Интеграция профилактики и терапии

Мы призываем клиницистов сознавать контекст раз­вития, в котором происходит их общение с клиента­ми. Иначе говоря, клиническое вмешательство должно преследовать многие цели, а не только понижение имеющегося уровня дистресса. Другая важная цель должна фокусироваться на эволюционном значении дистресса и проблемах, которые могут бы связаны с уровнем успеха при решении клиенте текущих жизненных проблем. Представьте, к примеру, что вы работаете с 12-летним мальчиком, который ведет себя оппозиционно и может действительно удовлетворять диагностическим критериям нарушения поведения (расстройство с частым нарушения социальных норм и правил, а также с попранием чужих прав). Клинические вмешательства, нацеленные на паттерны поведения и проблемы, типичные для нарушения поведения, окажутся крайне важными для его нынешнего уровня функционирования успешного проживания в среде обитания. Однако с учетом того, что нарушение поведения в детстве является обязательным диагностическим критерием для антисоциального личностного расстройств можно сказать, что по-настоящему эффективная лечебная программа для нарушения поведения является также показанным профилактическим вмешательством, цель которого — защитить индивида с этого более тяжкого расстройства. Вспомните старое присловье: «Дай голодному рыбу, и он будет счастлив весь день, но если ты научишь его рыбачить, о будет счастлив всю жизнь». Новейшие электронные научные журналы наподобие Treatment and Prevention («Лечение и профилактика») начинают говорить о необходимости интеграции лечения и исследования, а также сотрудничества между психиатрией и психологией с целью усовершенствования профилактики (Seligman, 1998).

РИСК И ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ -ДВЕ ГРАНИ ПР0ФИЛАКТИКИ

Возможно, что на этом месте бдительный читатель озадачится: «Как же работают профилактически программы?» Это хороший вопрос, и он заслуживает обсуждения до того, как мы перейдем к некоторым примерам удачных программ профилактики i вмешательства. Двумя ключевыми процессами, главными для профилактических программ, являются факторы риска и защиты. Мы рассмотрим их поочередно.

Факторы риске

При рассмотрении профилактических программ по могла бы ситуация, когда клинические дисциплины обладали бы адекватным пониманием всех главных непосредственных, каузальных патологических механизмов развития психических расстройств, психо­логических нарушений, эмоциональных проблем i поведенческих проблем. К сожалению, так не быва­ет, — были выявлены лишь очень немногие факти­ческие причины. Однако клинические дисциплины проделали адекватную работу по идентификации и модификации факторов риска — средовых, биологи­ческих, психологических и интерактивных сил, ве­дущих к повышенной вероятности развития серьез­ного нарушения (ЮМ, 1994).

Факторы риска детского возраста — простор для дебюта. Факторов риска развития детской психопа­тологии выявлено много, и выдвинуто несколько ги­потез о том, как именно они могут способствовать развитию психопатологии (Spence, 1998). Во-пер­вых, создается впечатление, что большинство рас­стройств детского возраста является результатом сложного взаимодействия многочисленных средовых, физиологических и генетических факторов. Во-вторых, были выявлены многие разные пути вли­яния, и в целом нет ни одного единичного фактора, достаточного для развития какого-либо специфичес­кого расстройства. В-третьих, похоже, что эффект факторов риска имеет скорее мультипликативный, нежели аддитивный характер: вероятность развития психологического нарушения резко возрастает с уве­личением числа факторов риска. Наконец, одни фак­торы риска являются общими для широкого круга психологических, эмоциональных и поведенческих проблем, тогда как другие оказывают более специ­фическое влияние. Отдельные примеры факторов риска и защиты см. в табл. 14.1.

