Модуль 9.5. рентабельна ли психотерапия?

Компании управляемого лечения часто ограничи­вают доступ к психотерапии, сокращая число опла­чиваемых ими сессий, одновременно предоставляя неограниченный доступ к медикаментозному лече­нию расстройств. В 1999 г. обзор научной литера­туры, предпринятый Главным врачом США, ясно продемонстрировал, что психотерапия рентабель­на как минимум настолько же, насколько и меди­каментозное лечение, а в некоторых случаях пред­ставляется даже более рентабельной. Рассмотрим результаты следующих исследований.,

• В рандомизированном проконтролированном исследовании с участием 75 амбулаторных пациентов с рекуррентной большой депресси­ей испытуемых направили в одну из трех групп:
а] группу острого и поддерживающего лечения антидепрессантами;

• б)группу острой и поддер­живающей когнитивной терапии и

• в) группу ос­трого лечения антидепрессантами с дальней­шей поддерживающей когнитивной¹ терапией. Выяснилось, что и в острых фазах, и в качестве поддерживающего лечения когнитивная тера­пия действенна настолько же, насколько меди­каментозная. Кроме того, была выявлена тен­денция к признанию долгосрочной работоспо­собности когнитивной терапии [1997, BritishJournal of Psychiatry, 171,328-334).

• В рандомизированном исследовании с участи­ем 40 пациентов, которых успешно лечили медикаментозными средствами по поводу рекур­рентной большой депрессии, больные были рас­пределены по двум группам: а) клиническоговедения и б) когнитивно-поведенческой терапии(КПТ). Через два года после постепенной отме­
ны лекарств на протяжении 20 недель обе груп­пы были подвергнуты повторной характеристике. К тому времени рецидивы возникли всего у 25% пациентов, получавших КПТ, в отличие от 80% в другой группе (1998, Archives of General Psychiatry, 55, 816-820).

В метаанализе работ, опубликованных за 20-лет­ний период, было предпринято сравнение про­
контролированных испытаний КПТ и фармако­логических методов при лечении пациентов с
паническими расстройствами. Хотя на ближай­шую перспективу оба метода срабатывали, при
КПТ результаты сохранялись дольше и были бо-лее позитивными (1995, Clinical Psychology Review, 15,819-844).

Обзоры литературы по проконтролированным исследованиям наглядно показывают, что в конце психотерапии состояние среднего паци­ента улучшается по сравнению с 80% пациен­тов, не получавших лечение. Недавний опрос потребителей показал, что со­стояние тех, кто лечился дольше, улучшалось значительнее, чем у тех, кто лечился меньше из-за искусственных ограничений, наложенных планами страховых компаний и структур управ­ляемого лечения [Seligman, 1995]. По данным Национальных институтов психиче­ского здоровья кратковременное лечение де­прессии для большинства пациентов оказалось неадекватным.

По данным обзора научной литературы, в 88% исследований психотерапия способствовала экономии средств при работе с пациентами с тя­желыми психиатрическими расстройствами и злоупотреблением токсическими веществами тем, что сокращала число госпитализаций, ме­дицинских расходов и нетрудоспособность. При лечении пограничных личностных рас­стройств двухнедельная психотерапия сокраща­ла оказание госпитальных психиатрических услуг, услуг острого отделения и число консультаций других специалистов-медиков. По расчетам, эко­номия составила 10 000 долларов на пациента. За 3 года охват психотерапевтическими услуга­ми служащих вооруженных сил США привел к чистой экономии 200 миллионов долларов бла­годаря сокращению психиатрических госпитали­заций — каждый доллар, потраченный на психо­терапию, сэкономил 4!

По данным исследования, посвященного оценке невыплаченных зарплат, производительности труда, налогов и пользования коммунитарными услугами в процессе получения КПТ, антидепрес­санта (прозака) и комбинированной терапии, было подсчитано, что лечение одним прозаком обходилось приблизительно на 33% дороже, чем 2-летняя КПТ, а комбинированная терапия обхо­дилась на 23% дороже, чем только КПТ [Anto-nuccio, 1995; Antonuccio, Thomas & Danton, 1997).

