Исследование тактильной и температурной чувствительности.

Определение рефлекса ахиллова сухожилия.

Оценка состояния артериального кровотока
Для оценки состояния артериального кровотока производитсяизмерение лодыжечно-плечевого индекса с использованием допплеровского аппарата. Измеряется систолическое давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, прогностически неблагоприятными - случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.

При наличии обызвествления tunica media артерий (склероз Менкеберга), который является одним из проявлений вегетативной нейропатии, из-за изменения эластичности сосудистой стенки для ее сдавления необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевои индекс. Это явление наблюдается у 10-15% пациентов.

Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность.

Дополнительное обследование:

1. Исследование уровня глюкозы натощак и через 2 часа после теста с нагрузкой 75 гр глюкозы.

2. Определение уровня гликированного гемоглобина

3. ЭКГ

4. Суточное мониторирование АД

5. Креатинин крови, определение СКФ

6. Посев мочи

7. Проба по Нечипоренко (для исключения ИМВП)

8. Консультация окулиста (осмотр глазного дна, определение остроты зрения)

Лечение

При впервые выявленном СД 2 типа терапию необходимо начинать с изменения образа жизни: диетотерапия (сокращение калорий до 20-25 ккал на идеальную массу тела, ограничение потребление моно и дисахаридов, насыщенных жиров, холестерина, увеличение потребление продуктов, богатых клетчаткой). Физические нагрузки: ходьба, плавание, лыжные прогулки, катание на велосипеде. Для пожилых 35-40 мин ходьбы. Для медикаментозного лечения при впервые выявленном СД рекомендуется метформин.

Метформин – бигуанид (препарат повышающий чувствительность к инсулину за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и повышения захвата глюкозы мышцами и жировой тканью). Так же способен снижать уровень липидов.

Показания к применению:

1. Впервые выявленный СД 2 типа.

2. Комплексная терапия с препаратами повышающими секрецию инсулина и инсулином.

Дозирование

Таблетки по 500 и 850 мг. Лечение начинают с приема 1 табл. во время ужина или по 1 табл. 2 раза в день во вр завтрака и ужина. Дозу можно увеличивать при отсутствии поб эффектов (анорексия, рвота, тошнота, диарея , лактацидоз, гипогликемии) на 1 табл с интервалом 5-7 дней. Максим СД – 1,5-2 г в день. (по 500 мг – 3-4 р/д или по 850 мг – 2р/д).

Инсулинтерапия:

Необходима пациенту так как есть осложнение: синдром диабетической стопы, язва с гнойным отделяемым. К метформину добавляется инсулин средне продолжительности ( биоинсулин,Н, Протофан, Инсуман-базал – 12-20ч) перед сном или длительно действующий аналог инсулина (лантус – 24 часа) утром в дозе 0,2 Ед/кг. Увеличение дозы на 2 Ед каждые 3 дня под контролем гликемии натощак до достижения целевых показателей (3,9 – 7, 2 ммоль/л)

Антигипертензионная терапия

Препаратом выбора является иАПФ (эналаприл 5 мг - 2р/д) , т к обладают кардио и нефропротекторными свойствами. Либо антагонисты рецепторов ангиотензина – лозартан – 25мг 1р/д, валсартан 80мг – 1р в сутки. Нежелательно применение антагонистов кальция дигидропиридинновой группы, т.к возможен аритмогенный эффект, синдром обкрадывания, усиление протеин- и альбуминурии.

Так же пациенту показаны статины и фибраты: оторвостатит – 40мг/сут, клофибрат – табл 0, 25 по 2 табл -3р/д.

А также обработка язвенного дефекта и антибиотикотерапия.(см выше)

Задача № 55.

Больной В., 39 лет, в течение 2 лет отмечает повышение массы тела на 15 кг, усиление аппетита. Год назад появились ярко-багровые стрии на животе. Около полугода наблюдается артериальная гипертензия до 210/130 мм рт ст. На фоне приема индапамида 2,5 мг, ренитека 5 мг, амлодипина 5 мг в сутки АД снижалось до 140/90 мм.рт.ст. Месяц назад заметил отеки голеней и стоп, сухость во рту, жажду. Поступил в эндокринологическое отделение для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.

В течение жизни перенесОРВИ, грипп, хронический описторхоз.

Объективно: Состояние средней тяжести. Телосложение правильное, масса тела увеличена. Рост 184 см, масса 105 кг, ИМТ 32 кг/м2. Распределение подкожно-жирового слоя неравномерное, преимущественно на животе, в области плечевого пояса, седьмого шейного позвонка. Лицо лунообразное, гиперемировано. На коже голеней мелкая сыпь. Плотные отеки на тыле стоп. На коже живота - ярко-багровые стрии, длиной 12-13 см, шириной до 1 см. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД 180/110 мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, размеры по Курлову 11,10,8 см. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования:

ОАК: эритроциты 5,23х10¹²/л; гемоглобин 158 г/л; лейкоциты 10,7 х10⁹/л, п 1, с 78, э 1, л 15, мон 5; тромбоциты 385х10⁹/л; СОЭ 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: у.в. 1020, белок 0 г/л; сахар 0; лейкоциты ед в п/зр; цилиндры 0; эпителий плоский ед в п/зр.

