Раздел 1 Основы эндоскопии и эндоскопической хирургии

Раздел 1 Основы эндоскопии и эндоскопической хирургии

Разновидности эндоскопического оборудования. Линзовые эндоскопы. Фиброоптические эндоскопы. Видеоэндоскопы.

С 1961 года, когда лицензия на производство гас­троскопа на основе волоконной оптики была приобретена японс­кими фирмами, появились первые промышленные образцы фиброэндоскопов — «Olympus», «Pentax», «Fujinon». На сегодняшний день они являются наиболее распространенными.

Устройство волоконного эндоскопа. Фиброэндоскопия основа­на на передаче света и изображения по собранным в пучок тончай­шим световодам из стекловолокна, причем изображение передается по пучку с регулярно уложенными волокнами. Каждый пучок со­стоит из более 1500 светочувствительных стеклянных волокон. Свет, попадая на разрез каждого волокна, передается по нему с помощью внутреннего отражения. Существует множество различных эндос­копов, однако все они имеют принципиально общее устройство.

Видеоэндоскопия выполняется аппаратами, механически сход­ными с волоконными. Однако изображение получают с помощью ПЗС-матрицы (прибор с зарядовой связью, англ. эквивалент CCD), вмонтированной в дистальный конец аппарата. Электрический за­ряд считывается со всех ячеек матрицы и преобразуется в видеосиг­нал, который выводится на монитор.

Дополнительное эндоскопическое оборудование.

Свет и воздух подается в эндоскоп из осветителя посредством присоединения универсального кабеля к разъему осветителя. Пос­ледний является необходимой составной частью эндоскопическо­го оборудования. В осветителе находятся: источник света — две лам­пы холодного света (галогеновая, ксеноновая), компрессор для подачи воздуха, вентилятор для охлаждения и синхронизатор для фотографирования.

Эндоскопические методы обследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия, бронхоскопия, торакоскопия.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия- метод визуально­го исследования пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью специального эндоскопа, вводимого через рот. Исследование проводится во всех случаях, когда необходимо установить или уточнить патологию верхних от­делов пищеварительного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная бо­лезнь, опухоли, ожоги и их осложнения и т.д.), определить харак­тер изменений, обусловленных заболеваниями соседних органов (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря), выявить ино­родные тела и др.

Колоноскопия - метод визуального исследования толстой кишки с помощью специального эндоскопа, вводимого через прямую кишку. Колоноскопия является один из самых информативных и важных методов диагностики патологии толстой кишки.

Трахеобронхоскопия (бронхоскопия) – эндоскопический метод оценки слизистой оболочки и просвета трахеи и бронхов – трахеобронхиального дерева. Диагностическое исследование выполняется с помощью гибких эндоскопов, которые вводятся в просвет трахеи и бронхов.

Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости.

Показания к лечебной бронхоскопии

· Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.

· Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.

· Лечение гнойных бронхитов.

· Удаление гноя из внутрилегочных полостей.

· Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.

· Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:

· Массивное легочное кровотечение.

· Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.

· Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.

· Аспирация желудочного содержимого.

· Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.

· Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.

· Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.

Раздел 3 Эндоваскулярные методы лечения патологии переферических сосудов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), рентгенэндоваскулярные методы профилактики и лечения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет большую медицинскую проблему во многих странах. Диагностика ТЭЛА часто бывает затруднена, и заболевание во многих случаях не распознается. Один из мета-анализа 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами. Смертность при нелеченой ТЭЛА составляет 25–30 %, а если проводится адекватное лечение антикоагулянтами, уменьшается до 3–8 % .

Наиболее точным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (АПГ). В последние десятилетия наиболее широко используется АПГ по так называемой стандартной методике, этапы которой включают пункцию одной из центральных вен, выполнение зондирования правых отделов сердца и контрастирование ветвей легочной артерии через катетер, установленный в легочном стволе или в главных легочных артериях. Эта методика позволяет с высокой точностью визуализировать эмболическое поражение легочного артериального русла.

Помимо эндоваскулярной диагностики ТЭЛА, продолжает сохраняться устойчивый интерес к разработке новых методов лечения этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии является системная тромболитическая терапия. Тем не менее, этот метод имеет ряд существенных недостатков, к которым относится невысокая эффективность при окклюзивных формах поражения, малая скорость реканализации окклюзированной артерии, широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний. В ряде случаев, у больных с массивной ТЭЛА, применение системного тромболизиса в течение 3-4 суток оказывается недостаточным, так как реканализация и растворение тромба происходит медленнее, чем прогрессивное нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности.

В связи с этим, весьма перспективной представляется разработка и внедрение эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла. Малотравматичная, не требующая общего обезболивания, эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает реальные перспективы сохранения жизни больных и может способствовать улучшению результатов лечения. Способствует кардиальному улучшению результатов лечения комбинация эндоваскулярных и традиционных методов лечения ТЭЛА.

Важное место в профилактике и для лечения ТЭЛА является черезкожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмболий, путем имплантации кава-фильтра (КФ).

Классификация аритмий

Клинико-электрокардиографическая классификация аритмий. Для практического использования удобна клинико-электрокардиографическая классификация аритмий сердца (По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации Г.Е. Ройтберга и А.В. Струтынского):

1. Нарушение образования импульса.

- нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.

- синдром слабости синусового узла.

- эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: (медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы, ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии), миграция суправентрикулярного водителя ритма.

