Просите перфузиолога проверить наличие проблем с контуром АИК и устранить их.

Проверьте трубки АИК на наличие перегибов, обструк­ции или воздушной окклюзии венозной части контура;

проверьте параметры, заданные на помпе АИК;

убедитесь в отсутствии окклюзии роликовой помпы АИК. Проверьте инфузию всех вазодилататоров.Если применяется вазодилататор;

проверьте темп инфузии, заданный на инфузион-ном насосе или другом дозирующем устройстве;

проверьте концентрацию вазодилататора. Если вазодилататор не применяется, установите краник системы в положение ВЫКЛЮЧЕНО для исключения случайного введения вазодилататора. Остановите введение всех вазодилататоров.

В/в инфузия нитропруссида натрия или НТГ дает крат­ковременный эффект.

Прекращение их введения может оказаться единствен­ным, что нужно сделать для коррекции гипотензии. Убедитесь, что испарители выключены или убавлены. Восстанавливайте кровяное давление:

просите перфузиолога временно увеличить производитель­ность помпы АИК;

введите фенилэфрин в/в (или прямо в резервуар оксиге-натора), 50—200 мкг болюсно;

при стойкой гипотензии подумайте о применении фенил-эфрина или норадреналина инфузионно. Проверьте гематокрит:

при гематокрите менее 20% добавьте эритроцитную массу для повышения гематокрита и вязкости крови. Исследуйте ГАК и газы смешанной венозной крови:

снижение напряжения О, в смешанной венозной крови или выраженный метаболический ацидоз указывают на наличие тканевой гипоперфузии;

повысьте FiO^ до 100%;

повысьте производительность АИК;

для коррекции тяжелого метаболического ацидоза

применяйте NaHCO^. Если обнаружено расслоение аорты,немедленно прекращайте И К;

реканюлируйте истинный просвет аорты дистальнее места расслоения либо канюлируйте бедренную артерию;

может потребоваться хирургическая коррекция расслоения.

Осложнения

Расслоение аорты или крупных сосудов. Неврологические поражения. Острая почечная недостаточность. Ишемия или инфаркт миокарда.

Рекомендуемая литература

DiNardo J. A.: Management of cardiopulmonary bypass p. 217. In

DiNardoJ.A., Schwartz M. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery.

Appleton & Lange, East Norwalk, CT, 1990. Johnston W E.: Aortic dissection with cardiopulmonary bypass arterial

cannula p. 21. In RevesJ. G., Hall J. D. (eds). Common Problems in Cardiac

Anesthesia. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987. Larach D R • Anesthetic management during cardiopulmonary bypass, p. 22 J.

In Hensley F. A., Martin D. E. (eds). The Practice of Cardiac Anesthesia.

Little, Brown, Boston, 1990.

65. КОАГУЛОПАТИЯ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Определение

Геморрагический диатез после применения И К может быть следствием дефицита или дисфункции тромбоцитов или свер­тывающей системы.

Этиология

Циркуляция антикоагулянта:

неадекватная нейтрализация гепарина;

ребаунд-эффект гепарина;

передозировка протамина. Тромбоцитопения.

Повреждение функции тромбоцитов. Низкая концентрация факторов свертывания в плазме.

две.

Первичный фибринолиз. Исходная врожденная или приобретенная коагулопатия.

Типичные ситуации

Пациенты с кардиохирургическими операциями в анамнезе. Длительное применение АИК:

повышенная активация тромбоцитов;

потребление факторов свертывания. Операции, связанные с большой кровопотерей. Энергичное кардиотомическое отсасывание. Пациенты, требующие применения аппаратов вспомогательного

кровообращения. Пациенты, подвергающиеся глубокой гипотермии (температура

тела ниже 20 °С). Исходно существовавшие коагулопатии;

лекарственная терапия, угнетающая тромбоцитарные функ­ции (аспирин, дипиридамол);

дисфункция печени;

антикоагулянтная терапия;

тромболитическая терапия;

хроническая почечная недостаточность;

миелопролиферативные заболевания;

тромбоцитопения.

Профилактика

Выявление пациентов с исходными клиническими или субкли­ническими формами коагулопатии.

Организуйте предоперационное исследование свертываю­щей системы крови:

пв, чтв.

Количество тромбоцитов, время кровотечения. Минимизация времени применения АИК. Использование мембранного оксигенатора для минимизации трав-

мирования крови и активации тромбоцитов. Минимизация отрицательного давления, применяемого при от­сасывании из полости сердца. Применение соответствующих доз гепарина и протамина:

мониторирование свертываемости во время работы АИК;

поддержка адекватной свертываемости (АВС выше 400 с).

Применение острой нормоволемической гемодилюции (забор аутокрови до начала работы АИК для последующей ретранс-фузии).

В предоперационном периоде прекращение лечения препаратами, способными вызвать дисфункцию тромбоцитов.

Рассмотрите возможность применения экспериментальной медикаментозной терапии в случаях высокого риска:

апротинина;

эпсилон-аминокапроновой кислоты;

транексамитовой кислоты.

К концу работы АИК следует иметь наготове препараты крови в случаях высокого риска коагулопатии:

пациенты с повторными кардиологическими операциями;

длительность работы АИК более 3 ч.

Проявления

Кровоточивость тканей и краев операционной раны после вве­дения адекватной дозы протамина.

Нарастание количества отделяемого из дренажа средостения пос­ле закрытия грудной клетки. Кровоточивость мест инъекций, ран, слизистых. Отклонения в результатах лабораторных исследований свертыва­ющей системы:

удлинениеАВС, не корригируемое введением дополни­тельной дозы протамина;

тромбоцитопения;

удлинение ПВ и ЧТВ;

увеличение тромбинового и рептилазового времени;

снижение уровня фибриногена;

повышение уровня продуктов деградации фибрина. Гипотензия, тахикардия. Тампонада перикарда.

Ситуации с похожими признаками

Хирургическое кровотечение вследствие распознаваемой

причины. Острое кровотечение (см. Ситуацию 1, Острое

кровотечение). Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная реакция).

Ошибочные результаты лабораторных исследований. Тампонада перикарда вследствие других причин (см. Си­туацию 16, Тампонада перикарда}.

Как действовать