Генетические факторы почти неизбежно играют важную роль в развитии психологических, эмоцио­нальных и поведенческих проблем. К сожалению, поиск этих факторов обычно усиливается в ущерб улучшению наших представлений о влиянии окру­жающей среды — вопреки тому факту, что генетиче­ских факторов непосредственного воздействия было выявлено очень мало (Poston & Winebarger, 1996). Семейные исследования упорно показывают, что у детей с психологическими и поведенческими про­блемами родители с психопатологией встречаются в анамнезе чаще, чем у детей без такого рода проблем (Rutter et al., 1990), и из многих работ следует, что значительную роль в детском темпераменте играют генетические факторы. Однако важно подчеркнуть, что психопатология у родителей сопровождается также повышенным семейным стрессом, финансовы­ми проблемами, проблемами в отношениях между партнерами и неадекватным воспитанием детей, т. е. всеми средовыми факторами риска для развития нарушений (Spence, 1998). Поэтому сравнительные роли генов и окружающей среды «вычленить» труд­но. К сожалению, во многих генетических исследо­ваниях поведения близнецов, имевших целью вы­явить наследуемость психологических и поведен­ческих нарушений, методология оставляет желать лучшего. Многие исследования близнецов на деле полагаются на данные материнских отчетов и не спо­собны напрямую измерить симптомы или характе­ристики изучаемых близнецов — а эта практика при­водит к неверным и обманчивым результатам (Leve et al., 1998; Winebarger, 1994).

Значительным источником риска являются и био­логические факторы. Например, такие пренатальные влияния, как употребление матерью алкоголя, нар­котиков или табака во время беременности, — наи­более известные биологические факторы риска. Как уже говорилось, факторы темперамента наравне с когнитивными факторами также могут играть важ­ную роль в развитии психопатологии детского возраста. Было установлено, что раздражительный тем­перамент связан с последующим развитием экстернализирующих проблем, например, оппозиционно­сти (Prior, 1992), а заторможенный темперамент, как выяснилось, сопряжен с интернализирующими на­рушениями (Kagan & Snidman, 1991). Хотя нельзя отрицать важность генетических и биологических факторов, важно подчеркнуть и то обстоятельство, что у многих детей, подвергавшихся биологическим факторам риска, соответствующие нарушения и рас­стройства не развиваются.

Аналогичным образом представляется, что разви­тие в раннем детстве поведенческих, эмоциональ­ных, дошкольных и школьных проблем управляет­ся тесно сопряженными процессами (Dishion & Patterson, 1996; Hinshaw, 1992; Maguin & Loeber, 1996). Когда дети переживают в процессе учебы трудности или не могут учиться, результатом часто становится эмоциональный дистресс. Подобный эмоциональный дистресс способен, в свою очередь, спровоцировать развитие процессов оппозиционно­го поведения и может способствовать развитию и поддержанию процессов внутрисемейного принуж­дения, которые приводят к развитию поведенческих, эмоциональных, а в дальнейшем и новых учебных проблем (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).

Был идентифицирован широкий круг средовых факторов риска, связанных с родительским воспита­нием и семьей. Социоэкономическое неблагополу­чие и средовая депривация — вот 2 самых известных примера подобных факторов риска. Однако почти ' невозможно установить, существуют ли вообще пря­мые связи между социоэкономическим неблагопо­лучием и детскими психологическими проблемами, и каковы они. Дело в том, что социоэкономическое неблагополучие тесно связано со многими другими факторами риска — неблагополучное окружение, не налаженный быт, малая доступность образования, меньшая образованность матерей, большее число неполных семей, финансовые трудности, проблемы у родителей — психологические и связанные со зло-_k употреблением психоактивными веществами, а так­же недоступность рекреационных и социальных услуг (Dodge, Pettit & Bates, 1994; Patterson, 1982). Паттерсон (Patterson, 1992, 1994) и другие ученые предполагают, что напрямую социоэкономическое неблагополучие с развитием расстройств детского возраста не связано. Однако подобные факторы мо­гут играть роль в развитии родительской психопа­тологии и взятии на вооружение неэффективных навыков воспитания, что впоследствии приводит к учащению детских проблем посредством таких ме­ханизмов, как процессы внутрисемейного принуж­дения.

