Особенности формирования III и IV периодов доречевого развития

Формирование III периода доречевого развития ребенка с церебральной патологией существенно отличается от раз­вития здорового ребенка.

У ребенка с церебральным параличом этот период сдвинут на более поздние сроки — в тяжелых случаях на 3—5—8 ^и больше лет, характеризуется неравномерным развитием отдельных функций (сенсорное восприятие, зрительно-моторная координация, ориентировочно-познавательная деятельность, эмоциональное и звуковое общение с окружающими). Псевдобульбарные симптомы остаются выраженными и прояв­ляются в виде нарушения крика, голосообразования, поперхивания при глотании пищи. Более тяжелое состояние артикуляционного аппарата отмечалось у детей с выраженным поражением верхних конечностей; с явлениями стой­кой пронаторно-сгибательной установки рук, с пальцами плотно сжатыми в кулаки, приведенными к ладоням рук (Е. М. Мастюкова, 1972).

При спастичности артикуляционных мышц отмечено по­стоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ. Язык напряжен в полости рта, оттянут кзади, спинка его изогну­та, кончик не выражен, губы спастически напряжены. Про­извольные движения в артикуляционной мускулатуре рез­ко ограничены.

При гипотонии артикуляционной мускулатуры язык ис­тончен, распластан на дне полости рта, губы вялые, отсут­ствует возможность их плавного смыкания, в силу этого рот постоянно полураскрыт. Снижение тонуса в артикуляцион­ной мускулатуре сочетается с истощением и слабостью ске­летных, жевательных и мимических мышц.

При дистонии характерен меняющийся тонус артикуля­ционных мышц, что обычно сочетается с их гиперкинезами.

Из-за этих нарушений гуление у детей с церебральными параличами появляется обычно в более поздние сроки. От­дельные недифференцированные звуки, возникающие спонтанно и при контакте со взрослым (по подражанию), вряд ли можно считать гулением, так как отсутствует на­певность, «певучесть» этих звуков, они скорее являются голосовыми реакциями и характеризуются бедностью мо­дуляций. В гулении детей с детским церебральным пара­личом редко можно слышать заднеязычные звуки, чаще всего «гуление» состоит из недифференцированных глас­ных (а, э, ы). Отсутствие в гулении детей заднеязычных звуков объясняется выраженной спастичностью или вяло­стью корня языка, из-за чего приподнимание задней части спинки языка может быть затрудненным. Гуление ребенка с церебральным параличом фрагментарное, непродолжи­тельное, не носит характера самоподражания, звуки гуле­ния однообразные.

Нарушения со стороны сенсорного восприятия не позво-_я1от своевременно и правильно развиваться познавательной деятельности. Не появляется дифференцировок в зрительном и слуховом восприятии.

При обследовании ребенка с детским церебральным параличом определяют уровень развития сенсорных функций, оценивают развитие зрительно-моторной коор­динации, эмоциональной сферы и гуления и состояние ар­тикуляционного аппарата. Все эти функции оцениваются во взаимосвязи с уровнем двигательного развития ребен­ка и его возрастом.

При выявлении наиболее дефектных систем определяют и наиболее сохранные системы, опираясь на которые и стро­ят лечебно-педагогические мероприятия. Устанавливают приблизительные уровни развития различных функций, так как у детей с церебральным параличом сенсорное восприя­тие (зрительное, слуховое, кинестетическое), двигательное развитие, развитие зрительно-моторной координации фор­мируются патологически и несвоевременно.

IV период доречевого развития — это период лепета, здо­ровый ребенок проходит этот период до 1 года, а уже в конце первого года жизни появляются первые осмысленные сло­ва. У ребенка, страдающего церебральным параличом, этот период может растягиваться на несколько лет.

Для рационального построения методической программы формирования произношения у детей с предречевыми нару­шениями необходимо знать, как овладевают речью дети в норме. У здорового ребенка в период лепета звуки тонко дифференцированы по месту образования (губно-губные, губно-зубные, альвеолярные, передне-задне-среднеязычные, гортанные). Противопоставлены звуки и по способу образо­вания (носовые — ротовые, звонкие — глухие, смычные — Щелевые, твердые — мягкие).

По данным В. И. Бельтюкова, в лепете ребенка больше звуков, не адекватных звукам русского языка. Такое разнообразие звуков во время лепета обеспечивается дифферен­цированными движениями языка, губ, мягкого нёба и всего артикуляционного аппарата. Последовательность овладения произношением звуков определяется их артикуляционными особенностями, закономерностями развития функций речедвигательного анализатора. Язык имеет 23 мышцы функции которых должны быть координированы.

