Психологический и эмоциональный стресс

Большинство блоков интенсивной терапии и отделений реанимации в со­временных клинических больницах являются многопрофильными. В них находятся тяжелобольные, за которыми требуется тщательное динамичес­кое наблюдение и интенсивное лечение. Именно в данных условиях в пол­ной мере проявляется симптомокомплекс нервно-психических рас­стройств, связанных с непосредственным пребыванием больного в клини­ке. Врач блока интенсивной терапии или отделения реанимации, стремя­щийся к лечению тяжелых синдромных нарушений, нередко не придает должного значения состоянию психики курируемого им больного.

В.А. Гологорский выделяет следующие факторы, влияющие на психо­эмоциональное состояние больного в этих отделениях:

• психические реакции, вызванные серьезным соматическим заболеванием, которое привело к госпитализации больного в отделение реанимации;

• психоэмоциональные нарушения, связанные с особыми условиями и обстановкой в этих отделениях;

• психические расстройства, возникающие после выписки из отделе­ния реанимации, как следствие пребывания в последнем;

• эмоциональные реакции персонала, работающего в отделении реа­нимации.

Особенно важным является то, что пациенты, находящиеся в отделе­нии реанимации и в блоке интенсивной терапии, склонны к депрессивно­му состоянию, приводящему к активному саморазрушению. Врач должен выявлять характер депрессии путем личного контакта с больным и его род­ственниками и воздействовать на этот процесс. Следует помнить, что па­циент — не «набор синдромов и признаков», а человек со своими пережи­ваниями.

Типы состояний беспокойства и тревоги'.

- Психологические реакции в ответ на происходящие в жизни больно­го изменения могут обозначаться как «адекватная реакция» на ок­ружающую реанимационную обстановку. Пациент как бы отсутст­вует. Фактор отсутствия в данной клинической ситуации проявля­ется в виде печального настроения. В этом случае врач должен ог­раничиться психотерапевтическим воздействием, убеждением, со­чувствием, вниманием;

- состояние беспокойства, характеризующееся чувством страха, повы­шенной моторной активностью, возбуждением вегетативных функ­ций;

- депрессия — определяется как неоднородное состояние, которое за­нимает целый эмоциональный ряд — от чувства печали и горя до «ухода» в полное несчастье. Состояние глубокой депрессии или деп­рессивного расстройства предполагает смену состояний дисфории-ощущения безнадежности, бесполезности в сочетании с апатией.

Эти нарушения психики труднее распознаются и поддаются лечению В комплекс лечебных мероприятий входит ободряющая психотерапия (объяснения, убеждения, короткие сеансы психотерапии) при условии если пациент контактен. Дополнительно назначают антидепрессанты

Нарушения психического восприятия могут быть вызваны органичес­кими расстройствами, например делирием. Наиболее частое нарушение психики у больных отделения реанимации — делирий, который нередко провоцируется самим процессом (сепсис, панкреатит, органная недоста­точность) или обусловлен электролитными и прочими нарушениями, в том числе проводимой лекарственной терапией. Лечение предусматривает кор­рекцию органной патологии и обусловленных ею синдромных нарушений При наличии психической симптоматики (галлюцинации, иллюзии, бред) применяют галоперидол, бензодиазепины и даже пропофол. Такой подход улучшает результаты лечения.

Глава 30

ОБМОРОК, ДЕЛИРИЙ, КОМА

ОБМОРОК

Обморок характеризуется общей мышечной слабостью и кратковременной потерей сознания. Начало обморока может быть быстрым и медленным В последнем случае больной предчувствует надвигающийся обморок; воз­никает ощущение «плохого самочувствия», слабости; снижается зрение' появляются шум в ушах, головокружение, иногда тошнота и рвота. Глуби^ на и продолжительность бессознательного состояния вариабельны, обычно от нескольких минут до получаса. Обморок сопровождается бледностью кожных покровов, нередко холодным липким потом. Дыхание становится настолько поверхностным, что его внешние признаки (экскурсия грудной клетки, движение воздуха у рта и носа) нередко исчезают. Пульс слабого наполнения, АД снижено. Нередко — выраженная брадикардия. сменяю­щаяся тахикардией. В горизонтальном положении обморок прекращается быстрее, очевидно, в связи с тем, что кровь притекает к головному мозгу Обморок нередко проходит без врачебной помощи, однако в его генезе могут лежать тяжелые нарушения функции миокарда, мозгового кровооб­ращения и др. Главная сложность заключается в оценке тяжести состояния и определении показаний к проведению реанимационных мероприятий

Кардиальный обморок. Такой обморок особенно опасен, так как неред­ко связан с внезапным снижением СВ или аритмией, обусловленными острым инфарктом миокарда или поражением проводящей системы серд­ца. Этот тип обморока может закончиться в течение нескольких минут или сопровождаться глубокими нарушениями гемодинамики, снижением моз­гового кровотока и внезапной смертью.