Принудительные, неэффективные, непоследова­тельные, непостоянные паттерны родительского вос­питания, с которыми связано развитие поведенче­ских проблем на протяжении периода детства, могут начинаться и в младенчестве, и в дошкольные годы (Patterson, Reid & Dishion. 1992; Reid & Eddy, 1997; Webster-Stratton, 1990). Следовательно, дети до

_____________________________________________________________________________

Таблица 14.1. ПРИМЕРЫ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА И ЗАЩИТЫ

Расстройство	Общие факторы риска	Общие защитные факторы
Депрессивные расстройства	Генетика Тяжелые жизненные события и травмы Накопленный жизненный стресс Социоэкономическая депривация Низкое самоуважение Безнадежность/беспомощность Принадлежность к женскому полу.	Генетика Интеллект Спокойный темперамент Суппортивные взрослые связи Социальная поддержка Виды на будущее
Нарушения поведения	Генетика Принадлежность к мужскому полу Трудный темперамент Семейная дисфункция Психопатология у родителей Серьезный супружеский разлад Социоэкономич'ескэя депривация Злоупотребление психоактивными веществами Неадекватные родительские навыки Проблемы с учебой Антисоциальные группы равных Плохой родительский мониторинг	Генетика Интеллект Спокойный темперамент Хорошие отношения с опекающими лицами Позитивные отношения со сверстниками Позитивные отношения с педагогами Хорошая успеваемость Доступ к услугам Просоциальные группы равных Эффективные родительские навыки Эффективный родительский мониторинг
Злоупотребление и зависимость от алкоголя	Генетика Неврологические расстройства Антисоциальное поведение в детстве Плохая успеваемость Низкая адаптируемость Паттерны коммунитарного потребления Групповое поведение равных Социоэкономическая депривация Активный поиск острых ощущений	Генетика Позитивные групповые нормы Паттерны коммунитарного потребления Сильная привязанность к родитепям(ю) Доступ к услугам Навыки самообладания и преодоления стресса
Факторы, общие для многих расстройств	Генетика Ограниченный доступ к услугам Малый вес при рождении Трудный темперамент Трудные отношения между родителями Просоциальные группы равных Социоэкономическая депривация Средовая депривация Серьезный супружеский разлад Преступность родителей Психопатология у родителей Неуспеваемость Языковые проблемы	Генетика Спокойный темперамент Интеллект выше среднего Социальная компетенция Адаптивные отношения между родителями и ребенком Принадлежность к мужскому полу Навыки решения проблем Внутренний локус контроля Адекватность окружающей среды Отзывчивые родители Академическая компетенция Адаптивные отношения со взрослыми, не являющимися родителями Социальная поддержка

Следовательно, дети до школьного возраста, подвергнутые неадекватному воспитанию, рискуют развитием проблемных отно­шений со сверстниками и трудностями при пользо­вании предоставляемыми им преимуществами соци­альных и учебных возможностей. Помимо прямой роли, которую принудительное, грубое и неэффек­тивное воспитание может сыграть в развитии пове­денческих и эмоциональных проблем раннего детс­кого возраста, оказывается, что воспитание может быть непосредственно связано и с дошкольной не­развитостью, неуспеваемостью в школе и неэффек­тивной саморегуляцией (Hinshavv, 1992).

Воздействие родительской психопатологии может осуществляться в широком диапазоне, образуя свя­зи с развитием многочисленных нарушений у от­прысков родителей с подобными расстройствами (Spence, 1996). Влияние родительской психопатоло­гии может ощущаться в широком круге семейных субсистем, включая супружеский разлад (или про­блемные отношения между партнерами), навыки воспитания, паттерны принудительных внутрисе­мейных интеракций, решение проблем и коммуни­кацию. Выяснилось, что с этими факторами тесно связаны такие расстройства детского возраста, как нарушение поведения (Patterson. 1982), минималь­ная мозговая дисфункция (Barkley, 1998), тревож­ные расстройства и депрессия (Dadds, Barrett & Rapee, 1996).

