Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия

На основе клинико-фонетического анализа произноситель­ных расстройств речи выделяются восемь основных постоян­но встречающихся форм дизартрического нарушения речи:

1)спастико-паретическая (ведущий синдром — спастичес­кий парез);

2)спастико-ригидная (ведущие синдромы — спастичес­кий парез и тонические нарушения управления типа ригид­ности);

3)гиперкинетическая (ведущий синдром — гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии);

4)атактическая (ведущий синдром — атаксия);

5)спастико-атактическая (ведущий синдром — спастичес­кий парез и атаксия);

6)спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром — спа­стический парез и гиперкинез);

7)спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий син­дром — спастический парез, атаксия, гиперкинез);

8)атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром — атаксия, гиперкинез).

Рассмотрим дифференцированную клиническую симпто­матику при каждой форме дизартрии.

Спастический парез, по названию которого определена первая форма дизартрии (спастико-паретическая), наиболее распространен в речедвигательной системе при детских це­ребральных параличах. Этот синдром встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастический парез связан с выпадением или ослаблением иннервации Различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных невронов V, VII, IX, X, XI, XII пар черепно-мозговых нервов может носить общий или избирательный характер, что и формирует в свою очередь различную сте­пень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Именно при спастическом парезе наблюдается слабость мышц рече­вой мускулатуры, при которой требуется применение укреп­ляющей гимнастики мышц речевого аппарата. В данном слу­чае важно проводить обследование одновременно с учетом степени проявлений спастического пареза.

При определении степени спастического пареза М. Б. Эйдинова считает крайне необходимой многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дози­ровки упражнений.

Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие — выполнить ее, третьи — быстро переключить­ся от одной позиции к другой. У ряда больных парез приво­дит к увеличению латентного периода при включении в дви­жение, к слюнотечению в различной степени.

Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жева­ния, глотания имеется, но все эти движения выражены сла­бо, сам акт еды замедлен, но координирован.

Характер произносительной стороны речи: голос недо­статочной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосо­вых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой ин­тонации, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но мо­гут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т. е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности. Несмотря на искажения зву­чаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает, если нет проявлений самостоя­тельного алалического нарушения на фоне дизартрического рас­стройства речи.

Амплитуда артикуляционных движений при спастичес­ком парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ впе­ред при звуках о, у, и, ы, ш, ж, ч, ц).

В случаях фонемных расстройств реализации звуков (от­сутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестети­ческой апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции: или не со­здает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы), достаточную для произнесения свистящих, мягких смычных, призубных, или не загибает кончик языка к вер­хним альвеолам для произнесения сонорных, шипящих зву­ков (какуминальная позиция), или не прижимает корень языка к нёбу для произнесения задненёбных и т. д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксиса в соче­тании с трудностями в выполнении целевых движений в кис­тях правой и левой руки.

В письменной речи также могут встречаться функцио­нально обратимые дисграфии.

Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызван­ные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спа­стический парез) и дефектами программирующего афферен­тного плана (артикуляционная апраксия).

Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведуще­му гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического пареза при данной форме не наблюдается, поэтому наруше­ния движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза — его степенью и формой. В совместном невролого-логопедическом обследовании важно выявить тип ги­перкинеза — хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гипер­кинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонаци­онных модуляций речи. Кроме того, остаточные явления шейно-тонического рефлекса у этой группы детей провоцируют функциональные гиперкинезы тонического типа (не обусловленные первичной органикой). Надо сказать, что для речеобразования наиболее отрицательное влияние оказыва­ют атетоидные гиперкинезы и миоклония, иногда степень их проявления такова, что речь вообще не может осуществить­ся. Так же, как и при спастическом парезе, при гиперкинезе может быть нарушенным кинестетическое чувство в арти­куляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, так и при произвольных произносительных попыт­ках. По характеру гиперкинеза в покое или при произно­сительных действиях можно судить о функциональном и органическом генезе гиперкинеза: если гиперкинезы появ­ляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить в данном случае о нейродинамических нарушени­ях в зоне рече-двигательной системы, которая в значитель­ной степени может быть компенсирована при раннем лого­педическом вмешательстве (до 5 лет) и систематическом лечении. При наличии гиперкинеза органического типа, который проявляется на фоне покоя и при произвольных движениях усиливается, вызывает патологические синер­гии, логопеду труднее надеяться на уменьшение гиперки­нетических симптомов. Очень важно в логопедической ра­боте в этих случаях увеличить общую разборчивость речи, выразительную окраску ее.

