиболее точный метод диагностики абсцессов мозга - компьютерная томография, которая дает топику абсцесса любой локализации. Важный и простой метод исследования - определение смещения М-эхо (эхоэлектроэнцефалография) в случаях полушарной локализации абсцесса.
Ангиография широко применяется в нейрохирургической клинике, вентрикулография применяется только в условиях нейрохирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на программе видно боковое смещение желудочковой системы; следует отметить, что почти всегда смещаются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса.
Лечение. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области медиальной стенки антрума.