Помогают ли - профилактические программы?

В XX в. специалисты различных направлении (пси­хиатрия, сестринское дело, социальная работа и пр., не считая психологии) разработали и охарактеризо­вали сотни профилактических программ, призван­ных опосредовать негативное влияние факторов рис­ка и усилить позитивное воздействие защитных фак­торов от младенческих до преклонных лет. Хорошим образчиком охарактеризованных программ с охва­том жизненного цикла является работа «Четырна­дцать унций профилактики» (Fourteen Ounces о] Pre­vention) (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay. 1988). Мы приведем лишь несколько примеров опи­санных в литературе профилактических программ. Чтобы показать актуальность дебатов вокруг эффек­тивности профилактических программ, мы приво­дим примеры как удачных, так и неудачных иссле­дований. Для более детального обзора мы отсылаем заинтересованных читателей к работам Esterling, L'Abate, Murray & Pennebaker (1999) и Mrazek & Haggerty (1994). Некоторые исследования, связан­ные с профилактикой, упоминаются также в других главах нашей книги.

Примеры универсальных профилактических программ

Универсальные (или первичные) профилактические вмешательства призваны охватывать целые популя­ции, и исследователи часто останавливаются на шко­лах по двум причинам: профилактикой, по возможно­сти, лучше заниматься на ранних этапах жизни, а шко­лы обеспечивают поперечный срез популяции, если их администрация заинтересована в повышении бла­гополучия детей. К самым частым мишеням подоб­ного вмешательства можно причислить агрессию, самоконтроль, академическую успеваемость и пре­дотвращение расстройств с нарушением поведения. Так, в ходе многостороннего исследования, призван­ного усовершенствовать социальные навыки и навы­ки чтения у детей начального школьного возраста в 19 школах в районе Балтимора, Келлам, Рибок, Иалонго и Майер (Kellam, Rebok, Ialongo & Mayer, 1994) выявили, что вмешательства, касавшиеся со­циальных навыков, оказывали долговременный эф­фект на общие уровни агрессии. Любопытно, что предусмотренное проектом улучшение навыков чте­ния позитивно сказалось как на овладении чтением,

так и на уровне агрессии. Аналогичный проект, ко­торый объединил тренинг педагогов в управлении поведением с компонентами решения проблем в классе, принес такие же результаты. Более того, про­грамма, реализованная Хокинсом, Лактином, Манделлом и Озиемковска (Hawkins, Laktin, Mandell & Oziemkowska, 1992), продемонстрировала позитив­ное воздействие на делинквентность. потребление алкоголя и успеваемость в школе по сравнению с не принимавшими участия в программе контрольными субъектами через 4 года после завершения проекта.

Однако универсальные профилактические про­граммы не всегда приводят к успеху. Например, С пенс (Spence, 1998) описывает два исследования, мишенью которых была подростковая депрессия (Clarke, Hawkins, Murphy & Sheeber. 1993). где до­стижений было мало, а то и вовсе никаких. Эти вме­шательства были краткосрочными, собирали уча­щихся лишь на 3-5 групповых встреч примерно по 50 минут каждая, во время которых давалась общая информация о депрессии и описывалось лечение. Во втором исследовании были добавлены кое-какие краткосрочные поведенческие вмешательства. Эти вмешательства не пошли на пользу детям-участни­кам. Небольшой краткосрочный эффект испытали мальчики, однако и он исчез при оценке через 12 не­дель после завершения программы.

Недостаток влияния отдельных универсальных профилактических вмешательств может быть связан с рядом факторов. Иногда эти программы плохо под­кованы теоретически и не опираются сугубо на ту информацию, что содержится в научной литературе. Следовательно, переменные определены неадекват­но и касаются большей осведомленности в профи­лактике. Кроме того, хотя одним из основных пре­имуществ универсальных профилактических вмеша­тельств обычно является применение вмешательств «в малых дозах» (кратких и относительно дешевых), отсутствие в них интенсивности также может выс­тупить одним из их крупнейших недостатков. Во многих случаях развитие проблем, связанных с мно­жественными факторами риска, может потребовать более интенсивных вмешательств, нежели те, что возможны при помощи механизмов первичной, или универсальной, профилактики.