По­зитивны ли эти группы или негативны, но они остав­ляют в нашей жизни заметный след. Иногда удается распознать в собственной группе последовательные предсказуемые фазы. Общим принципом, который мы обсуждали в главе 2, было развитие или измене­ние с течением времени, иногда — устойчивое, иног­да — со взлетами и падениями, с периодами плато, когда изменения были невелики. Группам, как инди-

видам и семьям, присущ эволюционный цикл. Изве­стно, что всякая группа формируется, ссорится, нор­мализуется, выполняет свою функцию и распадается. Иногда группы сохраняются надолго, постоянно соби­раясь вновь, а иногда они резко расстаются.

Группы, о которых мы поведем разговор здесь, не собираются случайным или неформальным образом, но являются тем, что в социальной психологии час­то называется малыми группами — это люди, общающиеся лицом к лицу, идентифицирующие себя с группой и знающие других ее членов.

МОДУЛЬ 9.6. ИЗДЕРЖКИ ПРИ НЕАДЕКВАТНОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Обзор эпидемиологической литературы, предпри­нятый Главным врачом США (DHHS, 1999) и Аме­риканской ассоциацией психологов, вскрыл следу­ющие издержки, которыми сопровождается неуда­ча в обеспечении адекватной психологической и психиатрической помощи.

• Психические расстройства представляют собой состояния, которые наибольшим образом огра­ничивают трудоспособность.

• По данным 3-летнего изучения одной крупной корпорации, с психологическими проблемами были связаны почти 60% случаев невыхода со­
трудников на работу.

• Выяснилось, что больные депрессией берут боль­ничные листы более чем в 4 раза чаще, чем их сверстники, не страдающие депрессией.

• Из-за психических болезней и злоупотребле­ния психоактивными веществами американцы потеряли до 80 миллиардов долларов дохода.

• Пациенты с психическими расстройствами — завсегдатаи на первичных приемах у врачей об­щего профиля, и подобная перегрузка системы снижается, если обеспечить немедленный доступ к психологическим и психиатрическим службам.

• Исследования, посвященные издержкам и ком­пенсациям, показывают достаточно стабильное сокращение общих затрат на здравоохранение
после психологических и психиатрических вме­шательств.

• Всемирная организация здравоохранения кон­статировала, что психические расстройства яв­ляются 4-мя из 10 ведущих причин недееспо­собности лиц в возрасте старше 5 лет.

Согласно Дэвиду Сэтчеру, Главному врачу США, «сфера охраны психического здоровья даже в боль­шей мере, чем любая другая отрасль здравоохране­ния и медицины, страдает от несбалансированно­сти самих услуг и доступа к ним».

Как в индиви­дуальной терапии, терапевтическая группа собира­ется ради общей цели улучшить себя и свои ситуа­ции, особенно интерперсональные отношения. Мы сосредоточимся на группах, созданных для терапии или помощи. Начало малым заведомо терапевтичес­ким группам было положено в 1905 г., когда врач Джозеф Пратт собрал больных в противотуберку­лезные больницы и при помощи лекций и дискуссий побуждал их следовать медицинским инструкциям и улучшать свое эмоциональное состояние. Когда на первый план выдвинулся психоанализ, терапевты разработали техники для других видов групп — вспомним Славсона, который работал с подростками

(Lubin, 1983). В 1940-х гг. была основана Американ­ская ассоциация групповой терапии. Когда набрали силу другие терапевтические подходы — транзактный анализ, гештальт и когнитивно-поведенческие тео­рии, — каждый из них применил свои принципы к малым группам. С самого начала ставка делалась на то, что групповое лечение окажется более экономич­ным, чем индивидуальная терапия, занимавшая слишком много времени.

Групповая психотерапия

Групповая терапия сводится к интерактивному со­бранию пациентов или клиентов, числом, как прави­ло, от 5 до 10 человек, где каждый индивид предъявляет некую жалобу или проблему, рассчитывая на получение какой-то выгоды от общения.

МОДУЛЬ 9.7. ДПДГ - НОВАТОРСТВО ИЛИ ПОВОД ДЛЯ СПОРА

«Травматические переживания потрясают основы нашей убежденности в собственной безопасности и колеблют устои нашей веры» (Baldwin, 2000). Что такое травма? Это слово греческого происхождения, и первоначально оно означало физическое ранение или повреждение. Значение распространилось на эмоциональные потрясения в результате событий как физического, так и психологического характе­ра, как-то: автокатастрофа или известие о внезап­ной кончине близкого родственника. Посттравмати­ческое стрессовое расстройство (ПТСР) стало офи­циальным психиатрическим диагнозом только в последней четверти XX в., хотя существовало за­долго до этого и в годы Первой мировой войны нео­фициально именовалось контузией. В Руководстве по диагностике и статистике IV (American Psychiatric Association, 1994) ПТСР числится среди тревожных расстройств со следующими критериями:

1. Подверженность травматическому событию, во время которого человек пережил или стал сви­детелем реальной или грозящей смерти или тя­желого повреждения, реакцией на что был ин­тенсивный страх или беспомощность.

