Необходимость сплочения субсистем

Поведение поставщика услуг постоянно выстраива­ется под действием двух мотивирующих сил: получе­ние ресурсов и уклонение от ответственности. Это от­носится к системам любого уровня. Коммунитарные помогающие субсистемы стараются увеличить фи­нансирование и полномочия персонала, а также ми­нимизировать шансы на судебные тяжбы и прочие негативные последствия. В любой перегруженной и небогатой системе больным нередко ставят новый диагноз и переправляют их из одной системы в дру­гую, особенно из частной — в государственную, если заканчивается страховка или больному отказывают в лечении. В эти маневры часто втягиваются психоло­ги — их привлекают в качестве обследователей, диаг­ностов, терапевтов, консультантов, супервизоров, ме­неджеров, а иногда — в качестве коммунитарных кон­сультантов и членов третейского совета.

В своей важной монографии Вейторн (Weithorn, 1988) составила хронику крупномасштабных мигра­ций трудных и создающих проблемы несовершенно­летних из системы в систему. Она отмечает, что в прежние времена девиантная молодежь находилась в ведении системы обеспечения благополучия детей, и о таких несовершеннолетних заботились в струк­турированных интернатах и сиротских приютах. С за­крытием этих учреждений малолетние хулиганы перешли под крыло системы правоохраны и стали называться «лицами, совершившими статусные пре­ступления», чье поведение — например, побеги из дома, — является преступлением лишь в силу их не­совершеннолетия. Когда программы для нарушите­лей статуса повсюду были свернуты, произошел ряд других ключевых событий. Вейторн утверждает, что когда медицинское страхование стало широко дос­тупным, в последующих изданиях психиатрических руководств по диагностике и статистике категории размножились и расширились так, что едва ли не любое поведение подростка можно было назвать психиатрическим расстройством. Это явление Вей­торн называет медикализацией девиантности. Она показывает, что такой подход не сказывается пози­тивным образом ни на исходе лечения, ни на других людях с психическими нарушениями. Похоже, что психиатрическое «лечение» девиантным несовер­шеннолетним не помогло, а деньги были потрачены впустую, тогда как их можно было распределить по другим службам.

Работа Вейторн спровоцировала общенациональ­ную революцию финансирования здравоохранения в США. С одной стороны, расходы на традиционную оплату услуг здравоохранения продолжали расти, превышая всякий допустимый уровень.

­ МОДУЛЬ 15.5. ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ У ПОДРОСТКА

Тринадцатилетний Эймос Грин плохо учится — даже в районной школе, где стандарты невысоки. Однаж­ды Эймос явился в школу раздраженным и невыс­павшимся из-за продолжительной ссоры с любов­ником матери. После замечания учительницы Эй­мос пригрозил ей физической расправой.

Альтернативное будущее 1: В других отношениях день у учительницы Эймоса прошел замечательно. Учительница вспоминает о мальчике все хорошее, что может, а также о каких-то его положительных качествах. Она думает о проводившемся в штате тренинге, где антисоциальное поведение в классе связали с плохим умением читать. Ей известно, что Эймос читает очень плохо. Мальчика направляют на тестирование, классифицируют как необучэемого — дефект, из-за которого по закону ему положено за­ниматься в специальном классе. Он становится «необучаемым ребенком» в субсистеме, где счита­ется, что дополнительные ресурсы и специальное обучение помогут ему преодолеть ныне официаль­но признанную недееспособность. Альтернативное будущее 2: Учительнице не смешно, но она и не паникует. После консультации у директора и телефонного разговора с матерью Эймосу запрещают появляться в школе до выход­ных. Гнев и дистресс его матери приводят к звонку в местное отделение по надзору за благосостояни­ем детей. «Он становится неуправляемым — е точ­ности как его папаша, — говорит мать Эймоса. — Я ничего не могу с ним поделать. Возьмите да и от­дайте его на воспитание в чужую семью. Я подпишу что угодно». Вскоре Эймос становится «свободным кандидатом» в системе охраны благополучия детей,

где считают, что в чужой семье ему помогут, а так­же предписывают периодические контакты с пат­ронирующим его лицом.

Альтернативное будущее 3: Эймоса выгоняют из школы. Его мать думает, что он туда вернется, но вместо этого он попадает в полицию за мелкий проступок. В отделе по делам несовершеннолетних сотрудник, занимающийся приемом, приглашает психолога-консультанта взглянуть на вроде бы раскаивающегося парня, который серьезно заяв­ляет, что ему стыдно, просит прощения и нервно говорит о попытках добиться успеха в жизни. Пла­нируется консультирование, ибо Эймос кажется «мотивированным к изменению». Эймосу навеши­вают психиатрический диагноз, и он «лечится» в системе охраны психического здоровья, по мнению которой при условии глубоких, значимых отноше­ний его импульсы будут лучше сдерживаться ме­ханизмами его защиты.