Примеры селективных профилактических вмешательств

За последнюю половину XX в. профилактические программы продемонстрировали значительный инте­рес к идентификации нарушении и применении вме­шательств в группах высокого риска. Эти программы в типичных случаях фокусировались на детях, под­верженных социоэкономической депривации, трудно­стям переходных периодов, на детях родителей с пси­хопатологией, детях, переживших травмы; детях, чьи родители разъехались или развелись, и детях, подвер­гающихся множественным факторам риска (Spence, 1998). Многие такие программы оказались чрезвы­чайно успешными (пример селективной профилакти­ческой программы для взрослых см. в модуле 14.3).

МОДУЛЬ 14.3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ЛИЦ, ОПЕКАЮЩИХ ВЗРОСЛЫХ

«Программа для групп равных и профессионально руководимых групп в поддержку семейных опекунов» [The Peer and Professionally Led Groups to Support Family Caregivers program) (Toseland, Rossiter S. Labrecque, 1989) была призвана сократить психо­логические, эмоциональные и социальные факторы риска, с которыми сталкиваются взрослые дети, оказывающиеся в роли лиц, ухаживающих за пре­старелыми родителями. В данном конкретном ис­следовании эффективность групп поддержки под руководством профессионалов сравнивалась с та­ковой у групп, руководимых непрофессиональными сверстниками. Условия вмешательств сопоставля­лись друг с другом и контрольными очередниками, которые не получали никаких суппортивных группо­вых услуг. В протоколах профессиональных групп и групп равных применялись суппортивные техники, которые были сосредоточены на озвучивании реак­ций на стрессовые ситуации, выражении групповой

поддержки и подтверждении способностей к копингу. Кроме того, в группы с профессиональным руководством были включены традиционные обра­зовательные компоненты и компоненты,связанные с решением проблем. И в группах равных, и в про­фессиональных группах показатели психиатрических симптомов, а также копинга и компетенции были лучше по сравнению с контрольными группами. Кро­ме того, в обеих группах вмешательства была про­демонстрирована большая коммунитарная осве­домленность и, похоже, лучше развились и ис­пользовались системы социальной поддержки. Эти результаты проявились через короткое время и сохранялись при оценках через 1 год. Оказалось, что группы под водительством равных получали больше неформальной поддержки, чем группы под руководством профессионалов, стремившиеся сфо­кусироваться на высоко структурированных навыках и знаниях [Toseland, 1990).

Одна такая программа раннего профилактическо­го вмешательства сфокусировалась на сокращении материнских факторов риска, посещая на дому бе­ременных девочек-подростков и молодых женщин и проводя с ними тренинг навыков родительского вос­питания, оказывая социальную поддержку и предо­ставляя информацию о контрацепции и продолже­ние обучения. У матерей, участвовавших в програм­ме во время беременности и на протяжении второго года жизни ребенка, наблюдалось значительное сни­жение числа преждевременных родов и доказанных случаев насилия над детьми. В соответствующих исследованиях выяснилось, что социоэкономически неблагополучные дети, чьи семьи участвовали в на­домных профилактических программах, демонстри­руют улучшенные социальные навыки и когнитив­ные способности.

С учетом высокой частоты разводов в наши дни обычной мишенью вторичных профилактических программ стало опосредование негативного влияния распада семьи. Применение ряда программ (см., на­пример, Hodges, 1991) привело к снижению трево­ги, повышению поведенческой компетенции, повы­шению учебной компетенции, повышению способно­сти решать проблемы и снижению самообвиняющих чувств при сравнении детей расставшихся родите­лей, участвовавших в программе, с детьми расстав­шихся родителей, не участвовавших в программе (Spence, 1998).