2. Постоянное повторное переживание события в кошмарных снах или воспоминаниях, которое сопровождается физиологической реактивнос­тью наподобие той, что имела место во время первоначального эпизода.

3. Избегание стимулов, сопряженных с травмой, и «психическое отупение» или изменение эмоций.

4. Повышенное возбуждение, заметное по таким симптомам, как невозможность заснуть, вспыш­ки гнева или преувеличенная реакция испуга.

5. Длительность больше месяца.

6. Значительный дистресс или нарушение соци­ального или профессионального функциониро­вания.

Фоа и Медоуз (Foa & Meadows, 1997) приводят ис­следования, показывающие, что у 30% ветеранов Вьетнама ПТСР наблюдалось пожизненно, а в на­стоящее время оно достигает 15%; что же касается женщин, ставших жертвами изнасилования, то для них пожизненная распространенность ПТСР соста­вила 32%, а современная частотность составляет 12%. Автокатастрофы, жестокое обращение в дет­стве, огнестрельные ранения и природные бедствия также плодят в популяции значительное число лиц с резидуальными явлениями ПТСР. Особой разно­видностью является травма измены, под которой понимается «попрание скрытого или откровенного доверия» (Freyd, 1996, р. 9] между близкими, как это случается при сексуальном посягательстве ро­дителей на детей, и это часто приводит к слепоте на измену, когда ребенок утрачивает память на такого рода события.

Как лечить ПТСР психологически? Разумный ответ гласит, что вмешательство должно быть предпринято как можно скорее после травмирующего собы­тия. Митчелл и Эверли (Mitchell S. Everly, 1995) спланировали процесс психообразовательного деб-рифинга для малых групп в пределах нескольких дней после травматического события, включая дей­ствия, понуждающие всех участников поделиться своими воззрениями и реакциями, и обучение их обычным реакциям на травму. Однако даже по по­воду раннего дебрифинга групп идут опоры. Трудно заниматься исследованиями в общине, взбудора­женной недавней катастрофой. Кого вы, к примеру, возьмете в качестве контрольной группы? Ведутся споры и об индивидуальном лечении ПТСР. В своем критическом обзоре Фоа и Медоуз (Foa S. Meadows, 1997) охватывают гипнотерапию, психодинамичес­кие методы, контроль над тревогой и когнитивно-поведенческие методы (систематическую десен­сибилизацию, экспозицию в воображении и in vivo, а также ДПДГ). Наибольшие споры среди перечис­ленного вызывает ДПДГ.

ДПДГ — аббревиатура, обозначающая десенсиби­лизацию и проработку травм движениями глаз. Эту процедуру разработала Фрэнсин Шапиро (Shapiro, 1989), лицензированный психолог из Калифорнии, и согласно с этой методикой проводился тренинг тысяч практических работников, а также была осно­вана международная ассоциация ДПДГ. На веб­странице этой организации [www.emdr.com] утвер­ждается, что по этому методу были пролечены мил­лионы людей и приводятся исследования, большая часть которых говорит об успехе. Исходный метод лечения ДПДГ состоял из нескольких стадий. Глав­ная из них заключается в том, что терапевт просит клиента подумать о травматическом событии, одно­временно следя за тем, как терапевт водит паль­цем из стороны в сторону. После нескольких та­ких процедур клиента просят рассказать о своем самочувствии (можно оценить его по десятибал­льной шкале). Результаты заключаются в том, что по мере дальнейших повторений этой процедуры тревоги клиентов ослабевают, а представление о травматическом событии становится более пози­тивным. ДПДГ — особая форма когнитивно-пове­денческой экспозиционной терапии. В отличие от процедур с интенсивной «наводняющей» экспози­цией, ДПДГ индуцирует припоминание травмы ко­роткими «вспышками» с перерывами, во время которых терапевт кратко беседует с клиентом. Шапиро (Shapiro, 1995) изложила процедуру ДПДГ в 8 этапах и высказала предположение, что стремительные движения глаз влево-вправо ак­тивируют ту часть головного мозга, ведающую ин­формационной обработкой, где пребывают воспо­минания, заблокированные вследствие шока от исходного переживания. Сначала Шапиро, как и некоторые другие практики ДПДГ, говорила об ус­пехе даже после однократных сессий, но давность и характер травмы подвержены, конечно, огром­ным индивидуальным различиям.