- эктопические (гетеротопные) ритмы преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

- экстрасистолии: предсердная экстрасистолия, экстрасистолии из АВ-соединения, желудочковая экстрасистолия

- пароксизмальная тахикардия: предсердная пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения, желудочковая пароксизмальная тахикардия

- трепетание предсердий

- мерцание (фибрилляция) предсердий

- трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

2. Нарушения сердечной проводимости.

- синоатриальная блокада

- атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная).

- внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

- внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): блокада одной ветви пучка Гиса (однопучковые, или монофасцикулярные), блокада двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые, или бифасцикулярные), блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковые, или трифасцикулярные).

3. Асистолия желудочков.

4. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков :синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

5. Комбинированные нарушения ритма. Парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода, атриовентрикулярные диссоциации.

Специфические осложнения.

Дислокация электрода. Частота осложнения при использовании электродов с первичной фиксацией не превышает 1,5-2%. Как правило, она развивается в первый месяц после операции. На ЭКГ отсутствует постоянное ритмовождение из-за плохого контакта электрода с эндокардом, что подтверждается рентгенологическим контролем. Производится репозиция электрода.

Преждевременное истощение питания ЭКС наблюдается раньше окончания срока службы (8-10 лет) кардиостимулятора. Характерным признаком является замедление или учащение заданной частоты электростимуляции на 8-10 импульсов в минуту. Выполняется замена ЭКС.

Блокада выхода импульса ЭКС (exit block) связана с избыточным формированием соединительной ткани в месте контакта головки электрода с эндокардом, вследствие чего мощности импульса ЭКС недостаточно для стимуляции сокращения сердца. Причинами могут быть воспалительно-дегенеративные изменения миокарда и фиброз эндокарда. На ЭКГ регистрируются низкие стимулы без ответов на фоне спонтанных сокращений сердца. Проводится имплантация нового электрода в другое место сердца.

Потеря детекторной функции. ЭКС не способен воспринять спонтанное сокращение сердца, как сигнал к отмене выработки собственного стимула. На ЭКГ регистрируются собственные сокращения сердца с наслаивающимися на них стимулами генератора. Это осложнение устраняется перепрограммацией электрокардиостимулятора – повышением чувствительности к кардиосигналу.

Стимуляция грудной мышцы и диафрагмы. Осложнение развивается при нарушении изоляции электрода, вследствие чего происходит шунтирование энергии на мышцу. В некоторых случаях при однополярной электрокардиостимуляции корпус электрокардиостимулятора замыкается на мышечный нерв и также стимулирует мышцу. При близком расположении кончика электрода в правом желудочке к проекции диафрагмального нерва происходит стимуляция диафрагмы. Во всех случаях производится повторная операция с устранением повреждения изоляции электрода или репозиция электрода в правом желудочке.

Перелом электрода или нарушение изоляции приводит к нарушению функции электрокардиостимулятора. Технические факторы, способствующие перелому электрода, включают избыточную его длину в сердце, давящие лигатуры и перегиб электрода в области ключицы. Диагностика осложнения возможна с помощью рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. Требуется замена с удалением поврежденного электрода.

ЭКС-индуцируемая тахикардия. Двухкамерные ЭКС могут вызвать аритмию вследствие ретроградной проводимости через АВ соединение, обусловленное преждевременной желудочковой деполяризацией.

Синдром электрокардиостимулятора (pacemaker-syndrome). Осложнение встречается у 30% больных с сохраненной ретроградной вентрикуло-атриальной проводимостью при стимуляции. При этом нарушается АВ-синхронизация и сокращение предсердий происходит в тот момент, когда митральный и трехстворчатый клапаны закрыты. Вследствие этого развивается регургитация в системных и легочных венах и недостаточность наполнения желудочков, что клинически характеризуется гипотонией, обмороками, головокружением, утомляемостью, пульсацией вен шеи. В такой ситуации показана физиологическая двухкамерная стимуляция c удлинением рефрактерного периода предсердий.

Осложнения лазеротерапии.

К сожалению, чаще всего виновником осложнений при проведении лечения лазером является врач, на том или ином этапе допустивший ошибку либо в оценке статуса больного, определении природы заболевания, либо в тактике лечения.

Осложнения при лазеротерапии

I. Интраоперационные осложнения: острое кровотечение, острая лимфорея, острый глубокий и/или распространенный поверхностный ожог тканей, повреждение подлежащих и близко расположенных тканей и органов (обратимые и необратимые, с нарушением и без нарушения функции).

II. Ранние послеоперационные осложнения: локальные и регионарные отеки, включая острый аллергический отек, обширный послеоперационный некроз, гематомы (инфицированные, неинфицированные), вторичные кровотечения, лимфорея, лимфостаз, инфекционное воспаление раны (ограниченное и неограниченное, включая рожистое воспаление, флегмоны и пр.), лимфаденит, лимфангоит, ранний рецидив, ранняя диссеминация, активация фоновых заболеваний.

III. Поздние послеоперационные осложнения: формирование стриктур, рубцовых деформаций, формирование гипертрофических и келоидных рубцов, атрезии естественных отверстий и железистых протоков, формирование ретенционных, в том числе и железистых, кист (с нагноением, без нагноения), гипер- и гипопигментаци, парестезии, нарушения кожной чувствительности в зоне операции и по ходу поврежденной ветви кожного нерва, лимфостаз, поздние рецидивы и диссеминация, метастазирование, потеря функции органов и тканей в зоне оперативного вмешательства (частичная, полная).

раздел 1 Основы эндоскопии и эндоскопической хирургии