Вазовагальный обморок. Изменения в состоянии больных, обусловлен­ные повышением тонуса блуждающего нерва, хорошо известны в анестези­ологии. Фактически любое оперативное вмешательство требует назначе­ния холинолитиков для предупреждения этих реакций. Обморок у здоро­вых людей может возникнуть при некоторых провоцирующих факторах (боль, стрессовые ситуации, усталость, голодание, душное помещение, перегревание и др.). Вагусный характер обморока подтверждается развити­ем выраженной брадикардии, снижением АД с одновременным уменьше­нием СВ. Продромальные симптомы: общее плохое самочувствие, тошно­та, зевота, учащенное или углубленное дыхание и расширение зрачков. Обычно обморок быстро проходит, если придать больному горизонтальное положение, приподнять ноги и устранить все внешние факторы, вызываю­щие это состояние.

Постуральный обморок. Это состояние возникает при быстром измене­нии положения тела, вставании или принятии сидячего положения. Про­воцирующими факторами могут быть гиповолемия, анемия, гипонатрие-мия, период восстановления после тяжелой болезни или операции, недо­статочность функции надпочечников. Такой обморок возможен при пер­вичной недостаточности вегетативной нервной системы, диабетической, алкогольной и других видах невропатии; иногда бывает у людей, потеряв­ших физическую форму в результате адинамии.

Главной отличительной чертой этого обморока является его зависи­мость от положения тела — в положении лежа он не возникает. Степень выраженности артериальной гипотензии может быть различной — от уме­ренного снижения систолического и диастолического АД до глубокого коллапса, требующего проведения неотложных мероприятий (придание пациенту лежачего положения с приподнятыми ногами; при глубоком кол­лапсе — инфузионная терапия с применением плазмозамещающих и соле­вых растворов, введение гормонов).

Синокаротидный обморок. Каротидный синус в норме реагирует на растяжение, импульсы при этом идут в продолговатый мозг. Массаж или механическое воздействие на один или оба каротидных синуса может вы­звать реакцию типа обморока, продолжающегося в течение нескольких минут. Его основными проявлениями могут быть брадикардия или артери­альная гипотензия. Наблюдается чаще у пожилых людей, особенно у муж­чин, находящихся в этот момент в вертикальном положении. Не всегда прослеживается связь с механическими раздражениями этих областей. Такой обморок может возникать даже при поворотах головы при тугом во­ротничке, иногда спонтанно.

Лечение обмороков. Несмотря на то что большинство обмо­роков имеют относительно доброкачественное течение и быстро проходят без помощи врача или с минимальной помощью (уложить больного в гори­зонтальное положение, расстегнуть воротник, наложить холодный ком­пресс на лоб, обеспечить доступ воздуха; предупредить западение языка и возможность аспирации рвотных масс), все же в генезе обмороков могут лежать более глубокие нарушения, которые следует иметь в виду при ока­зании первой помощи. Это прежде всего возможность инфаркта, наруше­ний сердечного ритма, гипогликемии, внутреннего кровотечения, острых нарушений мозгового кровообращения и других состояний, которые нередко приводят к смерти. Если обморок сопровождается остановкой дыха­ния — показана немедленная ИВЛ способом «изо рта в рот» или с помо­щью различных приспособлений, если таковые в этот момент имеются у врача. Если исчез пульс на лучевых артериях, следует сразу же определить его на сонных артериях. При отсутствии пульса на сонных артериях прово­дят весь комплекс кардиопульмональной реанимации.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

В основе эпилептических, или судорожных, припадков лежит резкое нару­шение электрической активности коры больших полушарий мозга. Такой припадок характеризуется нарушением сознания, появлением судорог, расстройствами чувствительности и поведения. В отличие от обморока он может возникать независимо от положения тела; цвет кожных покровов, как правило, не изменяется. Предшествует так называемая аура: галлюци­нации, иллюзии, искажения познавательной способности, состояние аф­фекта. После ауры самочувствие либо нормализуется, либо происходит по­теря сознания. Период бессознательного состояния во время припадка более длительный, чем при обмороке. Часто бывают недержание мочи и кала, прикусывание языка, ушибы при падении. Термином «эпилепсия» обозначают повторные, чаще стереотипные, припадки, возникающие пе­риодически в течение нескольких месяцев или лет.

Большой эпилептический припадок характеризуется появлением гене-рализованных тонико-клонических судорог, сокращением дыхательных мышц; сжатием челюстей, часто с прикусыванием языка; остановкой ды­хания; цианозом; недержанием мочи, реже кала. Тоническая фаза припад­ка сменяется клонической, характеризующейся насильственными сокра­щениями мышц туловища и лица. Приступ обычно продолжается 1— 2 мин, а затем больной засыпает. Непродолжительный сон сменяется апа­тией, усталостью и спутанностью сознания.

Лечению подлежат наиболее тяжелые припадки с клонико-тонически-ми судорогами, нарушающими дыхание и создающими угрозу асфиксии (эпилептический статус). Подавление судорог достигается внутривенным медленным введением 1 % раствора тиопентала натрия с добавлением 2 мл 0,5 % раствора диазепама.