В. И. Бельтюков считает, что лепет ребенка является ав­тономным и отражает в своем развитии процессы созрева­ния нервной системы: «лепет является врожденным процес­сом, т. е. результатом известных, исторически накопленных речедвигательных реакций человека, переданных ребенку по наследству».

Различные авторы указывают на разные сроки появления лепета. Так, А. А. Леонтьев считает, что он начинается в воз­расте 4—5—6 мес, о начале лепета в более поздние сроки указали А. Э. Гоер и Г. Гоер.

Схему развития лепета, по данным В. И. Бельтюкова, можно представить следующим образом.

I этап. Лепет возникает независимо от речи окружающих. Начало лепета является реализацией наследственной про­граммы артикуляторных движений независимо от слуха.

II этап. На последующих стадиях развития лепета вклю­чаются механизмы аутоэхолалии (т. е. самоподражания).

III этап. На последнем этапе развития лепета включают­ся также механизмы эхолалии (т. е. подражания речи окру­жающих). На II и III этапах развития лепета необходимо наличие сформированного слухового восприятия.

Наиболее интенсивное развитие звукового состава лепета приходится на период от 6 до начала 8-го месяца.

Н. А. Бернштейн указывал, что к 6 мес. жизни ребенка заканчивается миелинизация волокон группы красного ядра и п. siriatum. Характерно, что период интенсивного накоп­ления звукового состава лепета совпадает с периодом миелинизации этих отделов мозга. С наступлением миелинизации связан переход от генерализованных движений к более дифференцированным (Н. А. Бернштейн, 1947). Лепет гото­вит речевой аппарат к членораздельному произношению и состоит из многосложных сочетаний. Более отчетливо акцен­тируется первый слог (ударный).

По данным А. Э. Гоер и Г. Гоер, Дерягина (1927), до 2 мес звуковые выражения дифференцируются благодаря разным интонациям голоса, плача, а после 2 мес. начинают интониро­ваться звуки вместе с мимическими реакциями. После 3 мес звуки становятся выразительными средствами общения ребенка с окружающими. Звуковой состав лепета употребляется для выражения каких-либо чувств (радость, огорчение, удо­вольствие, требование, удивление и т. д.).

В отличие от лепета здорового ребенка, насчитывающе­го до 15 гласных и 76 согласных тонко дифференцирован­ных звуков, встречающихся в русском и в других языках, лепет ребенка, страдающего церебральным параличом, бе­ден по звуковому составу, появляется в более поздние сро­ки и часто не последователен в своем развитии. В лепете детей с церебральными параличами нельзя проследить эта­пов, присущих лепету здорового ребенка. Стадия лепета отличается у них целым рядом характерных особенностей. При тяжелых формах детского церебрального паралича, когда не удается преодолеть патологическое влияние тони­ческих рефлексов, эта стадия часто вовсе не развивается. Но даже и при более благоприятном развитии общей мото­рики эта стадия у детей с церебральными параличами ха­рактеризуется фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой активностью.

Наследственная программа артикуляторных движений, которая реализуется независимо от слуха ребенка и речи ок­ружающих, — I этап в формировании гуления и лепета здо­рового ребенка — у детей с церебральным параличом не вы­ражена, не прослеживается у них и II этап, именно не формируются механизмы аутоэхолалии. III этап в развитии лепета, являющийся заключительным и знаменующий пере­ход к экспрессивной речи, у детей с церебральным парали­чом появляется поздно (к 2-м годам). Для таких детей харак­терны низкая активность звуковых проявлений, большая тормозимость и речевой негативизм. Гласные чаще всего пред­ставлены звуками а, э, Ъ, а, ы (назализованные),

В лепете детей с церебральными параличами можно выде­лить всего несколько согласных звуков, часто встречаются губно-губные (п, б), заднеязычные, задненёбные («, г), не­сколько реже — переднеязычные, альвеолярные. Преоблада­ние тех или иных звуков в лепете этих детей зависит от пре­имущественного поражения тех или иных артикуляционных Мыщц и замещающих компенсаторных механизмов. Не диф­ференцируются в их лепете согласные звуки и по принципам: звонкие — глухие, твердые — мягкие, смычные — щелевые.

Многосложного (203 слога) лепета на первом году жизни часто и на втором, от таких детей, как правило, слышать не приходится.