Запутанный клубок факторов риска наподобие рассмотренных здесь примеров снабжает исследова­телей в области профилактики многочисленными мишенями для программ вмешательств. Но важно помнить, что у многих индивидов, которые подвер­гаются воздействию таких серьезных факторов рис­ка, как плохое воспитание или родительская психо­патология, никаких психологических, эмоциональ­ных и поведенческих проблем не развивается — по сути большинство вырастает добропорядочными гражданами. Что же такого особенного в человеке, на которого действуют факторы риска и расстрой­ства у которого все-таки не развиваются? При об­думывании этого вопроса становится ясно, что вы­явление факторов риска и обращение к ним пред­ставляет собой лишь половину профилактического уравнения; другую составляют защитные факторы. О них мы и поговорим в следующем разделе.

Защитные факторы

В «Гамлете» Вильям Шекспир высказался о «пра­щах и стрелах яростной судьбы» (пер. М. Лозинско­го. — Прим. перев.) — утверждение, являющееся од­ним из универсальных для человеческого бытия и гласящее, что беды случаются с каждым. В высшей степени маловероятно, чтобы какое-то общество су­мело устранить все негативные и пагубные влияния среды на развитие человека — социоэкономическая депривация, конфликтные отношения между парт­нерами, неполные семьи, утрата близких, плохое воспитание и родительская психопатология. Следо­вательно, важно разрабатывать программы по устра­нению, опосредованию или модификации потенциального негативного эффекта подобных факторов риска. Но как это сделать? Наверное, лучше всего начать с анализа жизни детей с фактирами риска, которые родились относительно здоровыми или у кого нет признаков развития эмоциональных, пове­денческих или психологических нарушений. Иными словами, профилактическая наука заинтересована в выявлении и личностных, и средовых характеристик тех индивидов, которые, по-видимому, целиком или частично оберегают их от негативного влияния фак­торов риска. Такие характеристики часто называют защитными факторами.

Нередко бывает, что защитные факторы ошибоч­но считают просто антиподами факторов риска (Rutter, 1990). На самом же деле защитные факторы — те особенности личности или окружающей среды, ко­торые, как полагают, опосредую!" негативное воздей­ствие факторов риска или способны адаптивным образом направить траекторию развития индивида. Часто считают, что защитными являются те факто­ры, которые способствуют развитию у человека ком­петенции и жизнестойкости.

Развитие компетенции у детей. Главный фактор риска, приводящий к проблемам с приспособлени­ем к школе у детей, поступающих в начальные клас­сы, — плохая подготовка школ (Ramev & Landcsman-Ramey, 1998), и во многих профилактических программах была дана характеристика парамет­ров, определяющих готовность школ заниматься развитием компетенции. При рассмотрении этого развития центральное место занимают паттерны эф­фективной адаптации к окружающей среде (Masten & Coatsworth, 1998). Если агрессивные и деструктив­ные паттерны поведения могут быть связаны с при­нудительными и негативными процессами (Rolhbart & Bates, 1998), то развитие социальной компетенции здоровых семейных процессов видится связанным с иными факторами. Что касается конкретно развития социальной компетенции, то представляется, что оно связано с развитием эмоциональною самоконтроля, позитивных эмоций и покладистости (Eisenberg et al, 1997; Rothbart & Bates, 1998). Кроме тот, похо­же, что социальную компетенцию фасилитируют усвоение правил и установление к 5 годам поведе­ния, регулируемого правилами.