При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.

Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных преде­лах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труд­нее произнесение аффрикативных и щелевых звуков.

Выразительная окраска речи зависит от характера синер­гии фонаторной и дыхательной мускулатур. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на от­дельных отрезках высказывания может приближаться к нор­ме. Очень часто потенциальные возможности голосообразования у ребенка значительно выше, чем он их использует в своей речи. Разборчивость зависит от управления фонокриодыхательными движениями, от возможности обеспечить силу голоса в речи. Хорошо озвученная речь воспринимается слушателем как понятная. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблю­дается, страдает лишь техника письма и чтения. <...>

Спастико-ригидная формадизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельнос­тью по типу экстрапирамидного расстройства. При симпто­ме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоя­нии. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологи­ческие импульсы. При анализе двигательных расстройств у детей с церебральными параличами очень часто спастичес­кий парез сочетается с ригидностью и денерваторными на­рушениями.

При анализе речедвигательных расстройств у детей с дизартриями с остаточными явлениями лабиринтных и шейно-тонических реакций наблюдались симптомы сочетания спастического пареза и тоногенных нарушений в фонатор­ной, дыхательной, жевательной мускулатуре. У этой группы детей неврологическое обследование выявляло наруше­ние тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу. У детей с этой формой дизартрии не сформированы статоки-нетические реакции, формирующие цепные двигательные умения. В норме многие тонические рефлексы тормозятся к 1,5—2 годам, уступая место появлению новых цепных статолокомоторных функций. В речевой мускулатуре К. А. Се­менова отмечала у детей с двойными гемиплегиями наруше­ние тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тону­са во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попыт­ке к речевой деятельности.

При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чув­ствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по ниж­ней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спасти­ческого пареза в нёбной мускулатуре. Мышцы нижней че­люсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед — в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не все­гда его удается вывести из полости рта. Поза головы, как и поза сидения ребенка, при этой форме дизартрии резко от­личается от соответствующих поз при спастико-паретической форме. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонатор-ных усилиях.

Процесс приема пищи характеризуется одной интересной особенностью: жевание большей частью заменяется сосани­ем (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит соса­тельное движение).

При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной и др.) и рефлексы стволового автоматизма. Во время артикуляционной деятельности сама амплитуда артикуляционных движений при этой форме ди­зартрии постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять продолжает говорить до нового спазма и так через каждые 4—5 слогов. Очень час­то при этом синдроме наблюдается недифференцированность губных и язычных движений.

Произносительная сторона речи: голос глухой, напряжен­ный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, полетность гласных чрезвычайно мала, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случа­ях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса. Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксических расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (как всегда, наиболее трудные — щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизношения при этом синдроме будет слабость дифференциации губных призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи сни­жена значительно ввиду недостаточности полетности звуча­ний.

Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений. При детских це­ребральных параличах атаксия чаще всего бывает при осо­бой форме паралича (атонически-астатический синдром — О. Foerster'a), обычно же это сопутствующий синдром (атак сия) на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Форма дизартрии тогда будет называться по сумме синдромов — спастико-атактическая и т. д.

Дисметрические расстройства артикуляционных движе­ний обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандирован­ный, по которому легко отличить эту форму от другой.

Имеющееся в логопедии понятие о псевдобульбарной ди­зартрии у детей с церебральными параличами связано с на­рушением различных механизмов речи. Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение цент­ральной проводимости черепно-мозговых нервов) составля­ет лишь один из компонентов этого сложного речевого рас­стройства. Кроме двигательных чистых псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

Такое многообразие речедвигательной патологии свиде­тельствует о распространенности поражений мозга у обсле­дованных детей, захватывающей подкорково-стволо-моз-жечковые и корковые отделы центральной нервной системы.

