Крик, визг, вопль, громкие восклицания

При крике, визге, вопле, громких восклицаниях происходит чрезмерное напряжение гортани, что может привести к раздра­жению голосовых складок. Дети любого возраста нередко пере­напрягают голос, особенно во время игр и занятий спортом.

Мальчики в период мутации голоса часто кричат во время занятия спортом [Peacher, 1952]. Привычка кричать и визжать во время игры вызывает хроническую охриплость [Harrington, 1950], нарушает необходимую для фонации координацию мышц [Greene, 1972], приводит к образованию узелков голосовых скла­док [Luchsinger, 1965]. Резкий крик может вызывать прилив крови, гематому, повреждение мышц или суставов гортани

[Moore, 1971a]. У мальчиков и юношей чаще возникает дисфо-ния, чем у девочек и девушек-подростков. Это подтверждает общее мнение, что мальчики более склонны к крику и радост­ным восклицаниям, чем девочки, скорее всего это связано с при­родой их игр и спортивных занятий [Heaver, 1958]. Brodnitz (1971а) отметил, что «простое напряжение является основной причиной многих нарушений голоса. Дети, у которых энергия бьет через край, терзают свои голосовые складки криком и виз­гом до тех пор, пока не появятся узелки крикунов». В период полового созревания возникает нестабильность мышц голосового аппарата, и поэтому в это время следует избегать перенапря­жения голоса. Однако именно в этот период дети очень часто напрягают голос.

Напряженная вокализация

Напряженная вокализация происходит при голосовой ими­тации шума машин, грузовиков, самолетов во время игры или при разговоре об этих источниках шума. При громкой напря­женной вокализации становится видимым напряжение шеи; кроме того, она вызывает гиперфункцию голосового механизма. Это проявляется сокращением мышц глотки и внутренних мышц языка, что приводит к его утолщению и оттягиванию назад. В этом случае голос звучит приглушенно, сдавленно и резко [Brodnitz, 1971a].

Чрезмерная разговорчивость

У ребенка, который много и громко говорит на высоких то­нах, часто возникают патологические изменения гортани. West и Ausberry (1968) установили, что при правильном использова­нии голоса не происходит повреждения голосовых складок, какой бы энергичной ни была вокализация. Мы считаем, что если ребенок долго и энергично говорит, то при этом проис­ходит перенапряжение голоса, которое иногда приводит к обра­зованию узелков [D. К. Wlison, 1961]. Более того, если у ребенка голос имеет нормальную громкость и высоту, но он говорит с утра до вечера, то это также является перенапряжением го­лоса [Orton, 1951; Perkins, 1957; D. К. Wilson, 1961, 1962а].

Взрывная вокализация и твердая голосовая атака

При чрезмерном использовании взрывной вокализации или твердой голосовой атаке происходит раздражение гортани, голос становится хриплым и резким. Учителя пения считают, что это является симптомом гиперфункции голосовых складок. Твердая атака происходит при эмоциональном и эмфатическом разго-

воре [Bergendal, Fox, 1977], и при частых ее повторениях могут развиться различные патологические изменения, в том числе узелки голосовых складок, а в дальнейшем гипофункция из-за ослабления мышц гортани.

Кашель и откашливание

У многих детей с дисфункцией гортани отмечены частый кашель и откашливание. Во время кашля скорость воздуха в трахее достигает скорости звука (около 320 м/сек), на уровне гортани она снижается до скорости урагана (около 45 м/сек), на уровне губ — примерно 7 м/сек ['Ross et al., 1955, цит. по Eisenson, Eisenson, 1979]. Senturia и F. В. Wilson (1968) у поло­вины из 92 детей школьного возраста с нарушениями голоса отметили в анамнезе рецидивирующий кашель, частота кашля была одинаковой у детей с патологией складок и без нее. Нарушение голоса может быть вызвано также чрезмерным сме­хом и криком. При изучении снятых на кинопленку движений гортани выявлены значительные изменения в гортани даже во время слабого смеха и откашливания [Timske et al., 1959]. Von Leden и Isshiki (1965) изучали деятельность гортани во время кашля. На кинопленке видно, что кашлевой импульс состоит из трех фаз: «...начального широкого раскрытия голосовой щели, длительного плотного закрытия и сложной вибрационной (экс­пираторной) фазы». В экспираторной фазе участвуют не толь­ко голосовые складки, но и надскладочные структуры и слизи­стая оболочка задней стенки гортани. Во время кашля происхо­дят очень сильные периодические ундуляции этих нежных структур, оказывающие на них вредное влияние. Изучая детей с узелками голосовых складок, у которых был сильный кашель, мы установили, что последний может быть симптомом самых различных заболеваний. Привычный сухой кашель бывает про­явлением пищевой аллергии [Missal, 1961].

Punt (1974) установил, что у людей, которые во время раз­говора делают перерыв, чтобы откашляться, недостаточно сма­зывается весь голосовой механизм. Это происходит из-за недо­статочной продукции слизи, особенно железами, расположен­ными в желудочках гортани. Причиной неадекватного смазы­вания могут быть эмоциональные факторы, включающие боязнь сцены; заболевания носа и придаточных пазух; злоупотребление алкоголем и курением; синдром Шегрена; употребление ле­карств, которые подавляют секрецию слизи и слюны; недоста­точная влажность воздуха.

Необычно длинный язычок может быть причиной хрониче­ского кашля, иногда его приходится ампутировать [De Weese, Saunders, 1982]. Мы наблюдали 7-летнего мальчика с постоян­ным кашлем. При обследовании обнаружен очень длинный язычок, который свисал в глотку и касался корня языка. После удаления кончика язычка кашель прекратился. Schubert (1963)

также наблюдал двух больных, которым резекция язычка под местной анестезией позволила избавиться от кашля

Частое откашливание, приводящее к нарушению голоса, мо­жет быть вызвано пищевой аллергией [Missal, 1961]. Всегда необходимо попытаться выяснить причину откашливания, но следует иметь в виду, что человек может откашливаться просто по привычке.