Бедность интонаций в голосовых и звуковых реакциях компенсируется выразительными движениями глаз, мими­кой. Таким образом, не звуки становятся выразительными средствами общения ребенка с окружающими, а движения глаз и мимика лица.

При благоприятном течении болезни к 2—3 годам ребе­нок начинает овладевать речью на уровне слова, позже на уровне несложной фразы. Задержка речевого развития фор­мируется на фоне задержки общего психического развития.

Наличие у ребенка первых месяцев жизни пареза мышц языка, губ, проявление других симптомов псевдобульбарного синдрома позволяют предполагать уже на поздних стади­ях предречевого развития возможность псевдобульбарной дизартрии, которая четко проявляется в 2—3—4 года.

Гиперкинезы языка, появившиеся в 4—5 мес. наряду с об­щей задержкой предречевого развития, могут быть первыми симптомами гиперкинетической дизартрии. Вялый, распла­станный гипотоничный язык и такие же губы, характер ин­тонации дают основание заподозрить мозжечковую дизарт­рию. Глубокая задержка предречевого развития может оказаться и первым вестником алалических расстройств. <...>

Методические рекомендации по проведению логопедических занятий с детьми в III и IV периодах доречевого развития

Ребенок, страдающий церебральным параличом, для про­ведения логопедического занятия помещается в рефлекс-запрещающую позицию, адекватную для него позу. После выбо­ра адекватной позы для занятий и проведения упражнений по общему мышечному расслаблению приступают к специаль­ным приемам по расслаблению мышц лица, артикуляцион­ного аппарата или их укреплению в зависимости от состоя­ния мышц органов артикуляции (приемы артикуляционного массажа те же, что и в I и II периодах). Пассивная гимнасти­ка направлена на усиление активности губ.

Гимнастика губ: губы сближают вместе и растягивают их стороны, пока не почувствуют сопротивление; собирают _губы в трубочку, пока ребенок не начнет сопротивляться этим движениям. Побуждают ребенка губами тянуться ^ соске, пище, к шпателю с вареньем. Движения языка также стимулируют при помощи шпателя с вареньем, проводят массаж языка. С этого периода начинают побуждать ребен­ка к жеванию при кормлении с ложки. Пальцы логопеда располагаются под подбородком ребенка и ритмично подтал­кивают нижнюю челюсть вверх и вниз при попытках ребен­ка к самостоятельному жеванию. Массаж в этот период про­водят строго дифференцированно.

Расслабляющий массаж направлен на устранение тони­ческих сокращений артикуляционных мышц, прежде всего мышц языка, нормализацию его положения в полости рта, восстановление подвижности мышц артикуляционного ап­парата, пассивная гимнастика проводится с все большим включением сопротивления мышц больного. Афферентация оральной мускулатуры развивается с помощью создания различных укладов для губ, языка.

Пассивная гимнастика языка: шпателем надавливают на кончик, вызывая продвижение его кзади и подъем спинки языка. Язык отклоняют шпателем в стороны от средней ли­нии. Упражнение проводят плавно, нежно, осторожно так, чтобы ребенок положительно воспринимал их. Если у ребен­ка отмечено уклонение языка от средней линии в полости рта, то вначале язык продвигают в сторону отклонения, а затем очень осторожно и плавно уже в противоположную, постепенно добиваясь все большего объема пассивного дви­жения в пораженную сторону. Если язык вялый, расплас­тан на дне полости рта, то шпателем осторожно, медленно поднимают кончик языка к альвеолам верхних зубов (уп­ражнение проводят по 5—8 раз).

Если у ребенка отсутствует произвольное движение язы­ка из полости рта вперед, то логопед захватывает кончик языка в полости рта с помощью марли, бинта и медленно подтягивает его вперед на нижнюю губу, а затем отпускает язык и так до 5—7 раз.

При гиперкинезах языка проводится точечный массаж, оральных синкинезиях постоянно поддерживают ребенка в позе рефлекс-запрещающей позиции». Для этой цели используются всевозможные валики, надувные круги различных диаметров, с помощью которых создается опре­деленная поза, в которой оральные синкинезии менее зву­чат. Во время занятия все время следят за позой «закрытого рта» и в момент открывания рта легким вибрирующим дви­жением двумя пальцами под подбородком добиваются пре­кращения оральной синкинезии (насильственного открыва­ния рта).