Соответственно этому при логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, раз­личные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуля­ционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). У час­ти детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов.

Указанные наблюдения позволяют выделить три формы звуковых дефектов среди детей при так называемой псевдо­бульбарной дизартрии при детском церебральном параличе.

1-я форма. Элементарные фонетические расстройства ре­ализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков).

2-я форма. Апраксические расстройства реализации диф­ференциальных фонематических признаков (замена звуков).

3-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов).<...>

Восстановительная работа с детьми, страдающими дизартриями, проводится комплексно с учетом необходимости медикаментозного и физиотерапевтического лечения и соб­ственно логопедических мероприятий коррекционного ха­рактера.

Логопедический аспект восстановления. В этом разделе работы предусматривается:

а) система упражнений лечебной логопедической физ­культуры;

б) система психологического воздействия;

в) система упражнений по фонематическому анализу слов и формированию воспроизводства фонем;

г) нормализация просодики речи;

д) борьба со слюнотечением.

Основная цель логопедической работы при данном виде речевого расстройства была определена нами как повыше­ние разборчивости речевого высказывания для того, чтобы обеспечить ребенку большее понимание его речи окружаю­щими, повысить информативность речевого высказывания, выразительность сообщения ребенка для того, чтобы он имел возможность лучше выразить чувствительный смысл свое­го высказывания.

Основным принципом логопедической терапии является патогенетическое обоснование применяемых приемов лечебной логопедической гимнастики, которая в значительной степени понимается нами не как гимнастика, а как формирование управления артикуляционным праксисом. Логопеду необходи­мо точно представлять целевое назначение каждого приема артикуляционного упражнения, каждого приема лечебной физкультуры. Подчас у детей, несмотря на явное наличие синдромального расстройства, возможности нахождения нужной артикуляционной позы для реализации звука настолько ши­роки, что логопеды не всегда о них подозревают.

Таким образом, в восстановительной работе при дизартрических расстройствах уделяется основное внимание кинезорапии, то есть лечению движениями, специально организован­ными и направленными для формирования необходимых афферентаций.

Какие же основные приемы может применять логопед в воспитании артикуляторных движений, а также мими­ческой активности? Это приемы лечебного дифференци­рованного массажа, а также пассивных и активных движе­ний. Все приемы лечебной артикуляторной гимнастики проводятся на фоне медикаментозного и физиотерапевтичес­кого лечения, назначаемого врачом, после совместного об­следования и обсуждения речедвигательного статуса ребен­ка. Только в этом случае можно рассчитывать на совместный анализ динамических изменений артикуляторного праксиса ребенка, на эффект восстановительного обучения.

Остановимся на основных особенностях каждого раздела. Массаж имеет большое значение в активизации необходимых афферентных импульсов, которые усиливаются или тормо­зятся в процессе его проведения. Массаж представляет собой лечебный метод, при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканям и мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способа­ми. При спастическом парезе массаж применяется для улуч­шения сократительной функции отдельных групп мышц. Усиливая кровообращение, массажные движения вызывают гиперемию капиллярную и тем самым улучшают трофику тканей.

Основная цель массажных приемов при этом синдроме (спастический парез) — повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чув­ствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по Центростремительным путям соответствующих центров го­ловного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные — двигательные — импульсы. При спастичес­ком парезе используются в основном два приема: поглажи­вание, точечная вибрация, а в некоторых случаях разминание. Мышцы после проведения этих приемов становятся более Работоспособными. Поэтому логопеду необходимо знать ана­томию лицевых и язычных мышц с целью подачи дифференцированной афферентации (мышцы глазной щели, ротовой щели, последние по их функции делятся на мышцы, сужива­ющие и расширяющие ротовую щель и глазную; жеватель­ные мышцы; внешние и внутренние мышцы языка).

