УЗИ органов брюшной полости без патологии.
ЭКГ: ЭОС вправо. Синусовая тахикардия, ЧСС 103 в мин. Признаки гипертрофии левого предсердия, преобладание биопотенциалов левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Единичные предсердные экстрасистолы. Умеренные метаболические изменения миокарда.
ответ
Задача 8
1. Здесь, скорее всего, ГЭРБ (возможно, стрессовая язва желудка), т.к. данных за стенокардию очень мало (обострение на фоне похорон?, локализация и характер, да и все), а если она и есть, то Принцметала
2. Диф дска ГЭРБ и стенокардии:
| ГЭРБ | ИБС | |
| Возраст | молод | Более 40 лет |
| Ан жизни | Ранее не болел или страд гастритом, грыж пищев отв диафр | Гипертония, ожирен, стенок |
| Боль | Разнохаракт, связ с приемом пищи, появл и усил в лежач полож, сопров изжогой, отр, купир антацидами | Стр, жгуч, давящ Иррад в лев руку Связ с псих, эмоц напряж Купир – покоем, нитраты |
| ФЭГДС | Прки восп, эроз-яз пораж Рефлюкс-эзофагит Биопсия – хрон восп с инфильтрац | |
| Рентген | В гориз полож – рефл-эзофагит, наруш эвак фции ж | Мт бть моторные наруш |
| Проба Бернштейна (солян кта) | Изжога, боль за груд | Нет рции |
| ЭКГ | Нет связи Экг и болей | Есть |
3. Атипичн формы ГЭРБ:
Легочный вариант-кашель, удушье.
Оториноларингологический – осиплость голоса, фарингит.
Стоматологический вариант-кариес, эрозии, язвы.
Кардиалгический вариант.
Анемический вариант.
См задачу 7
Доп
Лечение ГЭРБ – дробное пит, за 3-4ч до сна последний раз
- отказ от алк, курен, снижен массы тела
- спать с приподнят гол концом
- неэроз ф – омепразол 20мг 4-6 нед. Потом по треб 1р в 3 дня
Критер эф – устранен смов
- эроз 4-6 нед омепразол и до 12 нед, если осл
Осложнения – пептич язва пищевода, ПЖ кровотеч, пищевод Баретта, аспирац пневмон.
Профил – дисп наблюд, 2р в год – оам, оак.
Хир леч – неэф терапии, осложнен (стриктуры), пищев Баретта.
ЗАДАЧА 9.
Пациентка М., 42 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружение, боли в области сердца, длительностью от 30 минут до 2 часов, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью в затылочной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, одышку при подъеме на один этаж или при ходьбе до 200 метров.
Считает себя больной около 6 месяцев, когда стала замечать снижение массы тела, появление одышки при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Затем отметила появление перебоев в ритме сердца.
В анамнезе: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность отягощена по артериальной гипертензии (у матери и у сестры артериальная гипертензия), беременностей 2, родов – 2, миома тела матки.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Рост 173 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются мелкие, безболезненные, неспаянные лимфатические узлы в подмышечных впадинах. Пальпируется перешеек щитовидной железы. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Перкуторно над легкими звук легочный, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца – аритмичные, приглушенные, ЧСС 102 в минуту, Пульс 94 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, пальпируется край печени, мягко-эластичной консистенции, размеры печени по Курлову 11*10*8 см, пастозность голеней.
В гемограмме: Эр 3,8 *1012, Hb 92 г/л, Л 5,6 *109, б-1%, э- 5%, с/я 65%, л 20%, м 9%, Тр -180*109. СОЭ 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.
1. ответ
Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия , отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.
2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск. Пароксизмальная форма МА (?). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.
3. Феохромоцитома, гипертоническая болезнь (с присоединившейся СН), пороки сердца, алкогольная интоксикация, тиреотоксикоз, метаболические болезни (накопления, СД и т.п.), хирургические вмешательства, рак щитовидной железы, перименопауза (?), электротравма, ОИМ, острый мио-/перикардит, эмболия легочной артерии.
4. Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией, гемостазиограмма, уровень ТТГ (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т4 и Т3), СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.
5. При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)
ЗАДАЧА 10.
Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненногодыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,
Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения.
Больше 20 лет – бронхиальная астма, приступы удушья купирует ингаляцией беротека или беродуала, базисная терапия проводится системными глюкокортикостероидами, максимальная доза преднизолона – 35 мг, минимальная– 15 мг, около года получает серетид-мультидиск 50/250 мкг, спирива 18 мкг. Ухудшение течения бронхиальной астмы в осенне-зимний период, при присоединении инфекции верхних дыхательных путей, во время цветения деревьев. Ежедневный расход бронхолитиков короткого действия до 8-10 доз в сутки.
Два года назад выявлен сахарный диабет 2 типа, получает таблетированные сахароснижающие препараты – диабетон МВ 30 мг и глюкофаж 850 мг.
Не курит. Наследственность отягощена. По материнской линии – артериальная гипертензия.
При осмотре – состояние средней степени тяжести. Цианоз видимых слизистых, акроцианоз, питание – повышено. Рост 164 см, вес 86 кг. Грудная клетка бочкообразная, распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно – на животе, лице. АД 180/100 мм рт ст. на обеих руках, над легкими звук – коробочных, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы над всей областью аускультации. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 96 в мин, ЧДД 20 в мин. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пастозность стоп
ответ
Кардиалгич, ДН, гипертензионный.
1. ОАК, ОАМ, глюк кр, бх (лип спектр, СРБ, сиал кты , фибриноген, ревмат фа), пикфлуометрия (ОФВ1, ПСВ), кожн тесты с атопич\инфекц аллергенами, Экг, станд пробы с нагр велоэргометрия, холтер мониторир, бронхоскопия, ФГДС, Узи бр пол, ри.
2. Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК IV, ХСН III ст. ФК IIБ. Гормонзависимая смешанная бронхиальная астма тяжелого течения. ДН III ст. Сахарный диабет 2 типа.
3. антаг Са – нифедипин, амлодипин 5-10мг, ингиб АПФ – энап, каптоприл 25-50мг, диурет – арифон 2,5мг. При ГК – капотен 25-50мг, клофелин 0,15мг. Блокат рец ангиотензина (Сартаны) – лозап+, аспирин 75мг. Комбинир: капозид(мочег+ингАПФ), текзем (антСа+ингАПФ).
БА –ингал ГКС 800-2000мкг, серевент 50мкг 2д 2р\д (пролонгир В2агонист), ксантины на ночь, для проф болей в с – теопек 300мг, при приступах беротек 200-400мг.
Дополнит:
Грыжа пищев отв диафр
- боли чаще после еды, при увел внутрибрюшн давлен, иногда после перемены полож тела
- сопров стенок, тахик, отрыжк, срыгиван
- Дска: рентген, эндоскопия
Принципы диагн ИБС
Велоэргометрическая проба.