Продолжается работа по дальнейшему развитию зритель­ного и слухового восприятий. Вызывают внимание не только к игрушкам, но и к окружающему, стремятся, чтобы ребенок узнавал мать, пугался при виде неожиданно изменяющегося лица матери, например, одевшей маску или накинувшей на лицо платок, искал ее. В этот период большое значение име­ют специально подобранные игрушки, различные по величи­не, цвету, форме, движущиеся, озвученные. Стремятся при­влечь внимание к игрушкам, к манипуляциям с ними, прячут игрушку, чтобы вызвать эмоциональное отношение к каждой игрушке в отдельности, к выделению наиболее интересую­щей, полюбившейся ребенку.

Слуховые дифференцировки тренируют на голос, тон, раз­говаривают с ребенком, меняя тон с ласкового на сердитый и, наоборот, с сердитого на ласковый, при этом стараются выз­вать адекватные эмоции: улыбку, настороженность, оби­ду, плач, гримасы обиды и т. п. Тренируют возможности локализации звука в пространстве — не только локализации простых звуковых раздражителей, но и показывают произно­шение имени ребенка. Постепенно вводят разные по характе­ру звуки (по высоте, силе, дистанции). Если ребенок слышит, улыбается, но не может повернуть голову в сторону звука, то это движение выполняется за ребенка пассивно.

Большая работа в этот период проводится по развитию зри­тельно-моторной координации, выполняются упражнения по развитию пальцевого осязания. Развитию простейшего мани­пулирования ребенка с предметом часто препятствует отсут­ствие кинестетических ощущений, несформированность еди­ных тактильно-кинестетических условных связей и активного осязания, то есть осязания под зрительным контролем, кото­рое отсутствует в силу двигательной патологии. Развитию этой базы зрительно-моторной координации и, в частности, активному осязанию, уделяется очень большое внимание на первых двух этапах доречевого периода, а также и в III период. Работа начинается с развития движения собственной руки ребенка и ее рассматривания. Следующий момент — разви­тие тактильной чувствительности при ощупывании объекта-игрушки кончиками пальцев, то есть осязание объекта. Лег­ким потряхиванием по Фелпсу расслабляют всю руку ребенка и в особенности кисть. Логопед берет руку ребенка ниже запястья и жесткой щеткой осторожно проводит по кончикам пальцев. Пальцы кисти ребенка начинают разги­баться. Поглаживание кончиков пальцев жесткой щеткой продолжается еще некоторое время. При тяжелых формах церебрального паралича кисть остается сжатой в кулак. Тог­да захватывают кулак ребенка и сжимают всеми пятью паль­цами, чтобы вызвать еще большее сжатие кулака ребенка, при этом проводят потряхивание руки, затем логопед быстро раз­жимает свою руку, кулак ребенка рефлекторно расслабляет­ся и пальцы раскрываются (К. А. Семенова). Потом кончики пальцев поглаживают щеткой. Постепенно ребенок кончика­ми пальцев начинает чувствовать жесткий ворс щетки, а яр­кий цвет щетки привлекает его внимание. Щетки должны быть яркими и различными по цвету.

Если зрительное внимание к щетке вызвать не удается (в процессе развития осязания), то перед стимуляцией ося­зания кончиками пальцев внимание ребенка вначале при­влекают к оптическому образу щетки. Щетку то приближа­ют к глазам ребенка, то отдаляют или плавно двигают в горизонтальной плоскости, вызывая зрительное сосредо­точение или прослеживание. Только потом логопед начинает поглаживать щеткой кончики пальцев то одной, то другой кисти ребенка. Кисть руки и щетка в момент соприкоснове­ния должны быть в поле зрения ребенка. В процессе занятия необходимо следить за тем, чтобы рукой или щеткой не кос­нуться внутренней поверхности кисти, так как ее раздраже­ние вызывает сгибание пальцев, хватательный рефлекс.

Осязание ребенком объекта закрепляется под зрительным контролем на занятии, где в качестве объекта тактильных ощу­щений используются игрушки с шероховатой поверхностью. Пальцевое осязание необходимо для развития пальцевого захвата игрушки, а не захвата всей кистью, погашения врож­денного хватательного рефлекса и подчинения движений рук движениям пальцев. В процессе дальнейшего развития зри­тельно-моторной координации направляющую роль приоб­ретает зрительное внимание.