Как и в случае универсальных профилактических вмешательств, селективное профилактическое вме­шательство даже с самыми лучшими намерениями может быть неэффективным, а то и усугубить про­блему. Например, Дишиои и Эндрюс (Dishion & Andrews, 1995) в исследовании, нацеленном на про­филактику нарушения поведения и злоупотребле­ния психоактивными веществами у подростков с четырьмя и более факторами риска (плохие отноше­ния с родителями, отсутствие интереса к учебе, про­блемные паттерны поведения, опыт употребления токсических веществ, употребление подобных ве­ществ в семье и стрессовые жизненные события), была получена любопытная смесь результатов. Программа усовершенствования навыков родительско­го воспитания продолжительностью в 12 сессий при­вела к значительному урежению семейных конфлик­тов, проблемного поведения в школе и тенденции к снижению токсических злоупотреблений. Однако выяснилось, что групповые вмешательства при ра­боте с мальчиками из категории высокого риска дали обратные результаты — оказалось, что такие маль­чики, участвуя в групповых вмешательствах с целью наработки социальных навыков, чаще демонстриро­вали поведенческие проблемы в школе и злоупо­требляли психоактивными веществами. Поэтому представляется, что вмешательство данного типа фактически может быть противопоказано мальчи­кам из группы высокого риска (Dishion, McCord & Poulirt, 1999). Возможно, что групповые собрания таких мальчиков способны упрочить девиантное по­ведение.

Еще одной серьезной проблемой в отношении подростков и взрослых является распространение ВИЧ-инфекции и больных СПИДом. Подробнее об этом см. в материале модуля 14.4. Множество профилактических программ охватывает предста­вителей всех возрастов. Примеры характеристик см. у Price et al., 1988.

Примеры показанных профилактических вме­шательств. Профилактические вмешательства дан­ного типа предназначены для людей, «у которых при обследовании обнаружены проявленный фактор риска, заболевание или аномалия, переводящие их в группу высокого риска развития психопатологии в будущем» (Spence, 1998, р. 308).

МОДУЛЬ 14.4. ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ ПСИХОЛОГИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЯ И СПИДА?

Чем могут психологи помочь в профилактике одной из серьезнейших болезней, поразивших человече­ство? Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вы­зывающий синдром приобретенного иммунодефи­цита (СПИД), был открыт лишь в последнюю чет­верть XX в. и распространился по миру подобно пожару. Им были инфицированы свыше 30 мил­лионов человек во всем мире, и ежедневно зара­жается еще более 16 000 человек. О'Лири (O'Leaгу, 1999) сообщила, что, как и было рассчитано, в 1997 г. от СПИДа во всем мире умерли 11,7 мил­лиона человек. Она также указала на то, что жен­щины все чаще заражаются ВИЧ гетеросексуаль­ным путем. В отдельных странах ВИЧ-инфициро­ванные составляют высокий процент в популяции (свыше 20% в некоторых странах южнее Сахары — по данным отчета ООН за 1998 г.). Больше всего ВИЧ-инфицированных в Индии — 4 миллиона че­ловек. Вирус передается при контакте с«физиологическими жидкостями, в основном через сперму, вагинальный секрет или кровь. Два самых распро­страненных пути передачи — незащищенный поло­вой акт с инфицированным лицом и общее пользо­вание нестерильными иглами в среде наркоманов. Другими путями являются передача вируса от ма­тери плоду еще до рождения, переливание инфици­рованной крови и случайные контакты с инфициро­ванными субстанциями (Carey, 1998). Почти все эти пути передачи имеют выраженные поведенче­ские составляющие, а потому должны поддаваться психологическому вмешательству. Значительно со­кратить можно даже передачу вируса от матери ре­бенку, если своевременно лечить их противовирус­ными препаратами. Наверное, в будущем появятся техники инокуляции, но даже тогда сохранятся мно­гие поведенческие аспекты для профилактических программ.