Психологи и психиатры восприняли ДПДГ как вы­зов. Подобного рода пассы (хотя в последнее вре­мя они не обязательно входят в процесс ДПДГ) так и соблазняют заподозрить фокусничество и наду­вательство. У широкой публики это может вызвать ассоциации с популярными представлениями о тай­нах психологии и напоминать о гипнозе. Защитни­ки ДПДГ указывают на многие работы, упомянутые на их веб-странице. Многие клиницисты, применявшие ДПДГ в работе с больными, относятся к этому методу с энтузиазмом. Фоа и Медоуз [Foa S. Mea­dows, 1997) представили критический обзор и вы­явили много недостатков в большинстве исследова­ний: отсутствие контрольных групп, плохие измере­ния и пристрастная оценка результатов. Разборы отдельных случаев могут представлять определен­ный интерес, но не доказывают общей эффективно­сти методики. Сторонники ДПДГ говорили, что мно­гие из исследователей не были достаточно искуше­ны в довольно сложной процедуре. Фоа и Медоуз констатировали: «Итак, рассмотренные здесь иссле­дования дают нам смешанную картину. Во многих исследованиях не удалось продемонстрировать ра­ботоспособность ДПДГ. В некоторых было выявлено улучшение, но из-за методологических изъянов если не все, то большинство этих фактов стали недоступ­ны интерпретации» (р. 469-470). Вывод, сделанный в ходе обзора всех форм терапии ПТСР, звучит так: «В общем и целом наибольшее число проконтроли­рованных итоговых исследований относилось к ког­нитивно-поведенческим методам, и эти же методы подвергались самому скрупулезному тестированию. Эти исследования сходятся 8 том, что сокращение симптоматики ПТСР эффективно достигается как при использовании пролонгированных экспонирую­щих процедур, так и благодаря тренингу инокуляции стресса... Однако установить действенность (ДПДГ) пока не удается» (с. 474).

Со времени этого обзора состоялись и другие иссле­дования, отдельные из которых поддержали ДПДГ: например, работа Карлсона и коллег (Carlson, Chem-tob, Rusnack, Hedlund S. Muraoka, 1998), которые выявили позитивные результаты при сравнении 1 2 случаев лечения по методу ДПДГ с биологичес­кой обратной связью и обычным лечением 35 паци-

ентов с ПТСР, развившимся в результате боевых действий. С другой стороны, а своем обзоре Лор, Лилиенфельд, Топин и Герберт (Lohr, Lilienfeld, Tolin S. Herbert, 1999) сделали вывод, что движения глаз необязательны, а экспериментальный контроль в большинстве исследований неадекватен. В практи­ческих указаниях по лечению ПТСР, составленных Международным обществом по изучению травма­тического стресса, перечисляются многие работы, и ДПДГ расценивается как эффективный метод [веб-страница: [www.istss.org], а Де Рубе и Критс-Кристоф (DeRubeis S. Crits-Christoph, 1998) упо­минают ДПДГ в числе эмпирически подкрепленных методов лечения. Травмы бывают самые разные, и может оказаться и так, что некоторые их разно­видности эффективнее лечатся одними методами, нежели другими. Чемтоб (Chemtob, 1996) отмеча­ет, что при лечении следует учитывать культурное происхождение. В случае успеха представления ДПДГ о движениях глаз и других отвлекающих фак­торах между короткими периодами воспоминаний о травме ставят важные нейропсихологические вопросы об обработке информации и памяти.

Этот спор открывает интересную страницу в эволю­ции психологии. Обратите внимание, как столь от­важно выдвинутая и не сдающая позиций практи­ка, как ДПДГ, подстегнула исследования и лечение серьезного расстройства. Данный спор также ука­зывает на традиционные трения между практиче­скими клиницистами и исследователями. На своей веб-странице Болдуин (Baldwin, 2000) представил обзор ДПДГ с точки зрения новаторства и спорной практики в травматологии, где отметил, что клини­цисты и исследователи (в основном кабинетные ученые) преследуют разные цели. Клиницисты го­рят желанием отыскать этические способы, обе­щающие помочь их конкретным клиентам прямо сейчас. У исследователей есть время посидеть и покритиковать неудовлетворительные научные ка­чества, и они хотят быть способными противосто­ять любым проблемам, исходящим от их собрать­ев-обозревателей, ради грантов и научных статей. Поэтому интересы практики и исследования не со­впадают. Вопрос стоит так: родится ли в споре по­лезная истина?