Все логопедическое занятие проходит на эмоциональном фоне, побуждая ребенка к ответным эмоциональным реак­циям, мимическим подражательным реакциям, поддержи­вая интерес к общению и занятию. Для появления спонтан­ной вокализации вызывают смех, гуление, радостные возгласы. Стимуляция звуковой и голосовой активности ха­рактерна для всех этапов работы. Наибольшая активность голосообразования достигается в эмоционально-положи­тельные моменты. У ребенка вызываются спонтанные зву­ки в определенном положении (в рефлекс-запрещающей по­зиции) и по подражанию. На этом этапе проводят и более сложные дыхательные упражнения для выработки ритмич­ности движения и дыхания.

После расслабления рук и кистей ребенка добиваются правильного захвата ребенком удобной игрушки, предвари­тельно проведя стимуляцию поверхностей кисти щеткой. Игрушку используют, удобную для захвата, на длинном стержне, небольшого диаметра — грибки на длинных нож­ках, флажки и погремушки. Затем проводят дыхательное упражнение. Игрушку, вложенную в руку ребенка, отводят в какую-либо сторону (вправо или влево), в ту же сторону поворачивают голову ребенка, так чтобы ребенок все время держал игрушку в поле зрения. Погремев погремушкой в этом положении (чем стимулируют и подключают еще и слуховое восприятие), голову и руку медленно возвращают в исходное положение. Игрушку полезно подносить к гла­зам ребенка, а затем ко рту. Так поочередно проводят пово­роты влево и вправо, в этом упражнении используется асимметрично-шейно-тонический рефлекс.

При наиболее тяжелых формах церебрального паралича, когда значительно поражен артикуляционный аппарат, ча­сто наблюдается врожденный стридор. Во многих случаях стридорозное дыхание во время занятий с логопедом помо­гает уменьшить или снять сугубо индивидуальное положе­ние тела (эмбриональная поза, запрокинутая назад голова, положение на боку и т. д.). Проводят те же дыхательные уп­ражнения, что и на I, II этапах. Дети с церебральными пара­личами охотно воспринимают дыхательные упражнения, отвечают на них эмоционально-положительным комплек­сом, легко и активно во время дыхательных упражнений возникают звуки гуления, смех, улыбка. Вначале появля­ется улыбка. Ребенок начинает фиксировать свое внимание на артикуляции логопеда, который низко наклоняется к ребенку, разговаривая с ним, произнося звуки гуления пе­вуче, с интервалами. Стараются гулить в момент выдоха ре­бенка, а паузы делать во время вдоха. Очень часто ребенок постепенно подключается к «разговору». Логопед поддержи­вает активность ребенка, произнося звуки тише, с частыми паузами, давая слушать ребенку его звуки гуления. На эмо­ционально-положительном фоне проводят специальные игры-занятия для стимулирования и закрепления голосовых реакций.

Для вызывания громкого смеха и радостных ответных возгласов следует повторно то наклоняться к лицу ребенка, то отдаляться от него, ласково, с улыбкой произнося его имя, звуки гуления. Произнося отчетливо один и тот же звуко-комплекс (гу, гы, бу) через определенный интервал, побуж­дают ребенка к ответной голосовой реакции.

Если удалось вызвать у ребенка звук, логопед повторяет за ребенком произнесенный им звук с тем, чтобы ребенок повторил его вновь и прислушался к собственному голосу. При этом у ребенка легче возникает подражание взрослому. С детьми, овладевшими некоторыми звуками гуления, сле­дует проводить игру в «перекличку». Логопед отчетливо произносит знакомый ребенку звук, дожидаясь ответной голосовой реакции; если реакция задерживается, следует повторить звук, побуждая ребенка к подражанию. Так эхо-лалично, вслед за взрослым ребенок поочередно произносит все знакомые звуки и звукосочетания (гы, кхи, га, а-а и др.).

Общение ребенка, больного детским церебральным пара­личом, с окружающими осуществляется на уровне ранних Доязыковых реакций: недифференцированные движения тела, сопровождающиеся неорганизованной вокализацией (этот уровень здоровый ребенок проходит в возрасте 1—2-х мес). При более высоком уровне эмоциональных реакций общение ребенка со взрослым проходит на уровне дифферен­цированных мимических реакций и недифференцирован­ных звуковых проявлений. В ряде случаев общение строит­ся на уровне жестов, мимики, дифференцированных модулированных голосовых проявлений (уровни, выделяе­мые Р. Е. Левиной). У детей с более тяжелым, неблагопри­ятным течением церебрального паралича становление импрессивной речи имеет свои особенности.