Альтернативное будущее 4: Эймоса направля­ют в суд по делам несовершеннолетних. Если до­шло до суда, то дело плохо. Хамство Эймоса усу­губляется. Ему трудно держать себя в руках. Он пи­нает двоих сотрудников, и никто не просит снять обвинения. На слушании его судьба решается, когда он называет судью тупой толстухой, присо­вокупляя непристойные выражения. В системе ювенильного правосудия Эймос становится «де-линквентным». Его отправляют в лагерь для но­вичков («boot camp» — MacKenzie, 1990], где гос­подствует вера в то, что лишения и муштра в ла­гере военного типа социализируют направленных туда несовершеннолетних

­-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

С другой — попытки предложить и реализовать реформу наци­онального здравоохранения, предпринятые на феде­ральном уровне, провалились. Эти факторы откры­ли путь к изменению национального здравоохране­ния de facto — реформе, в ходе которой страховые компании с готовностью откликнулись на идею уп­равляемого лечения. Управляемое лечение подразу­мевает посредничество представителя компании-плательщика, управляющего лечением, между вра­чом (психологом) и пациентом. Такой управляющий может, к примеру, сказать: «Доктор, при этом диаг­нозе наша компания будет оплачивать 3 дня в ста­ционаре и 7 амбулаторных визитов. Как вы решите с пациентом — дело, конечно, ваше, однако мы бу­дем оплачивать только эти услуги». Многие компа­нии самореформировались и превратились в органи­зации по поддержанию здоровья. Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ) — компания, которая использует персонал и обычно владеет больницами, гарантируя здоровье ее членам. Первые ОПЗ, такие как Фонд Кайзера и Кооператив коллективного здо- ровья на западном побережье США, были некоммер­ческими организациями с долгой и достойной ува­жения историей. Появились и сугубо коммерческие ОПЗ. В их версии управляемое лечение, часто назы­ваемое «управляемыми расходами», заключается в спецификации и ограничении услуг, доступных в пределах их системы. Эти новшества поднимают важные политические вопросы на уровне общин, штатов и всего государства.

Культурная компетенция

Жители Соединенных Штагов. Канады и многих других стран перемешаны, ибо кто-то иммигрирует из стран с другими обычаями и особенностями, а некоторые представляют собой давно устоявшиеся этнические группы. В некоторых американских шта­тах и городах очень велика доля выходцев из Латин­ской Америки. В других весьма многолюдны попу­ляции афроамериканцев. В третьих живет значи­тельное количество азиатов и азиатоамериканцев, а также коренных (или первых) американцев. Хотя популяция европейских американцев продолжает оставаться самой большой, примерно каждый чет­вертый имеет неевропейское происхождение. Почти для всех помогающих служб и некоторых частных психологических кабинетов эти культурные разли­чия время от времени затрудняют понимание и ком­муникацию. Культурные различия часто осложнены отличиями образовательного и социоэкономического характера. Все клинические работники — тоже люди и, следовательно, имеют много общего со все­ми клиентами, но им нужно быть сензитивными к возможным проблемам и развивать свои кросс-куль­турные компетенции.

Кросс, Бэзрон, Деннис и Айзеке (Cross, Bazron, Dennis & Isaacs. 1089) суммируют необходимые ас­пекты культур&пьно компетентной системы лечения. К ним относятся уважение к уникальным культу-рально определенным потребностям разнообразных популяций клиентов, взгляд на естественные систе­мы (семья, община, церковь, целители и т. д.) как на основные механизмы поддержки менышшствующих популяций и понимание наличия огромной разнород­ности внутри культур, как и между самими культу­рами. Понятие «стеклянного потолка» существует как для меньшинств, так и для женщин, тем самым нала­гая ограничения на продвижения в системах услуг. Педерсен, Драгуне. Лоннер и Тримбл (Pedersen, Draguns, Lonner & Trimple, 1996), а также Нонтерот-то, Кейсес, Судзуки и Александер (Ponterotto, Casas, Cuzuki & Alexander, 1995) выпустили полезные справочные издания; все эти авторы — известные психологи-культурологи. Ученые различного проис­хождения обсуждают в этих книгах этические и гендерные вопросы, а также то, как разного рода мень­шинства с различными убеждениями подходят к пси­холого-психиатрическим услугам.