В ходе оценочных интервью психологи могут выяс­нить, что клиенты способны свободно выражать свои страхи или уклончиво намекать на свою ВИЧ-инфицированность. Многих клиентов смущает об­суждение их сексуальных привычек и наркомании. Кое-кто не имеет понятия о медицинских терминах СПИД и ВИЧ, а сами эти термины обрекают чело­века на предвзятое отношение (Herek, 1996). По­этому психологи должны внимательно слушать, со­здавать атмосферу расслабленности и конфиден­циальности и, наконец, обращаться с прямыми вопросами. Кроме оценки риска ВИЧ-инфицированности психолог должен быть готов к консульти­рованию на предмет снижения риска, которое под­разумевает рекомендацию пройти проверку на ВИЧ-инфекцию, просвещение относительно основ­ных проблем передачи вируса и более интенсивную личную терапию. Кэри (Carey, 1998) приводит ис­точники информации в Соединенных Штатах, на­пример Национальный Центр синтеза и анализа информации о СПИДе (телефон 800-458-5231).

На веб-странице Калифорнийского университета в Сан-Франциско даются ссылки на гораздо более подробную информацию [www.hivinsite.ucsf.edu/ resources].

Огромная проблема, которую представляют собой ВИЧ и СПИД, требует профилактических вмеша­тельств, выходящих далеко за рамки обследования и личного консультирования. Вот что говорят по по­воду индивидуально-сфокусированных мероприятий Латкин и Ноултон [Latkin & Knowlton, 2000, p. 262):

1) они не изменяют социальные структуры и груп­повые нормы, которые поддерживают поведе­ние; 2) они не доходят в положенный срок до до­статочно большого числа людей; 3) в естествен­ных условиях когниции, эмоции и мотивации, которые возникают при воплощении в жизнь рискованного поведения, могут весьма и весь­ма отличаться от тех, что наблюдаются в клини­ческих условиях, тем самым ограничивая ус­пешную профилактику передачи ВИЧ из одного социального контекста в другой.

Латкин и Ноултон выдвигают теорию социального влияния на изменение поведения и иллюстрируют практическое применение прикладных программ. Основные концепции теории социального влияния ис­ходят из большей социальной системы — таких мак-росоциальных факторов, как бедность и расизм, — пе­реходя к основным идеям на более микросоциальном системном уровне. Полезными идеями, которые сто­ит помнить, являются групповые нормы, сети взаи­модействующих людей и условия поведения. Род­жер Баркер разработал экологическую концепцию поведенческих условий (Barker, 1965,1978), кото­рая рассматривает места человеческого взаимо­действия (микрогеографические) с точки зрения границ, видов деятельности и особых положений, которые люди могут занимать в то или иное время: например, «shooting gallery» (заведение, торгующее наркотиками, амер. сленг. — Прим. перев.), где со­бираются люди, вводящие себе наркотики внутри­венно. В своем всестороннем анализе условий по­ведения Уикер (Wicket-, 1987) указывает на важ­ность того, что люди думают или как судят об этих условиях.

Латкин со своими коллегами выполнили серию ис­следовательских работ, применяя теорию социаль­ного влияния, особенно в бедняцких районах Балти­мора. Так, Латкин, Манделл, Влахов, Озиемковска и Челентано (Latkin, Mandell, Vlahov, Oziemkowska S. Celentano, 1996) провели экспериментальное ис­следование полезности просвещения о СПИДе с участием 117 наркоманов, вводивших наркотики внутривенно. Через 18 месяцев выяснилось, что непросвещенные (контрольная группа) предава­лись рискованному поведению почти в 3 раза чаще, чем члены экспериментальной группы. Эти исследователи также прибегли к социальному влия­нию и модели уполномочивания для тренировки ны­нешних и бывших потребителей наркотиков внутри­венно в плане профилактики ВИЧ-инфекции в сво­их кругах (Latkin, 1998). Другие исследователи указывают на сложности, сопряженные с пробле­мами наркомании. Хокинс, Лактин, Манделл и Озиемковска (Hawkins, Laktin, Mandell S. Oziemkowska,