Эти груп­пы собираются на постоянной основе для специаль­ных бесед, как правило — в присутствии руководи­теля. На снимке внизу изображено собрание тера­певтической группы.

На что следует опираться, ожидая выгод от таких встреч? Виктор Ялом (Yalom, 1974, 1985, 1995), ши­роко признанный авторитет в групповой терапии, предложил подходить к вопросу через анализ эф­фектов. Он выделяет ряд основных целебных и по­могающих факторов:

Вселение надежды: Группа передает своим членам на­дежду или новые возможности.

Универсальность: Членов группы можно освободить от их чувства собственной уникальности и изоляции и придать им некоторое ощущение принадлежности и общности переживания.

Альтруизм: Ялом (Yalom, 1985) отметил альтруисти­ческий эффект групповой терапии:

В терапевтических группах... пациенты получают, отда­вая, не только в составе обоюдной последовательности отдавания-получения, но также из внутреннего акта отдачи. Психиатрические пациенты, которым начина­ют проводить терапию, деморализованы и обладают глубоким чувством своей никчемности, считая, что им нечего предложить другим. Они давно полагали себя обузой, и переживание открытия того, что они, оказывается, могут иметь важность для других, придает им сил и укрепляет самоуважение (р. 14).

МОДУЛЬ 9.8. ГИПНОЗ - НОВАТОРСТВО ИЛИ ПОВОД ДЛЯ СПОРА?

Гипноз интересует психологов не меньше, чем про­стых обывателей. Обычно его считают искусственным состоянием, в котором человек чрезвычайно отзыв­чив к суггестиям, даваемым другим человеком — гип­нотизером. Это состояние часто индуцируется тем, что гипнотизер просит субъекта полностью расслабиться и в то же время остро сфокусировать внимание — смотреть на пятно или предмет и прислушиваться только к голосу гипнотизера. Иногда гипнотизер по­нуждает субьекта выполнить какое-нибудь движе­ние — открыть глаза или расслабить и опустить руку, — и тому кажется, что это происходит автомати­чески. В гипнотическом состоянии субъекта можно побудить живо вспомнить переживания прошлого, пережить иллюзии, проигнорировать обычно болез­ненные стимулы, усвоить новые идеи или связи меж­ду стимулами или выработать планы касательно бу­дущих действий, а впоследствии «забыть» обо всем, что говорилось под гипнозом.

Профессиональный и общественный интерес к это­му важному психологическому феномену веками то возрастал, то приходил в упадок. Его использование не ограничивается психоанализом, хотя гипноз ока­зал важное влияние на первые открытия Фрейда, который изучал работы Шарко, посвященные гип­нотическому исследованию истерии. В итоге Фрейд отказался от гипноза, предпочтя более пассивную роль психоаналитика, скрывающегося за кушеткой, но в настоящее время многие психоаналитически ориентированные практические работники приме­няют гипнотерапию. Гипноз применяют также про­фессионалы поведенческой, когнитивной и других теоретических ориентации.

В отношении смысла и ценности гипнотического переживания мнения расходятся. Одни люди наста­ивают на том, что оно распространено настолько же широко, как социальная коммуникация и внушение, другие отрицают само его существование. Многие фундаментальные проблемы проясняются в иссле­довании. Главные вопросы сосредоточены вокруг следующего: а) роль и важность бессознательных процессов при гипнозе; б) важность поведения в от­личие от личного переживания (особенно существования измененных состояний сознания); в) плав­ность (или отсутствие таковой) при переходе от гип­нотического состояния к бодрствованию (и важ­ность разыгрывания роли); г) возможность экстра­ординарных изменений физиологии и паттернов поведения в гипнотическом состоянии. Есть разни­ца и в смысле, которым наделяют этот термин. Некоторые относят термин лишь к ситуациям фор­мальной индукции при участии гипнотизера; другие пользуются им для обозначения естественно возни­кающих «состояний транса» с ограничением внима­ния, как это бывает, когда человек настолько увле­кается книгой, что не слышит, как кто-то его зовет.

