Патологические процессы, возникающие

При травме грудной клетки

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. При закрытой травме грудной клетки воздух в плевральную полость поступает из раны ткани легкого вследствие повышения внутрилегочного давления в случаях, когда в момент травмы голосовые связки оказались сомк-нуты – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или не может, говорят об открытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом.

В результате повышения давления в плевральной полости поврежденная легочная ткань сдавливается, края легочной раны слипаются и поступление воздуха из легких прекращается. Если количество воздуха, попавшего в плев-ральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Умерен-ное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений. В дальнейшем за счет абсорбционной способности плевры попавший в плев-ральную полость воздух рассасывается. Легкое расправляется.

Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным (рис. 36).

При значительном попадании воздуха в плевральную полость возникают более глубокие нарушения дыхательной функции, нарастает гиперкапния. При повышении внутри-плеврального давления может происходить смещение орга-нов средостения и затруднение притока венозной крови к сердцу, приводящие к нарушению его работы.

Главный признак напряженного пневмоторакса – быс-трое прогрессирование клинических признаков дыхательной недостаточности с последующим нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина. Симптоматика пневмоторакса определяется объемом и скоростью поступления воздуха в плевральную полость. Из субъективных симптомов (жалобы больного) следует отметить боль в груди и затрудненное дыхание. Объективно: одышка, поверхностное дыхание, вдох прерывистый и сопровождается усилением боли в груди, грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, при закрытом одностороннем пневмотораксе – западение груд-ной клетки на стороне повреждения легкого, отставание или отсутствие двигательных экскурсий грудной клетки, межре-берные промежутки расширены, в некоторых случаях нали-чие подкожной эмфиземы, акроцианоз и бледность кожных покровов, кожа липкая и покрыта холодным потом, расши-ренные вены шеи, возможно кровохарканье.

При клинике напряженного пневмоторакса смерть наступает быстро в результате остановки деятельности серд-ца и дыхания. Причинами летального исхода оказываются смещение средостения и нарушение венозного притока крови к сердцу.

Диагностика. Обычно полноценные анамнестические данные у больных, находящихся в тяжелом состоянии, собрать невозможно. Даже будучи в сознании пациент остается дезориентирован и настолько потрясен своим со-стоянием, что не может конкретизировать обстоятельства несчастного случая. Поэтому приходится необходимые сведения получать у сопровождающих. Обращают внимание на обстоятельства получения травмы (падение с высоты, удар тяжелым предметом, сдавление грудной клетки, ране-ние травмирующим предметами), сроки давности травмы, уточняют характер, направление и силу травмирующего агента, объем оказания медицинской помощи на догоспи-тальном этапе, а также состояние пострадавшего во время транспортировки. Следует помнить, что при множественных повреждениях других областей тела, особенно головного мозга, проявления клинической картины травмы груди, в частности пневмоторакса, оказываются затушеванными.

Клиническое обследование пострадавшего. Диагноз в большинстве случаев может быть выставлен в процессе осмотра больного и клинического обследования. Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой на глаз (рис. 37) и из-дающей крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации («хруст снега»).

Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возмож-ность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии

определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ легкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не обнаруживают дыхательных шумов. Наличие подкожной эмфиземы значительно затруд-няет проведение перкуторного и аускультативного обсле-дований. При определении пульса обращают внимание на

его частоту (тахикардия) и наполнение (слабое). Нарушение ритма пульсовых колебаний сосудистой стенки может сви-детельствовать о смещении средостения. АД снижено, по степени его снижения можно заподозрить развитие кардио-пульмонарного шока.

Лабораторная диагностика включает общие анализы крови и мочи, исследования кислотно-основного баланса и газового состава крови, биохимию крови (протеинограмму, количественный состав трансаминаз, электролитов крови, уровень глюкозы, креатинина, мочевины в крови), опреде-ление группы крови и принадлежность ее к резус-фактору. Большое значение имеет определение парциального давле-ния газов крови для оценки степени тканевой гипоксии. В крови отмечаются гипоксемия и гиперкапния, ацидоз.

