Организации, ведающие охраной психического здоровья

До середины XX в. жители Соединенных Штатов полагали, что одного или нескольких стационаров для душевнобольных на штат вполне достаточно, если учесть, что есть еще госпитали при Админист­рации по делам ветеранов и кое-какие другие феде­ральные учреждения. В некоторых штатах «при­юты», как их называли прежде, неимоверно разрос­лись с увеличением населения. Затем, в начале 1960-х гг., после общенационального исследования соответствующих проблем, руководители психиат­рической отрасли здравоохранения и законодатели осознали важность коммунитарных центров психи­ческого здоровья. Важным принципом было то, что­бы пациентам оказывались услуги в насколько возмож­но менее (с учетом клинических покамний) рестриктивной обстановке.

МОДУЛЬ 15.2. УПРАВЛЕНИЕ КОНФЛИКТОМ

Организации, стоящие на службе у человека, не свободны от конфликтов. Но иначе и быть не мо­жет... Конфликт, в конце концов, столь же есте­ствен, скопь и гармония, и трудно представить, как можно без него достигнуть позитивных со­циальных [и даже многих личных) целей.

Именно так Герберт Бисно (Bisno, 1988, р. 9), опыт­ный социальный работник, администратор и про­фессор, работающий в Соединенных Штатах и Ав­стралии, начинает свою книгу Managing Conflict («Управление конфликтом»). Мало кто из психоло­гов подготовлен к управлению конфликтом, и прихо­дится учиться делать это методом проб и ошибок. Как представители одной из вспомогательных профес­сий, клинические психологи усиленно отрабатывают навыки оказания помощи, но мало что смыслят в том, что мы назвали бы «бойцовскими качествами». Бис­но проводит различие между вспомогательными и инструментальными действиями. Первыми называ­ются прямые интеракции с. клиентами, получающи­ми услугу. Инструментальные действия — ориентиро­ванные на задачу аспекты, находящиеся вне прямо­го оказания помощи. Обычно проблемы конфликта подпадают под инструментальные действия. Бисно анализирует модусы предвосхищения, уклонения от удара и порождения конфликта, а также методы пе реговорного соглашения. Тема управления конфлик­том слишком объемна, чтобы рассматривать ее под­робно. Мы можем здесь лишь подчеркнуть важность научения анализу и преодолению конфликта. Слож­ность состоит в том, что конфликты тяготеют к воз­буждению бурных эмоций, и даже если участники их не выказывают, часто бывает нелегко установить, чьи интересы должны стать приоритетными. Кроме того, при управлении конфликтами необходимо учи­тывать как долговременные, так и краткосрочные по­следствия. Бисно (Bisno, 1988, р. 169) констатиру­ет: «Важно признать, что победа не всегда бывает желанной целью — или даже оптимальным исхо­дом. В жизни есть и иные, более важные резуль­таты. И всегда приходится принимать в расчет со­ображения этического порядка». Помимо непосредственного разбора собственных конфликтных ситуаций, психологам и другим работ­никам, занятым оказанием услуг, также может вме­няться в обязанность обучение или тренинг других в улаживании конфликтов и снятии сопутствующе­го эмоционального стресса. Например, существуют курсы и исследования, посвященные контролю над гневом у офицеров полиции, а также тренинг до­стижения консенсуса и ролевые упражнения на при­нятие решений в коммунитарных группах.

Система должна способствовать максимально возможному здоровому образу жизни, а для этого психически больных людей следует пе­реводить в общину, а также принимать на работу и в школы. Мысль развилась и привела к заключению, что система ухода и заботы должна состоять из мно­гих элементов п диапазоне от амбулаторных служб и больниц, включая дневные стационары и реабили­тационные отделения, до коммунитарной поддержки и индивидуально разработанных услуг. Механизм ведения или координирования больного должен га­рантировать, чтобы пациенты плавно переходили от службы к службе, никогда не терялись в системе и получали поддержку для максимальной самостоя­тельности. Иные взялись утверждать, что обще­ственный сектор далеко обогнал частный в плане развития ряда сцепленных, специализированных служб. В дополнение к сказанному системы обяза­ны помогать неимущим и проводить профилакти­ческие мероприятия. Например, организации не дол­жны игнорировать людей попросту потому, что те страдают патологией пассивного и интернализирующего типа, например, депрессией. Системы психи­ческого здоровья должны быть осведомлены и в от­ношении других особых проблем своих клиентов. Как подчеркивалось в главе 8, большинство детей, направляемых судами по делам несовершеннолет­них или детскими профилактическими службами для оказания им психолого-психиатрических услуг, имеют также проблемы, требующие контактов с дру­гими учреждениями — министерством здравоохранения, спецшколами, судами, службами обществен­ного здоровья или учреждениями, ведающими осво­бождением на поруки и испытательными сроками. Службы должны быть сензитивными с целью такой 'координации своих действий, чтобы они пошли не во вред, а на пользу несовершеннолетнему и его се­мье. Самое четкое изложение ценностей систем ухо­да и заботы можно найти у Струла и Фридмана (Stroul & Friedman, 1986). Условия, перечисленные Ведомством по злоупотреблению психоактивными веществами и охране психического здоровья — со­кращенно SAMHSA (1999) — требуют повышенной слаженности и партнерства между профессионала­ми и клиентами-потребителями с их семьями. Вот эти условия:

• Доступ к всесторонним услугам.

• Индивидуальные услуги.

• Надомные службы и службы на базе школ и об­щины.

• Объединенные службы.

• Ведение больного.

• Партнерства между семьями и профессионалами.

• Раннее выявление и вмешательство.

• Плавный переход к службам для взрослых.

• Адвокатура.

Культурно компетентные и клинически соответству­ющие службы

МОДУЛЬ 15.3. ПСИХОЛОГ НА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЕ

Разработка программ психического здоровья на го­сударственной службе и управление ими одновре­менно и захватывают, и фрустрируют, они тривиаль­ны и наполнены смыслом, приносят удовлетворение и унижают. Д-р Конни Кляйн, психолог, заведующая психиатрическим отделением штата, объяснила это в следующих словах:

Существует множество неписаных правил для от­дельных культур, скажем, для больницы, или кли­ники, или кафедры; подобные правила имеются и для политической среды. А слово «Политик» пи­шется с большой буквы. Я первый и главный член администрации губернатора. Это означает, что я воплощаю в жизнь его платформу и программы. Это также означает запрет на какую бы то ни было открытую критику ситуации даже в случае, когда ресурсы на психиатрию изымаются, чтобы при­крыть кого-то или покрыть какие-то недоделки. Гуманитарная служба — добыча легкая. В госу­дарственном стационаре всегда найдется изьян, и обязательно найдется подросток, которого кому-то захочется госпитализировать на веки вечные. В клинические решения вмешивается уйма фис­кальных агентов. Иногда происходят по-настояще­му прискорбные события, например, дикие обвине­ния в прессе, кричащей «об ужасах психиатрии». Это жизнь, выставленная на всеобщее обозрение. Вы спрашиваете, зачем же мне оставаться на этой должности? Почему не уйти в частную практику? Что же — времена изменились. Сегодня многие ча­стнопрактикующие психологи стремятся к сотруд­ничеству с моим отделением — и нуждаются в нем. И это приносит удовлетворение. В частности, я могу повлиять на общую политику: например, ослабить

акцент на госпитализации и санкционировать раз­работку приличных и скромных коммунитарных программ. И, честно говоря, мне нравится, когда гу­бернатор говорит о нас теплые слова. И это здо­рово — работать с большинством сенаторов и чле­нов палаты представителей.В этом случае я нахо­жусь в средоточии действующей демократии. Это по-настоящему увлекательно. Ритуалы смехотвор­ны и раздражают, и часто возникают недоразуме­ния, однако в итоге что-то все-таки происходит. Когда мы вывешиваем в сети достойную програм­му или имеем денежные излишки, которые можно во что-то вложить, качество жизни нашего уголка мира в целом становится лучше. Хотя важнее все­го прочего то, что мы отвечаем за людей так, как не отвечает никто другой. Частнопрактикующие специалисты, частные стационары, страховые ком­пании — все они в известной степени жульничают, подбирая пациентов полегче или тех, кто способен платить сколь угодно долго. Наша же клиентура, с другой стороны, в финансовом отношении впол­не беспомощна и страдает действительно серьез­ными заболеваниями. Такого контингента больных, как у нас, нет больше ни у кого. Приятно выйти за рамки традиционных подходов и получить данные, свидетельствующие о повышении эффективности. Бывают и моменты личной радости, например, несколько месяцев тому назад наша команда, ра­ботающая по специальным контрактам, грамотно поступила с девушкой в коме, у которой была анорексия. Она выжила. У меня до сих пор наворачи­ваются слезы на глаза, когда я перечитываю бла­годарное письмо ее мамы, присланное к Рождеству. Мы особенные, потому что мы — на самом дне сети безопасности. Мы — застрельщики перемен.