Поступали сообщения о многих путях практическо­го использования гипноза. Гипноз помогает удер­жать в рамках стремительный катарсис от болез­ненных переживаний, десенсибилизировать людей в отношении пугающих ситуаций, улучшить конт­роль над нестерпимой болью, обеспечить релакса­цию и безболезненность при родах, операциях и стоматологических процедурах без применения анестетиков, прозондировать факты, оставшиеся в памяти свидетелей преступления, избавиться от нежелательных привычек, справиться с горем и скорбью, а также справиться с множеством других клинических проблем (Bertillino S. Caldwell, 1999; Elkins, 2000; Jack, 1999; Reupert S. Mayberry, 2000; Walker, 2000). Даже в ходе весьма болезненных операций многие субъекты воспринимают себя «от­страненными наблюдателями». Изучению гипноза способствует разработка ряда стандартизирован­ных шкал для оценки индивидуальных различий во внушаемости и гипнотической реактивности, напри­мер, широко используемой по сей день «Стэнфорд-ской шкалы восприимчивости к гипнозу» (Hilgard, 1975). Однако многие исследователи, а также кли­ницисты весьма скептически относятся к полезнос­ти гипноза, равно как и к сведениям о валидное™ добытой с его помощью информации [Stone, 1998). Как считаете вы? Если вы собираетесь стать кли­ницистом, вам придется решать, включать или не включать подобные техники в собственные тренинг и практику.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы: Большинство пациентов приходят на груп­повую терапию с какими-то неудовлетворительными переживаниями в отношении родных семей. Группа дает старым паттернам возможность вернуться, быть проигранными заново и затем коррективно пережи­тыми или разрешенными в более зрелой манере — способами, в меньшей степени блокирующими раз­витие.

Развитие техник социализации: Группы предоставляют своим членам возможность распознавать и заменять свои пагубные привычки или выучивать приятные аффилиативные реакции. Пациенты научаются эффективным ре­акциям через наблюдение и имитирование моделей.

Интерперсональное научение: Интерперсональное на­учение подразумевает сложную последовательность, начиная с типичного поведения участника, проявля­емого в социальном микрокосмосе группы. Далее че­рез обратную связь или самонаблюдение член груп­пы начинает оценивать характер своего поведения и его влияние на мнения и чувства других. Такое осо­знание позволяет человеку принять на себя ответ­ственность и рискнуть опробовать новые типы пове­дения. Каждый этап требует специфической фасили-тации со стороны терапевта, который предлагает уместную обратную связь, поощряет самонаблюдение. проясняет понятие ответственности и пооужда-ет идти на риск (Yalom. 1985).

Сплоченность группы: Взамен парных отношений меж­ду пациентом и терапевтом в индивидуальной терапии, групповая терапия вводит пациента в три типа отноше­ний: чувства и мысли о терапевте, р других отдельных членах группы и о группе в целом. Сплоченность груп­пы можно рассматривать как сумму всех сил, которые работают на сохранение связи члена группы с другими. Ялом (Yalom, 1985) полагает, что на многих психиат­рических пациентов, которые попросту никогда не были участвующими членами несемейной группы, ус­пешное сообщение группового переживания само по себе может оказать целительное воздействие.

Ялом также упоминает другие принципы, анато-гичные тем, что соблюдаются в индивидуальной те­рапии, как то: передача информации и катарсис чувств. Для клинициста с исследовательским мыш­лением и прочих социальных ученых групповая те­рапия являет богатую возможность для наблюдения за многими важными групповыми процессами. Ре­зюмируя принципы Ирвина Ялома, Виктор Ялом (Yalom, 1998) подходит к групповой терапии с ин-терперсопальной теоретической точки зрения, кото­рой положил начало Гарри Стэк Салливен.

В чем заключаются основные задачи группового терапевта? Отмечая главные задачи, поставленные обоими Яломами, мы должны помнить об осторож­ности и подчеркнуть сложность и тонкость группово­го терапевтического предприятия. Во-первых, следу­ет установить нормы группы. Терапевт может сде­лать это через ориентирование или структурирование экспектаций в самом начале и продолжать делать это через формирование, подкрепление и личное модели­рование. Какого типа норм следует добиваться? Об­щие нормы требуют, чтобы пациенты занимались самомониторингом, чтобы самораскрытие было по­зитивным, чтобы для безопасности и сохранения до­стоинства процедуры находились под наблюдением, чтобы группа была важна и чтобы члены группы ста­новились источниками взаимопомощи.