Дети с церебральным параличом лучше запоминают на­звания предметов и игрушек, постоянно находящихся в поле их зрения, но не могут отыскать предмет хорошо им знако­мый, удаленный на некоторое расстояние, так как для этого требуется активный поиск глазами, поворот головы. С боль­шим опозданием и значительно труднее они запоминают названия действий. Ребенок в норме усваивает название дей­ствия одновременно с их овладением, ребенку же, не овла­девшему своевременно движениями, трудно усвоить назва­ние многих действий.

Для того чтобы ребенок усвоил названия некоторых дви­жений, таких как «ладушки», «до свидания», «дай ручку», «покажи, какой ты большой», «на», «дай» и т. д., надо мно­гократно и длительно (иногда до 2—3 лет) произносить эти слова, показывая обозначаемые ими действия на себе, на кукле, пассивно проделывая их с ребенком. Для понима­ния возможной задержки импрессивной речи особенно важ­но то, что у многих детей, страдающих церебральными па­раличами, остаются сенсорные нарушения, которые проявляются в недостаточности зрительного, слухового восприятия, грубом нарушении кинестетических восприя­тий, а также в недоразвитии перцептивных действий (Е. М. Мастюкова, 1972).

Под перцептивным действием понимают восприятие по созданию образа предмета. Основное свойство перцептивного образа — его предметность — формируется при соотнесении субъектом получаемой сенсорной информации с действитель­ными качествами воспринимаемого, для обнаружения кото­рых недостаточно одного созерцания, а требуется практичес­кое взаимодействие с объектом (А. В. Запорожец). Примером перцептивного действия может быть рассматривание ребен­ком нового предмета, для чего необходимо выделить его из окружающего фона. При нарушении перцептивных действий дети с церебральными параличами не могут объединить вос­принимаемые части предмета в целостный образ. Отсюда и затруднение в его словесном соотнесении, затруднение его отражения во внутренней речи ребенка.

Первостепенное значение в ориентировочно-исследова­тельской деятельности и в формировании перцептивных дей­ствий имеет зрительное восприятие. У многих детей с цереб­ральными параличами отсутствует активность зрительного восприятия, ребенок не ищет глазами спрятанный или упав­ший предмет, не ощупывает, не рассматривает игрушки, не оглядывает окружающее. Процесс соотнесения слова и пред­мета, им обозначаемого, не закрепляется и оказывается не­стойким. Из-за недостаточности зрительного восприятия, отсутствия зрительно-моторной координации, возрастного смещения ориентировочно-познавательной сферы, из-за не­правильного воспитания у детей с церебральными парали­чами не формируется предметная и игровая деятельность, отмечается крайне низкая мотивация.

У детей с церебральной патологией артикуляционный аппарат патологически изменен и не подготовлен к произ­ношению звуков речи, что обусловлено патологическим со­стоянием тонуса мышц артикуляционного аппарата. У мно­гих детей сохраняются рефлексы орального автоматизма в виде непроизвольного почмокивания губами, вытягивания их вперед, сосания языка и других, на базе которых форми­руются оральные синкинезии. Если не подавлять на началь­ных этапах возникшие оральные синкинезии, то к этому периоду они становятся настолько выраженными, что лю­бая попытка к произвольной деятельности, даже улыбка, эмоции, провоцируют грубые и стойкие оральные синки­незии. Возникшие в более раннем возрасте гиперкинезы языка к этому времени, если не проводилось правильное логопедическое лечение, также бывают грубо выражены.

Основная задача логопедов, работающих с детьми, страда­ющими церебральными параличами и находящимися по своему доречевому развитию на IV уровне, — стимуляция и вы­зывание первого звукового общения ребенка с окружающими, Развитие начальных этапов понимания речи и стимуляция Развития ручной моторики и подражательной двигательной активности. Продолжаются дифференцированный массаж и гимнастика артикуляционного аппарата. Более разнообраз­ными становятся сенсорное воспитание, развитие зритель­но-моторной координации, предметной и игровой деятель­ности. Во время занятий привлекается максимальная активность самого ребенка, стимулируется и поддержива­ется эмоциональное положительное общение ребенка с ло­гопедом, с окружающими.

Особое внимание во время занятий, в которых минималь­но проявлялись бы патологические рефлексы, уделяется правильному положению ребенка. Используются специаль­ные кресла-качалки, стулья, позволяющие удерживать вер­хнюю часть корпуса ребенка в вертикальном положении, а голову по средней линии. Часто ребенок во время занятия помещается в резиновый надувной круг соответствующего диаметра, в котором он приближается по положению тела к позе эмбриона.