При спастико-ригидном синдроме полезно проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего по­глаживания при спастическом парезе. Если при последнем синдроме эти два приема оправданы, то при синдроме спас­тико-ригидном они могут принести только вред, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повы­шение тонуса. Основной целью проведения массажа при спастико-ригидной дизартрии является успокаивающее дей­ствие на концевые нервные и вегетативные окончания заложенные в коже и мышце. Поэтому характер и длитель­ность массажных воздействий обязательно должны продумываться строго индивидуально совместно с врачом по ле­чебной физкультуре или невропатологом. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекра­тить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повыше­ние тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полез­ны растирания одним пальцем в местах выхода нервов. При­емы разминания и вибрации не следует применять при ра­боте с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию тонуса.

При гиперкинетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется в большей степени приемами активных и пассивных движений, чем приемами массажа. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях повер­хностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища по ходу лимфати­ческих сосудов.

При атактических синдромах, так же, как и при спасти­ческом парезе, применяются те же массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из самых основных приемов кинезотерапии буквально при любых синдромальных дефектах речевой моторики является лечение пассив­ными движениями.

Систематические, регулярно проводимые пассивные дви­жения поддерживают на нужное время формирование новых навыков возбуждения проприорецепторов, что вызывает сти­муляцию соответствующих двигательных импульсов. Созда­ние правильного положения мышцы с учетом выпадения функции позволяет понизить рефлекторную возбудимость, или снизить тонус, или затормозить насильственное движе­ние, а также увеличить объем движения, время фиксации и активность развиваемого движения. Пассивные движения создают условия, способствующие проявлению или улучше­нию функционирования определенных мышц (логопед дол­жен знать всегда — каких). Пассивные движения снимают нейродинамические наслоения в картине речедвигательного дефекта и создают кинестетический образ артикуляцион­ной позиции, нужной для реализации звука. При пассивных движениях логопед специально создает новую схему движе­ния, большую по объему или правильную по позиции и тра­ектории. Обязательным является создание новой схемы на нормализованном фоне покоя. Необходимо зафиксировать на несколько секунд эту позу, дать ребенку ее осознать, па­раллельно объяснить ее смысл, суметь выключить и через несколько секунд вновь сформировать. При спастико-ригидных синдромах пассивные и массажные движения череду­ются, при спастико-паретических — проводятся изолирован­но, при гиперкинетических — в зависимости от формы гиперкинеза. Пассивные движения осуществляются серия­ми по 3—5 движений в каждой серии. Так же, как и для ак­тивных движений, важно выполнить «вход» в движение, его фиксацию и «выход» из движения — покой. Пассивные дви­жения осуществляются в разном объеме, темпе и временном интервале в зависимости от формы синдрома, особенно важ­но помнить о временной дозировке проведения приема при спастико-ригидном и гиперкинетическом синдроме.

Лечение активными движениями является более результа­тивным после проведения вышеперечисленных приемов мас­сажа, пассивных движений. Применение активных движений также должно быть основано на данных невролого-логопедического обследования, иначе все приемы теряют нужную адресацию, нет должной эффективности. Главная цель ак­тивных движений — проторение и закрепление новых свя­зей, целесообразных именно для данного больного. <„.>

Все методические приемы коррекции должны применять­ся: с учетом патогенетического анализа в каждом отдельном случае речевого дефекта согласно намеченной классифика­ции. В логопедической работе с ребенком создавались каж­дый раз определенные виды движений, которые активизи­ровали деятельность речевого аппарата. Мы считаем очень важным обстоятельством, когда получаемый результат пос­ле проведения упражнений (пусть даже минимальный сдвиг) доводится до сознания ребенка сразу же, чтобы он почувство­вал, как у него изменилось качество выполнения движений в лучшую сторону, лишь после этого можно ожидать эмоци­онального участия самого ребенка в последующих заняти­ях. Положительный сдвиг после приемов кинезотерапии го­ворит о значительном участии в структуре речевого дефекта нейродинамического компонента, который поддается лечеб­но-логопедическому воздействию.

Панченко И. И., Щербакова Л. А. Медико-педагоги­ческая характеристика детей с дизартрическими и анартрическими расстройствами речи, страдающих церебральными параличами, и особенности приемов логопедической работы. Нарушения речи и голоса у де­тей / Под ред. С. С. Ляпидевского и С. Н. Шаховской. - М., 1975. — С. 20; 22—28; 30; 35—39.

Л. А. Данилова