Инструментальные методы –обязательна обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

При стертой рентгенологической картине используют дополнительные укладки. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие легочного рисунка по всей половине грудной клетки (рис. 38), легкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной в проек-ции корня. Возможно смещение средостения (рис. 39). В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха.

При тяжелом состоянии больного рентгенографию проводят в положении приподнятого головного конца рентгенологического стола или кровати либо в положении на ,боку. Нередко рентгенологическое исследование приходится выполнять в реанимационном отделении при проведении противошоковых мероприятий или непосредственно на операционном столе. При необходимости выполняют КТ, которая значительно расширяет диагностические возмож-ности лучевой диагностики. Кроме того, пневмоторакс легко диагностируется ультразвуковой методикой на основа-нии синдрома диффузной потери воздушности легочной ткани (информативность – 100%, специфичность – 94%).

В стандарт исследования входит ЭКГ. При необходи-мости выполняется УЗДГ сердца, аорты и крупных сосудов грудной клетки.

Особое значение имеет дифференциальная диагностика между закрытым ненапряженным и клапанным (напряжен-ным), односторонним и двусторонним видами пневмото-ракса, так как от этого зависит тактика проводимых лечеб-ных мероприятий.

Осложнения. Пневмоторакс может осложниться разви-тием синдрома шокового легкого, ателектаза и гиповен-тиляции легкого, посттравматическим плевритом, пост-травматической пневмонией. При напряженном пневмото-раксе на фоне прогрессирования острой дыхательной недо-статочности отмечаются признаки недостаточности кро-вообращения, которые при отсутствии адекватной терапии приводят к летальному исходу. К поздним осложнениям следует отнести развитие пиопневмоторакса, эмпиемы пле-вры, формирование бронхоплевральных фистул.

В случае закрытой травмы грудной клетки, сопро-вождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизио-логическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправ-лению легкого на стороне повреждения и оно, в отличие от здорового, перестает насасывать воздух из соответствую-щего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасы-ваемого здоровым легким.

Лечение.

Первая медицинская помощь должна заключаться в устранении острой гипоксии и восстановлении адекватного дыхания, вплоть до проведения ИВЛ.

При наличии напряженного пневмоторакса (быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности) произво-дится дренирование плевральной полости на стороне пора-жения, стабилизация костного каркаса грудной клетки. Травма грудной клетки, осложненная пневмотораксом, – абсолютное показание для госпитализации в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение. При закрытом пневмо-тораксе, когда не нарастают ОДН и подкожная эмфизема, следует провести плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по средне-ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения. Обязательно рентгенологическое исследование с целью контроля распра-вления легкого. Если манипуляция удалась и коллапс легкого устранен, следует придерживаться тактики консервативного лечения.

Если же максимального разрежения в плевральной полости достичь не удается, легкое практически не распра-вляется, диагностируют открытый внутренний пневмото-ракс. В этом случае необходимо пункционную иглу заменить дренажной трубкой (диаметром 5-7 мм) (рис. 40) и исполь-зовать пассивный дренаж по Бюлау (рис. 41, а) или же подсоединить к дренажу аспирационный насос (аппарат Лавреновича) (рис. 41,б) для активной аспирации воздуха.

При сохраняющемся поступлении воздуха показана торакоскопия для визуализации висцеральной поверхности легкого, уточнения размера, характера и локализации дефекта легкого, уточнения тактики лечения.

В период реабилитации показаны физиофункциональ-ное лечение и дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение проводится для купирования основных патогенетических механизмов. Инфузионная тера-пия включает не менее 800 мл поляризующей смеси в сутки. Для купирования болевого симптома – ненаркотические (анальгин, кеторолак, бупренорфин) и наркотические аналь-гетики (исключение – морфин), новокаиновые блокады – межреберные, паравертебральные, вагосимпатические. Необ-

ходимо назначение бронхолитиков (аминофиллин) и муколи-тиков (амброксол, фенспирид) для улучшения вентиляции легкого. Проводится антибиотико-профилактика (при откры-том пневмотораксе в обязательном порядке) и лечение сопут-ствующей патологии.