Гликемический профиль – 8.00 - 6,8, 11.00 - 9,2, 13.00 -11,4 ммоль/л

Биохимический анализ крови: АЛТ 27 ед/л; АСТ 18 ед/л; общий белок 67,9 г/л; билирубин общий 24,2 мкмоль/л; мочевина 5,9 ммоль/л; креатинин 87 мкмоль\л, СКФ 164,5 мл/мин; холестерин 6,9 ммоль/л, триглицериды 3,12 ммоль/л, бета-липопротеиды 88 у.е., калий 3,3 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, кальций общий 2,70 ммоль/л, фосфор неорганический 1,01 ммоль/л.

МРТ с контрастированием с омнисканом: Заключение: Размеры гипофиза не изменены, структура его неоднородная. МР- томографические признаки микроаденомы гипофиза 0,2 на 0,4 см. (см. рис. 1)

КТ брюшной полости: КТ-признаки двусторонней диффузной гиперплазии обоих надпочечников – размеры обоих надпочечников 4,3-3-0,7 см.

ЭГДС: Заключение: Эритематозная (очаговая) гастропатия. Дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭхоКГ: ФВ 69%. Заключение: Незначительно расширена полость левого предсердия. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка и межпредсердной перегородки. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Неоднородная гиперэхогенность миокарда ЛЖ и МЖП. Уплотнены створки аортального клапана, стенки аорты.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Отмечается усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных уплотнений, деформация по ячеистому типу. Очаговых и инфильтративных теней не определяется, корни легких равномерно умеренно расширены, фиброзно уплотнены. Средостение не смещено, синусы свободные, тень сердца расширена влево, сглажены сердечные дуги. В видимых костных структурах грудной клетки деструктивных изменений не определяется. Заключение: проявления хронического бронхита.

Суточное мониторирование АД: Макс Ад день 166/109, макс АД ночь 139/97 мм.рт.ст. Заключение: увеличены все средние цифры ДАД, ночного и суточного САД, резко увеличены индексы времени гипертензии. Критерии стабильной систоло-диастолической гипертензии. «Non-dipper».

УЗИ внутренних органов: Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени. Хронический холецистит, хронический панкреатит. МКБ, гидрокаликоз, нефролитиаз слева.

ЭКГ): Электрическая ось отклонена влево. Синусовый ритм. ЧСС 75 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Проба Вальсальвы положительная. Дыхательная проба положительная

Кортизол: 1037 нмоль/л (норма – 138-690 нмоль/л).

Большая дексаметазоновая проба: кортизол после приема дексаметазона 435 нмоль/л

АКТГ (16.09.09): 69,7 pg/ml. (N 10 – 60 pg/ml)

О каком диагнозе можно думать? Какие изменения в общем анализе крови и биохимических исследованиях свидетельствуют о гиперкортицизме? Дайте интерпритацию большой дексаметазоновой пробе. Какой метод лечения нужно выбрать (терапевтическое, оперативное, лучевая терапия?). Какие препараты блокируют функцию надпочечников?

1. Диагноз: Первичная надпочечниковая недостаточность тяжелого течения, стадия декомпенсации. Острая надпочечниковая недостаточность. Желудочно-кишечная форма.

2. У пациентки развился аддисонический криз, причиной которого стало ОРВИ средней степени тяжести. (При инфекциях с повышением температуры принимается гидрокортизон в дозе 150-200мг в сутки. Табл по 20 мг, амп - Г. Сукцинат- 100мг для в/м и в/в, и Г.ацетат – 125мг в ампуле для в/м )

3. Диф диагноз с гастроэнтеритом: Характерны боли средней интенсивности, давящие в эпигастрии и околопупочной области. Диарея, которая в считанные часы по мере учащения стула существенно увеличивается и объем испражнений, принимающих водянистый характер (секреторный механизм).Характерен пенистый характер, зловонный, кислый запах. Характерна рвота, тошнота. НО НЕТ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИИ, может быть снижения АД из-за обезвоживания.

4. Интерпретация лабораторных данных:

Характерны гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л, гипонатриемия < 138( в методичке по эндокринологии дана нижняя граница 130 ммоль/л), анемия, эозинофилия, лимфоцитоз, гипогликемия – характерно для острой надпочечниковой недостаточности. (также может быть гиперурикемия, но у пациентки мочевина(2,8 – 7,2) и креатинин (до 97 у женщин) в пределах нормы ).

Лейкоцитоз и повышенное СОЭ объясняется ОРВИ.

Понижение уровня кортизола, что подтверждает диагноз надпочечниковой недостаточности.

На ЭКГ:

Снижение вольтажа зубцов Р. Расширение комплексов QRS. Высокий заострённый зубец Т – все это характерные проявления гиперкалиемии.