Вторая и третья задачи терапевта накладываются одна на другую и взаимодействуют. Терапевт дол­жен обеспечить четкую сфокусированность на здесь-и-сейчас и освещать процессы, разворачивающиеся в группе. Фокусирование на здесь-и-сейчас означа­ет, что группа ограничена в обсуждении внегруппо-вых событий. Когда ее члены привносят в группу свой жизненный материал, нормы обычно требуют, чтобы другие участники воздерживались от предпи­саний и советов. На первое место выходят непосред­ственные события встречи. Задача руководителя во многом состоит в том, чтобы сфокусировать энергию участников на их отношениях друг с другом и ком­ментировать групповой процесс. В комментарии к процессу терапевт глубоко разбирает поведение здесь-и-сейчас и характер сиюминутных отношений между людьми. Комментарии относятся не к содер­жимому коммуникации, а к тому, что из нее следует для отношений между общающимися сторонами.

Посредством норм, общей сфокусированности на здесь-и-сейчас и комментариев к процессу задача терапевта сводится к тому, чтооы направить пациен­та к принятию и инкорпорации одного, нескольких или всех нижеперечисленных представлений:

• Только я в состоянии изменить мир, который создал для себя.

• В изменении нет ничего опасного.

• Чтобы добиться вещей, которых я по-настоящему хочу, я должен измениться.

• Я могу измениться: я сильный.

При рассмотрении группы как единого целого последней задачей группового терапевта являются комментарии по групповому процессу вообще. Быва­ет, что группа сталкивается с событием, которое тор­мозит ее прогресс и вынуждает ее просто рассыпать­ся, или же она отклоняется к антитерапевтическим нормам. В подобных случаях комментарии по груп­повому процессу должны использоваться для пре­одоления препон, препятствующих прогрессу, — так, терапевт может сказать: «Две встречи назад Джон сообщил, что, возможно, заразился СПИДом. С тех пор никто ни единого раза не сказал по этому пово­ду ни слова, зато группа занялась обсуждением того, что в ней не так и как ее членам хочется эту группу покинуть. Кто-нибудь усматривает связь?»

Есть также ряд практических вопросов и мероп­риятий, с которыми терапевту приходится сталки­ваться в начале ведения групп, и которых мы можем коснуться лишь вкратце. Должны ли входить в груп­пы люди с сугубо одинаковыми прошлым и пробле­мами? Опытные групповые терапевты расходятся по вопросу гомогенности или гетерогенности групп. Похоже, что существует тенденция компоновать группы из людей с похожими симптомами и анам­незом — панические состояния, наркомания, рас­стройства питания или изнасилование, — но при этом побуждать при этом участников говорить не только о собственных симптомах и подкреплять их. Можно было бы подумать, что групповые методы не годятся для людей с психотическими расстройства­ми, но Капур (Kapur, 1999) предпринял обзор иссле­дований и указал на ценность подобной практики. Должны ли в группу входить мужчины и женщины одновременно? Это зависит от проблем, подлежа­щих рассмотрению. Сколько времени должно про-должгться собрание группы? Большинство группо­вых терапевтических встреч длится около 1,5 часа, но есть и марафонские группы, чьи встречи длятся по много часов кряду. Возможны ли какие-то нега­тивные последствия для отдельных людей? Некото­рые (см., например: V. Yalom, 1998) указывают на опасность возникновения чрезмерной зависимости от группы.

Психодрама и ролевые игры

Психодрама — еще один социальный подход к лече­нию. В 1921 г. в Вене Якоб Морено основал «Steg-reiftheater» — в буквальном смысле «театр, где гово­рят находясь в седле», или театр спонтанности. Он выступил против глубокой индивидуалистичное™ и интроспекции господствовавшего в то время психоаналитического движения. Морено пришел к убеж­дению в терапевтической важности отыгрывания личностных проблем на сцене, когда наблюдал за изменениями в людях, наступавшими благодаря их спонтанным выступлениям. С годами он способство­вал развитию многих идей, включая начала социо­метрии, графического способа изображения того, как группа выбирает кого-то из своей среды на ос­нове симпатии, умений или чего-то иного. Хотя Мо­рено был пионером в более широкой разработке групповых подходов, известность пришла к нему именно из-за работы с психодрамой.