1999) изучили нормы 642 наркоманов, которые входили в группу высокого риска по ВИЧ-инфекции и вводили препараты внутривенно. Исследователи удрученно заключили, что устные декларации никак не влияли на пользование нестерильными иглами и что вообще дела говорили громче слов. Поведен­ческая профилактическая работа в данной области сопряжена с колоссальными трудностями.

Были созданы многочисленные программы для работы с детьми, демонстрирующими низкие или субклинические уровни агрессии, нарушения поведения и интернализирующих нарушений. В прицеле одного такого исследования было развитие нарушения поведения в группе деструктивных детсадовцев, происходив­ших из социоэкономически неблагоприятной среды (Tremblay, Pagani-Kurtz, Vitaro, Masse & Pihl, 1995). Это двухгодичное профилактическое исследование вмешательства включало в себя экстенсивную про­грамму усовершенствования навыков родительского воспитания и сфокусированный на детях тренировоч­ный компонент, подразумевавший навыки решения социальных проблем, развитие просоциальных навы­ков и навыков самоконтроля, что проводилось в групповых условиях в присутствии сверстников-равных. По сравнению с произвольно распределен­ными контрольными сверстниками-равными, дети из семей, участвовавших в этой программе, продол­жали выказывать меньшую деструктивность, боль­шую учебную компетенцию и лучше посещали шко­лу. Однако оказалось, что к 15 годам все эти дости­жения сошли на нет. В документах судов по делам несовершеннолетних не удалось найти никакой разницы между поступками групп вмешательства и контроля. Итак, чем же было вмешательство — успехом или неудачей? Тремблэй с коллегами (Tremblay et al., 1995) утверждают, что их програм­ма имела успех, покуда продолжалась. Эти авторы настаивают на возможности сохранить позитивные сдвиги, если включить в программы вмешательств ряд побудительных сессий — периодические собра­ния, сфокусированные на решении проблем, разре­шении конфликтов, самоконтроле и вырабатывании академических навыков.

Ряд других долгосрочных проектов пока идет сво­им чередом. Один такой проект под названием «Объ­единение интересов семей и учителей» (LIFT), про­водящийся в Орегонском Центре социального на­учения, описан в материале модуля 14.5.

Еще один долгосрочный профилактический про­ект — многосторонний проект FAST Track (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999; McMahon, Greenberg & the Conduct Problems Prevention Research Group, 1995). Данное исследование, затра­гивающее агрессивных, непокорных детей дошколь­ного возраста и их семьи, одновременно проводится в Университете Вашингтона, Университете Дьюка, Университете штата Пенсильвания и Вандербильтском университете. Вмешательство, адресованное

детям и их родителям, длится несколько лет и фо­кусируется на тренинге социальных навыков, отно­шениях со сверстниками, лечебном просвещении и родительском тренинге. Время от времени семьи подвергаются обследованию, и проект будет продол­жаться в течение 2003 г. Согласно предварительным публикациям, налицоурежение проблемного пове­дения, повышение социальной компетенции, усиле­ние позитивных интеракций со сверстниками, сниже­ние пользования специальными образовательными услугами, урежение паттернов гиперактивно-деструк­тивного поведения и повышение академической ком­петенции у детей, участвующих в программе, по сравнению с контрольными группами сверстников. Кроме того, по данным этого проекта, в группах вме­шательства родители стали реже прибегать к физи­ческим наказаниям, у них повысилось удовлетворе­ние, повысилась родительская эффективность и родители стали активнее участвовать в школьной жизни. Проект FAST Track будет продолжен, чтобы подарить грядущему примечательные и полезные сведения.