Хирургическое лечение. Если острая дыхательная недо-статочность сохраняется в условиях активной аспирации воздуха, разрежение в плевральной полости создать не удается и легкое не расправляется, следует предполагать напряженный пневмоторакс в результате разрыва бронха большого калибра (часто причиной становится отрыв главного бронха). Пациент подлежит оперативному лечению.

Необходимо найти и устранить источник поступления воздуха в плевральную полость. Выполняется торакотомия (или торакоскопическая операция) со стороны поражения, ревизия органов грудной полости. При разрывах легкого выполняется ушивание дефекта висцеральной плевры, при размозжении легкого с кровоизлияниями и множественными дефектами возможно выполнение лобэктомии. При выявле-нии разрыва бронха выполняется мобилизация трахеоброн-хиального дерева на данном участке, санация просвета бронха от слизи и крови, ушивание бронха под контролем фибробронхоскопии.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной поло-сти. Он является одним из частых осложнений при закрытых повреждениях грудной клетки. По данным различных авторов, при закрытых травмах груди гемоторакс встречается в 11-72% случаев. При закрытых повреждениях, сопро-вождающихся переломами костей грудной клетки, гемо-торакс возникает в 2 раза чаще, чем при отсутствии пере-ломов. Летальность вследствие развития гемоторакса при закрытых травмах составляет 50%. Кровотечение в плев-ральную полость чаще возникает из поврежденных сосудов грудной стенки, реже – из сосудов легкого при его разрыве, а иногда из поврежденных сосудов средостения.

Накопление крови в плевральной полости приводит к сдавлению легкого как на стороне повреждения, так и с другой стороны, а также к смещению и сдавлению органов средостения. Уменьшение объема и подвижности легкого на стороне повреждения является причиной развития компрес-сионного ателектаза, который выключает легкое из акта внешнего дыхания, нарушая его вентиляционную функцию, и способствует развитию дыхательной недостаточности. Наличие компрессионного ателектаза и рефлекторной функциональной непроходимости бронхоальвеолярных путей в ответ на раздражение нервных окончаний блуждаю-щего нерва и симпатического ствола еще более ухудшает процессы газообмена. Нарушение дренажной функции тра-хеобронхиального дерева приводит к накоплению интер-стициальной и альвеолярной жидкости, в результате форми-руется синдром влажного, или мокрого, легкого, что резко усугубляет состояние больного вследствие тяжелой дыха-тельной недостаточности, вплоть до развития гипокси-ческой комы. Компрессионное действие излившейся крови на органы средостения приводит к нарушениям их функций. Сдавление сердца сопровождается снижением сердечного выброса, дислокация сердца и нарастающая гипоксия вызы-вают расстройства сердечного ритма. Сдавление крупных вен средостения ухудшает приток крови к сердцу. Гемо-торакс в объеме 30% ОЦК и более является причиной раз-вития гиповолемического шока с явлениями сердечно-со-судистой недостаточности и геморрагической анемии. Пле-вральная жидкость обладает способностью препятствовать свертыванию крови. В более поздние сроки происходит инактивация ее антикоагулянтных и фибринолитических свойств, что приводит к свертыванию крови и образованию свернувшегося гемоторакса.

Нередко гемоторакс сочетается с пневмотораксом, что значительно усугубляет тяжесть травматической болезни. Застойные явления в легочной ткани, ателектаз, нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева, свернув-шийся гемоторакс – факторы высокого риска развития гной-но-воспалительных осложнений. Для травматического гемо-торакса характерна триада синдромов – гипоксия, гипер-капния и анемия.