Психодрама, подобно театральным спектаклям, происходит на сцене в присутствии публики. Глав­ными участниками являются протагонист (клиент), режиссер (главный терапевт), вспомогательные эео (помощники терапевта или другие клиенты) и груп­па, образующая аудиторию. Терапевт-режиссер за­пускает действие, предлагая клиенту спонтанно сыг­рать какую-то сцену. Вспомогательные эго играют роли, которые поддерживают действие и помогают вытянуть из клиента проблемы и конфликт!*. Тех­ники для получения продукции многочисленны и разнообразны (Moreno, 1959). Режиссер побуждает клиента достигнуть катарсиса, чтобы освободиться от своих проблем. Цель состоит в том, чтобы создать непосредственную, творческую личность. Одним из важных продуктов психодрамы является ее влияние на клиента-аудиторию, так как люди по-разному пе­реживают драму жизни протагониста.

Похожую технику для тренинга в кросс-культур­ном консультировании разработал Педерсеи (Ре-dersen, 2000). В своей довольно сложной «Модели тренинга триад>> Педерсен подбирает консультанта-в-тренинге из одной культуры к команде из трех че­ловек, которыми являются клиент и актеры иного культурного происхождения. Актеров называют антиконсультантом и проконсультантом, и они вступают в общение, особо комментируя действия и высказывания культурологического свойства по мере того, как наблюдают за происходящим между консультантом и клиентом. Таким образом, в этой маленькой психодраме консультант получает мгно­венную обратную связь, касающуюся проблем при коммуникации с представителями иных культур.

Ближайшей, менее формальной родственницей психодрамы является ролевая игра. Величайшее раз­нообразие ролевых игр позволяет использовать их как дополнение к терапии или как главное средство для осуществления изменения или решения про­блем. Отличительной чертой ролевых игр выступа­ет то, что роли в них назначаются и разыгрываются. Источником ролей может быть биография клиента — например, пациентку, получающую групповую тера­пию, можно попросить разыграть типичную пробле­му, возникающую в ее отношениях с отцом. Собы­тия могут относиться к настоящему, как это бывает в детских играх, где дети проигрывают взаимные разногласия, или к будущему: клиенты, скажем, го­товятся к потенциально стрессовым событиям. Ро­левые игры можно практиковать в очень многих условиях, так как их задачи ясны, а техники не тре буют руководства психологов и психиатров. Ролевые игры преследуют 2 главные цели: одна заключается в помощи людям научиться принимать роли — т. е. фигурально выражаясь, попытаться влезть в чужук шкуру или увидеть роль чужими глазами (и в про­цессе этого развить эмпатию). Другая состоит в том чтобы дать людям поэкспериментировать с ролями. которые им недоступны, или развить в себе новью навыки, опробовать которые в иных условиях у лю­дей не было бы возможности. Джордж Келли (Kelly. 1955) побуждал клиентов апробировать роли в ре­альной жизни — то, что он называл терапией фик­сированной роли.

Концепция ролей и принятие ролей занимает вид­ное место в мышлении многих социальных и клини­ческих психологов, особенно Теодора Сарбина (Сое & Sarbin, 1991; Sarbin, 1995; Sarbin & Allen, 1968) Сарбип усматривает в ролевой теории краеугольный камень личностного развития и считает ее главной для осмысления таких феноменов, как гипноз и эмоциональная жизнь. И сам он, и другие исследова­тели считают многие формы делинквентности и пре­ступности провалом процесса принятия ролей. Осо­бенно это относится к детям, большинство из которых разыгрывают роли в качестве естественной части сво­его развития и выказывают особый интерес к вмеша­тельствам, сопровождающимся ролевыми играми.

Золотое правило «Поступай с другими так же, как ты бы хотел, чтобы поступали с тобой» — оплот за­падной цивилизации — на деле является призывом к умению принимать на себя чужие роли.

Когнитивно-поведенческие структурированные учебные группы

Многие малогрупповые программы руководства по тренингу появились на свет благодаря заботе пове­денческих и когнитивных психологов по поводу идентификации конкретных проблем и лечения их понятными и воспроизводимыми способами. Боль­шинство таких программ определенным образом возвращается к образовательному подходу, который использовался в первоначальной групповой тера­пии, с дополнительным акцентом на теории социаль­ного научения. Многие из э