Соответственно, если неэффективное родитель­ское воспитание может выступать фактором риска, играя каузальную и поддерживающую роль в разви­тии антисоциальных паттернов поведения и других поведенческих проблем, то эффективное воспитание в силах фасилитировать развитие социальной ком­петенции. Дети, которых воспитывают настойчиво, последовательно и сердечно, тяготеют к социальной компетенции более высокого уровня. Баумринд (Baumrind, 1967, 1993) назвал такой тип воспитания «авторитетным». Это слово важно отличать от сло­ва «авторитарный». Авторитетный означает знаю­щее, разумное руководство с уважением чужих мне­ний и прав, но при необходимости не лишенное ди­рективности. Авторитарный — подход, при котором ценятся слепое повиновение и концентрация власти. Авторитетный подход напоминает о старинном наказе родителям: «Будьте добры, но тверды». Автори­тетное воспитание серьезно влияет на нормальное развитие и к тому же может позитивно воздейство­вать на развитие социальной компетенции и хоро­шей успеваемости в популяциях детей и подрост­ков с антисоциальным поведением (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).

С развитием социальной компетенции напрямую связано установление здоровых отношений со свер­стниками. В согласии с паттерном, очерченным при дискуссии о развитии общей социальной компетен­ции, эффективное воспитание и академическая ус­певаемость, как выяснилось, оказывают значитель­ное влияние на развитие компетентных отношений со сверстниками (Dishion et al., 1991, 1999). Установ­ление позитивных отношений со сверстниками в раннем детском возрасте предвещает позитивные от­ношения с равными в будущем, лучшее психическое здоровье в целом и повышенное чувство собственной значимости (Masten & Coatsworth, 1995). Наконец, представляется, что выбор позитивных, здоровых и адаптивных сверстников у маленьких детей выступа­ет в качестве защитного фактора в общей эмоцио­нальном, поведенческом и академическом развитии (Hartup, 1996; Patterson & Dishion, 1985).

Помимо выбора сверстников, стиль воспитания, отличающийся заботливыми, последовательными и твердыми ограничениями, налагаемыми на поведе­ние, оказывается связанным с общей поведенческой и эмоциональной компетенцией у маленьких детей. Точнее говоря, авторитетное родительское воспита­ние (Barkley, 1998; Baumrind, 1967,1978, 1993) улуч­шает как характер интеракций между родителями и ребенком, так и манеру, в которой дети воспринима­ются другими значимыми в их жизни взрослыми. Дети, воспитанные в авторитетном стиле, обычно считаются более компетентными в сравнении с деть­ми, являющимися реципиентами неэффективного воспитания. Хотя универсальность этих открытий была изучена лишь в небольшом числе работ, пози­тивное влияние авторитетного воспитания было документально подтверждено в семьях латиноамери­канского и афроамериканского происхождения, где были дети дошкольного возраста. Со стилем воспи­тания прочно связали компетентное поведенческое, академическое и эмоциональное развитие у детей латиноамериканского происхождения, занимавших­ся по программе «Успешный старт» в Нью-Йорке, а также в семьях латиноамериканских мигрантов, ра­ботавших на фермах в Техасе, чьи дети тоже были включены в указанную программу (De Leon-Siantz & Smith, 1994). Важность стиля родительского вос­питания была отмечена и в работах, посвященных афроамериканским семьям с детьми-дошкольни­ками, занимавшимися по программе «Успешный старт» (Koblinsky, Morgan & Anderson, 1997; Plantos, Zayas & Busch-Rossnagel, 1997), а также в отноше­нии детей кубинского, мексикано-американского, пуэрториканского и доминиканского культурного происхождения (Rosier & Corsaro, 1993). Кроме того, Гроссман и Шигаки (Grossman & Shigaki, 1994) ут­верждают, что культурно сензитивные тренинговые вмешательства, адресованные родителям, хорошо принимаются и оказываются относительно дей­ственными в латиноамериканских семьях.