Особенность течения доречевого периода у детей с цереб­ральными параличами — длительная диссоциация в разви­тии всех психических функций, в том числе экспрессивной и импрессивной сторон речи. Так, ребенок с церебральным параличом при сохранном интеллекте в возрасте 2-х лет по развитию экспрессивной (моторной) речи находится на на­чальных этапах доречевого развития, а по уровню развития импрессивной речи (понимание) может соответствовать сво­ему возрасту, но плохо владеть руками и даже плохо удержи­вать голову. При построении логопедической работы с таки­ми детьми исходят из структуры дефекта, используют сохранные функции. Логопед должен уметь выявить диссо­циацию развития различных функций и коррекционную логопедическую работу строить дифференцированно, с уче­том возможностей ребенка.

Одним из важных факторов при проведении логопедичес­кого занятия является создание положительного эмоцио­нального отношения ребенка к занятиям и к логопеду. Боль­шое значение для развития интереса к обращенной речи и речевой активности имеет выбор адекватной для возраста игрушки.

Логопедическое занятие начинается с приемов общего расслабления, затем проводится дифференцированный массаж артикуляционного аппарата и пассивно-активная гимнастика губ, языка (приемы указаны выше).

Для улучшения кинестетического восприятия в артику­ляционной мускулатуре логопедические занятия начинают­ся именно со стимуляции тактильных ощущений в артику­ляционном аппарате, затем в кистях рук (приемы работы _с руками описаны выше). Для этого используются поглажи­вающий, растирающий и вибрационный массажи, можно применять специальный аппарат по вибромассажу.

Работа над артикуляцией и мимикой всегда сочетает­ся с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают манипулятивную деятельность рук и тонкие диф­ференцированные движения пальцев. На занятиях с игруш­ками по развитию рук ребенку с церебральным параличом предлагаются различные по трудности движения и действия. Ребенка побуждают взять правильно игрушку из разных положений (сверху, снизу, сбоку от него) и помочь рассмот­реть ее, ощупать, взять в рот, поманипулировать. Затем раз­вивают простые действия, вначале они выполняются пассив­но, то есть логопед выполняет их рукой больного ребенка, создавая схему этих движений. Отрабатываются следующие действия.

1. Произвольное отпускание игрушки при укладывании ее в коробку или по слову «дай».

2. Вынуть, вложить (пассивно-активно).

3. Покатать машину, мяч.

4. Снять — надеть колечки пирамидки.

5. Наложить — снять кубики до 2—3 hit.

6 «Ладушки», «до свидания».

7.Собирать мелкие предметы двумя пальцами (пугови-Цы, ватные шарики).

8.Собирать и брать крупные предметы всей кистью (ко­лечки, пирамидки).

9. Брать предметы сразу двумя руками (например, мяч).

Все моменты логопедической работы сопровождаются ре­чевыми инструкциями и комментариями. Кроме этого, ^в плане логопедической работы намечаются специальные за­нятия по развитию понимания речи — игра с игрушками.

При обучающих занятиях одномоментно с предъявлением игрушки произносится слово, обозначающее ее название.

Слово произносится в момент фиксации взора на игрушке или игрушка пассивно располагается в поле зрения ребенка. Слово — название игрушки произносится во время совместного фиксирования внимания, совместного наблю­дения за действиями с предметом.

Предъявляемое слово произносится мелодично, певуче, на разные интонации, с некоторым интервалом.

Вырабатывая понимание данного слова, включают слухо­вой, зрительный и кожно-мышечный анализаторы, пассив­но выполняют рукой ребенка различные манипуляции с иг­рушкой (ощупывание, поглаживание и т. д.). Одновременно с показом называют игрушку и действия с ней.

Игрушки перемещаются на расстояние не более двух мет­ров от их первоначального месторасположения и от самого ребенка, так как более удаленный предмет дети найти взо­ром часто не могут.

Обучают поиску требуемой игрушки с помощью выработ­ки кинестетических ощущений, используя пассивный пово­рот головы в сторону названного предмета.

В момент проверки знания предмета по названию произ­носимое слово включается в простую фразу, значительно выделяется интонацией.

Узнавание предмета по слову определяется по попытке остановить взор на игрушке или повороту взора, или головы в направлении контрольного предмета.

Выработав узнавание одного предмета, переходят к новой игрушке, которая занимает место, пространственно отлич­ное от предыдущего.