5. Неотложная терапия:

1) Терапия глюко- и минералокортикоидами:

I сутки: (СД гидрокортизона до 1000 мг, до стабилизации АД=90-100мм.рт.ст)

· 100-150мг гидрокартизона сукцината, гемисукцината вводят внутривенно струйно!

· 100-150мг гидрокартизона сукцината, гемисукцината растворяют в 500 мл физ. р-ра и 5% р-ре глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов!

· Гидрокортизон ацетат 50-75 мг внутримышечно каждые 4-6 часов.

· При выраженной гипотонии можно ввести в/м ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОНА АЦЕТАТ – по 1мл (5мг) - 2-3 р/д – эффект через несколько часов.

Последующие дни:

Внутримышечное введение гидрокортизона (Г) 4-6 раз в сутки в дозе 50-75мг с уменьшением дозы до 25-50 мги увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в теч 5-7 дней. Затем переводят на пероральное лечение: преднизолон 10-20мг/сут или кортеф (гидрокортизон) 20-100мг/сут.

ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОНА АЦЕТАТ – во 2 сутки 1-2 р/д, а затем 1р/д по 1мл или через день.

При отсутствии Г. Можно использовать преднизолон (П) с кортинефф (минералокортикоид) 0,1 мг 1 табл. через зонд. Сначала П в дозе 25-50мг в/в струйно, затем 30-60 мин капельно – 25-50мг в 500мл физ. раствора. В последующие 24 часа П вводится по 25-50 мг на физ. р-ре каждые 4 часа. До улучшения состояния внутрь по 5 мг каждые 6 часов + 0,1 мг кортинеффа. Затем перевод на поддерживающие дозы.

Инфузионная терапия

· 1-3л физ р-ра, скорость 500мл/ч

· Из-за опасности гипогликемии 1л 10-20% р-ра глюкозы в теч 1 суток.

· Диуретики нельзя

· Для купирования рвоты 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. Затем жидкость внутрь.

3) Этиотропная терапия (как мне кажется ОРВИ ей уже лечить не надо)

Задача № 7.

рис 1.

Задача № 56.

Больная К., 52 лет, при поступлении в эндокринологическое отделение предъявляла жалобы на чувство давление в горле, увеличение размеров шеи, поперхивание при проглатывании твердой пищи, одышку при физической нагрузке. В течение 4 лет наблюдалась у терапевта по месту жительства в связи с увеличением щитовидной железы. Никаких препаратов не принимала. Около полугода заметила значительный рост размеров щитовидной железы, появились симптомы сдавления дыхательных путей (стридорозное дыхания, одышка при физической нагрузке), сухость кожи, отечность лица, зябкость, запоры. По УЗИ щитовидной железы V составлял 89,8 мл. Уровень ТТГ 50,86 mlU/L (N 0,4-4 mlU/L), св. Т4-5,7 нмоль/л (N 10,3-24,5 нмоль/л). Назначена терапия левотироксином в дозе 75 мкг в сутки. На этом лечении уменьшились сухость кожи, отеки лица. Однако, щитовидная железа в объеме не изменилась. В течение года наблюдалась артериальная гипертензия, максимально до 200/110 мм.рт. ст., принимала эналаприл 10 мг в сутки. 2 года назад перенесла острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей.

Данные объективного осмотра. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, бледные, пастозность лица. Осиплость голоса. Масса тела 72 кг. Рост 165см. Видимые слизистые бледные. Щитовидная железа увеличена диффузно до II ст, плотно-эластической консистенции, поверхность неровная, бугристая. Отмечается пульсация шейных вен. Костная система без деформаций. Мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание стридорозное. ЧДД 18 в мин., перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно - жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс 64 в мин., ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Размеры по Курлову 10-8-6 см. Селезенка не пальпируется. Стул - запоры. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты обследования: ОАК: эритроциты 3,3х10¹²/л; гемоглобин 105 г/л; лейкоциты 8,8х10⁹/л, (п 3%, с 47%, э 3%, л 47%, м 4%); тромбоциты 212х10⁹/л; СОЭ 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л; АЛТ 25 Ед/л; АСТ 27Ед/л; билирубин общий 7 мкмоль/л; мочевина 4,3 ммоль/л; креатинин 64мкмоль\л, СКФ 163,7 мл/мин; бета-липопротеиды 82 у.е.; холестерин 7,5 ммоль/л, триглицериды 2,54 ммоль/л; калий 4,6 ммоль/л; натрий 149 ммоль/л.

Общий анализ мочи: у.в.1013, белок 0 г/л; сахар 0; лейкоциты 19-20 в п/зр; эритроциты 0 в п/зр; цилиндры 0; эпителий плоский ед в п/зр. Исследование мочи по Нечипоренко Лейкоциты 6,25х10³; эритроциты 1,25*10³; цилиндры 0. Бак.посев мочи- нет роста. Исследование гормонов: ТТГ- 44,5 mlU/L(N 0,4-4mlU/L), св. Т4-7,1 нмоль/л (N 10,3-24,5 нмоль/л), св. Т3-5,8 нмоль/л (N 4-7,4 нмоль/л), АТТПО 167 у.е. (N до 30 у.е.)