Клиническая картина зависит от объема гемоторакса. При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-со-судистой системы и дыхательной системы минимальны или отсутствуют.

При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди, одышку. Выявляют цианоз, холод-ный пот.

Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчетливо.

В клинической картине инфицированного гемоторакса к перечисленным выше симптомам присоединяются лихо-радка и лейкоцитоз.

Диагностика. В анамнезе эпизод получения травмы грудной клетки. Больные и сопровождающие отмечают постепенное нарастание клинических проявлений (одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, возможно нарастание температуры тела). Иногда данные жалобы появляются спустя длительное время после получения травмы, особенно если имелись переломы ребер. Гемоторакс может возникнуть за счет вторичного смещения ребер при дыхательных экскурсиях.

Определить наличие крови в плевральной полости с помощью физических методов исследования довольно трудно. Суть в том, что пострадавший наиболее часто зани-мает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не обнаруживается при физическом осмотре. Бронхофония не изменена, при перкуссии определяется легочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются. Минималь-ные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомнительные укорочения перкуторного звука), выявляемые при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут служить достоверным его подтверждением.

Лишь при большом объеме гемоторакса обращают на себя внимание учащение дыхания, снижение АД, малый и частый пульс. Более выраженными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также осла-бление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Лабораторные и инструментальные исследования.На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей поло-вины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости (рис. 42). Однако необходимо еще выяснить, каков объем гемоторакса и остановилось ли кровотечение.

Ответы на эти вопросы дает плевральная пункция. Ее проводят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии (рис. 43).

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пункции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соеди-ненную с полиэтиленовой прозрачной трубкой, снабженной специальной канюлей для подсоединения к трубке шприца (рис. 43, б); шприц для эвакуации воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в положении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксиллярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником (рис. 43, а). Место пункции плевральной полости при гемо-тораксе соответствует VI и VII межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсоединяется шприц и с его по-

мощью удаляется воздух из просвета резиновой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный конец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и конец иглы про-двигается внутрь в просвет плевральной полости. Как только конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает поступать кровь и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединяется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание крови из плевральной полости. После удаления крови из плевральной полости игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая повязка.

Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и наблюдают в течение 1-2 мин. Если кровь не свер-тывается, значит, кровотечение остановилось, а прове-денный тест именуют отрицательной пробой Рувилуа– Гре-гуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, при этом пробу следует считать положи-тельной и следует думать о выполнении торакотомии для остановки кровотечения.

При рентгеноскопии границы свернувшегося гемото-ракса не смещаются при перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

Осложнения. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Достаточно часто как ослож-нение гемоторакса при неадекватном лечении наблюдается свернувшийся гемоторакс, склонный к инфицированию. Гнойный плеврит может приводить к формированию эмпи-емы плевры и ригидного легкого. Среди осложнений могут быть пневмония, ателектаз легкого, сепсис.

Лечение.

Первая медицинская помощь. Подозрение на гемото-ракс или его наличие является показанием к госпитализации пострадавшего.

Немедикаментозное лечение.

При остановившемся кровотечении содержимое плев-ральной полости эвакуируют шприцем Жане. На место пун-кции накладывают асептическую повязку. В дальнейшем лечат пациента консервативно. Показаны дыхательная гим-настика, физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение.

Антибактериальная, противоболевая и противовоспали-тельная терапия. Коррекция системы гемостаза (гемостати-ческий препарат – этамзилат; при потере более 30% ОЦК – заместительная терапия одногруппной кровью). Коррекция ведущих патогенетических синдромов – инфузионная, брон-хомуколитическая, гормональная терапия. При значительной кровопотере и гемотрансфузиях для профилактики тромбо-эмболических осложнений и ДВС-синдрома назначают ан-тикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные фракции гепа-рина). По показаниям – средства поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы (антиаритмические, противо-ишемические препараты, а также сердечные аналептики, средства для поддержания сосудистого тонуса).