В этом разделе несколько раз упоминалась роль академической компетенции. Учебные достижения образуют второе серьезное отношение, в котором обычно проводятся профилактические вмешатель­ства. Независимо от социоэкономического статуса и пола, академическая успеваемость, как и развитие поведенческого, эмоционального, социального и пси­хического здоровья, сопряжена с авторитетным роди­тельским воспитанием (Baumrind, 1978; Steinberg, Darling, Fletcher, Brown & Dornbush, 1995). Из не­которых работ вытекает, что связь между эффектив­ным, твердым и сердечным воспитанием и развитием академической успеваемости, вероятно, ярче выраже­на в семьях европейского и латиноамериканского происхождения, в отличие от семей азиатского и аф­роамериканского происхождения (Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996; Steinberg et al., 1995).

Катастрофы как психологические проблемы. Беженцы из Косово. (AFP/Corbis)

Кроме стиля воспитания, общую академическую компетен­цию детей затрагивают также отношение и представ­ления родителей о школе (Stevenson, Chen & Lee, 1993) и включенность родителей в школьную деятельность. Объем контактов родителей со школьным персоналом (Reid. Eddy, Fetrow & Stoolmiller, 1999), их отношение к этому (Marjoribanks, 1987), академи­ческие экспектацни, побуждение к учебе (Reynolds & Wahlberg, 1991) и наставничество в учебе со сто­роны родителей (Clark, 1993) — все это позитивно связано с академической успеваемостью (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999).

В итоге оказывается, что многие защитные фак­торы, оперирующие в раннем детстве, участвуют в развитии крепкого психического здоровья и пове­денческой, эмоциональной и академической компе­тенции. Как же эти процессы протекают в небла­гоприятных или лаже катастрофических обстоя­тельствах? Практика эффективного родительского воспитания может выступать защитным фактором для детей, живущих в бедственном социоэкономическом положении, и для детей, находящихся в ус­ловиях, отличающихся серьезным семейным разла­дом. Кроме того, для детей, живущих в семьях сель­скохозяйственных мигрантов (De Leon-Siantz & Smith, 1994). или даже для детей, имеющих несча­стье жить в регионах, раздираемых войнами, эти типы воспитующих факторов могут служить буфером, что и показано па приводимой ниже фотографии.

Развитие жизнестойкости у детей. Можно ли считать, что переменные, задействованные в компе­тентном поведенческом, эмоциональном и академи­ческом развитии, функционируют одинаково как в благоприятных, так и в неблагоприятных и даже эк­стремальных, катастрофических ситуациях? По всей видимости, «неунывающие дети не обладают ника­кими таинственными или уникальными качествами» (Masten & Catsworth, 1998, p. 212). Скорее всего, де­тям, у которых развивается компетенция перед ли­цом несчастий, каким-то образом удается обезопа­ситься или неким иным образом приобрести доступ к ресурсам, необходимым для нормального разви­тия. Похоже, универсальные системы, которым свойственно последовательное, твердое, но сердеч­ное воспитание, способствуют жизнестойкости и компетенции даже в семьях, переживающих силь­нейший стресс (Rodgers, 1993). Представляется, что установление позитивных отношений с эффектив­ным родителем сопряжено с развитием компетенции даже в семьях с глубокими супружескими разно­гласиями (Ruttcr, 1990), педагогической заброшенно­стью, в семьях, которые пребывают под гнетом мно­гих социальных, финансовых и экономических стрес­соров (Werner & Smith, 1982), и в бездомных семьях (Koblinsky et al., 1997).

Эффективное родительское воспитание также яв­ляется фасилитатором эволюционной жизнестойко­сти в отношении академической успеваемости. Точ­нее говоря, подобное воспитание может развить об­щую компетенцию и фасилитировать формирование позитивных отношений. Практика эффективного родительского воспитания подготовит почву для того, чтобы так или иначе добиться успеха и пре­дотвратить неудачи в учебе по ходу развития, а так­же нарушения психического здоровья.