Работая над пониманием речи с ребенком, страдающим церебральным параличом, используют и все известные приемы, предложенные Н. М. Аксариной.

1. Понимание названия простых движений («ладушки», «до свидания», «дай руку», «нельзя», «дай», «на»), способ­ность выполнять эти движения по инструкции.

2. Обучают ребенка по слову найти предмет, игрушку.

3. Побуждают найти игрушку среди других (из 2 — 3-х)» найти кого-либо из окружающих детей по имени.

4. Игры-развлечения: прятки, коза-коза, ку-ку, сорока, ладушки и т. д.

5. Обучают на вопрос «где?» отвечать жестом, мимикой, взором. Обучают пониманию названий новых предметов и обобщению старых названий различных предметов одного и того же обозначения («собака» резиновая, пластмассовая, плюшевая, надувная, на картинке и т. д.).

6. Отыскивать, выбирать игрушки по слову «дай» среди нескольких игрушек.

7. Понимать действия с предметами; учат выполнять по слову без показа действия с предметами и движения, на­звания которых ребенок знает; по мере надобности пассив­но помогают ребенку выполнять задания более четко, пра­вильно.

8. Все, что привлекает ребенка: предметы, действия, яв­ления — должны быть названы, необходимо сосредоточить его внимание.

9. Учат отыскивать знакомый предмет, спрятанный под платочек, под коробку.

10. Постоянно увеличивают пассивный словарь.

Следует помнить, что ребенок может понимать задачу, поставленную перед ним, но в большинстве случаев при тя­желых формах заболевания не сможет сделать не только дви­жения, свидетельствующего об этом, но и попытки к нему (Н. В. Симонова, 1974, 1975). В этих случаях следует ориен­тироваться на самую легкую попытку движения руки, тела, движения глаз, звук голоса. Например, для развития пони­мания слов: «дай ручку» можно провести следующее заня­тие. Протягивая ребенку руку, попросить: «дай ручку», взяв руку ребенка и вложив ее в свою, потрясти, похлопать этой рукой, доставляя ребенку удовольствие. Затем, освободив руку, логопед вновь протягивает свою руку к ребенку и про­сит его: «дай ручку» и так несколько раз подряд. Через не­которое время логопед просит: «дай ручку», но не протя­гивает при этом руки. Ребенок будет протягивать руку, а в тяжелых случаях, когда двигательное поражение грубо ^вЬ1ражено и в руках, ребенок будет делать попытку про­тянуть руку. Так же проводятся игры-занятия по усвое­нию названий других движений и действий.

Занятия по развитию понимания речи проводятся в опре­деленной последовательности в зависимости от возраста ребенка и уровня понимания им речи.

Все логопедическое занятие строится в виде игры, кото­рая для здорового ребенка и особенно ребенка, страдающего церебральным параличом, является важнейшим процессом познания.

Музыкально-двигательные игры с детьми с церебральны­ми параличами приобретают особо важное значение. Музы­кальные занятия способствуют мышечному расслаблению, улучшению движений, их плавности и ритмичности, подни­мают эмоциональный тонус ребенка. Музыка способствует развитию интонационной выразительности голоса, гуления, лепета, первых слов и речевой активности.

Большое место в логопедической работе в этот период за­нимает артикуляционный массаж и гимнастика не только пассивная, но и активная для развития четких артикуляци­онных кинестезии и кинестетического следового образа дви­жений артикуляционных мышц. Артикуляционная гимна­стика развивает подвижность губ, языка (упражнения описаны выше). Особенность работы на этом этапе — макси­мальное привлечение самого ребенка к активному выполне­нию задания. Ребенок обучается произвольным движениям на такие инструкции, как: «поцелуй», «плюнь», «подуй», «покашляй», «понюхай», «закрой глаза», «покажи язык», «улыбнись», «покажи зубки», «пощелкай языком», «закрой или открой рот» и т. п. Ребенка учат облизывать губы, верх­нюю, нижнюю, слизывать с уголков губ (для этого исполь­зуют сироп шиповника, конфеты и т. п.). Если при этом от­мечают отставание или выполнение движения в заданном направлении языка не в полном объеме, массаж и гимнас­тику проводят с гиперкоррекцией этой стороны.

В этот период ребенка настойчиво обучают жеванию, куса­нию. Проводят массаж жевательных мышц, пассивно-актив­но вызывая жевательные движения, учат пассивно-активно открывать рот. «Схему жевания» вначале отрабатывают пас­сивно. Ребенку дают хлеб, печ<