Хирургическое лечение.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение– торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Показанием к операции считают клинические признаки кровопотери (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое АД) и безуспешность консервативного лечения. Учитывают также данные дополнительных исследований, наиболее важные из которых: положительная проба Рувилуа– Грегуара; поступле-ние через дренаж из плевральной полости жидкости, интен-сивно окрашенной кровью, со скоростью более 250 мл/ч.

Лечение свернувшегося гемоторакса зависит от объема скопившейся крови. При малом гемотораксе назначают антибиотики, лизирующие и рассасывающие препараты, физиотерапию. При среднем гемотораксе ставят проточно-промывную дренажную систему. В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу. Эти мероприятия эффек-тивны до 10-х суток с момента травмы. При большом гемото-раксе показаны торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. Лучший эффект отмечают при проведении ле-чебных мероприятий в срок до 10 сут., иногда до 30 сут. с момента травмы. В поздние сроки проводят торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого.

Лечение инфицированного гемоторакса включает про-точно-промывной дренаж, антисептики, антибиотики, дезин-токсикационные мероприятия.

Во время оперативного вмешательства на органах грудной клетки возможно выявление повреждений сердца, магистральных сосудов средостения, диафрагмы с транспо-зицией органов брюшной полости в грудную клетку. В таких случаях необходима консультация кардио-, сосудистого и абдоминального хирурга.

Хилоторакс– скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3-4-го межреберий слева по паравер-тебральной линии. Повреждение глубоко расположенного грудного лимфатического протока обычно бывает не изо-лированным, а сочетается с повреждением других органов грудной клетки.

Лимфа стремится заполнить плевральную полость. За сутки может образоваться более 2 л лимфы мутно-белого цвета.

Симптомы заболевания развиваются не сразу. Сначала идет латентный период, когда выпот имеется, но объем его мал и не вызывает нарушение дыхания. Когда же объем выпота достигает 200 мл и более, появляется первый типич-ный симптом – одышка. При аускультации выслушиваются обильные булькающие звуки, которые нередко путают с легочными. Через 2-3 дня обращает на себя внимание быстрое накопление (до 1 л в течение суток) в плевральной полости белесоватой жидкости, содержащей при иссле-довании капли жира и лимфоциты. За счет потери с хилезной жидкостью большого количества белков и жиров раненые быстро истощаются

Состояние больного прогрессивно ухудшается вплоть до развития коллаптоидного состояния, появляются при-знаки истощения, одышка переходит в дыхательную недо-статочность.

Диагноз и лечение. Указание на эпизод сильного кашля может помочь хирургам в предположении о развитии хилоторакса. Диагностическая пункция плевральной полости покажет, что выпот не экссудативный, а лимфатический. Для него характерен высокий уровень триглицеридов, пункцион-ная жидкость имеет молочно-белый мутный цвет, и по лабораторным показателям отличается от выпота при хро-ническом плеврите или ревматических заболеваниях.

Для дифференциальной диагностики необходимо рент-генологическое исследование и КТ.

Лечение стационарное в условиях палаты интенсивной терапии, где проводят повторными пункциями плевральной полости с максимально возможным удалением хилезной жидкости. Точка пункции должна быть расположена низко, примерно на уровне седьмого межреберного промежутка по средней подмышечной линии. После эвакуации жидкости обязательно внутриплевральное введение антибиотиков для предупреждения инфицирования плевральной полости. Ин-фузионная терапия. Больного переводят на парентеральное питание, откачанную в стерильных условиях лимфу вводят внутрикостно Нередко после пункции истечение лимфы прекращается – стенки поврежденного сосуда смыкаются под давлением в плевральной полости. Накопление лимфы прекращается обычно самостоятельно через 2-3 нед. После консервативного лечения.

Если дефект сосуда не закрывается в течение несколь-ких суток, проводят торакотомию, во время которой повреж-денный сосуд перевязывают.