Диагностические критерии болезни Паркинсона банка мозга Великобритании (UK Brain Bank, 1992) (Hughes A.J. Et al., 1992)

• Наличие гипокинезии.

• Наличие по крайней мере одного из следующих симптомов:

— ригидность;

— тремор покоя.

• Асимметричное начало заболевания.

• Стойкий положительный эффект препаратов леводопы.

• Отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, перенесенный энцефалит, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы).

• Отсутствие следующих симптомов:

А. На всех стадиях заболевания — отчетливой мозжечковой или пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора, окулогирных кризов.

Б. На ранних стадиях заболевания — грубых постуральных расстройств, грубой вегетативной недостаточности, грубой деменции.

БП является одним из распространенных нейродегенеративных заболеваний в пожилом возрасте. Среди лиц старше 70 лет встречаемость БП составляет 107–187 случаев на 100 тыс. населения [35]. Распространенность характерных морфологических признаков БП (внутриклеточных телец Леви в стволовых структурах) существенно превышает встречаемость клинически манифестных форм заболевания и, по некоторым данным, наблюдается у 5–7% пожилых лиц [37].

Этиология, патогенез и патоморфология. Согласно современным представлениям, БП, или первичный идиопатический паркинсонизм, является генетически детерминированным заболеванием преимущественно пожилого и старческого возраста с важным этиологическим влиянием неблагоприятных внешних воздействий. Хотя БП в большинстве случаев является спорадической, риск возникновения БП значительно выше у носителей некоторых патологических генов, чаще всего кодирующих белки синуклеин и убиквитин. В небольшом проценте случаев первичный паркинсонизм имеет вполне определенный генетический дефект с разным типом наследования. В этих случаях болезнь, как правило, развивается в молодом или среднем возрасте.

Морфологическая картина БП в типичных случаях представлена дегенеративным процессом, охватывающим как подкорковые образования, так и кору головного мозга, а также боковые рога спинного мозга с формированием внутри нейронов патологических включений, содержащих синуклеин и убиквитин (тельца Леви). По данным H.Braak и соавт. (2004) [20], в начале патологического процесса указанные изменения отмечаются в обонятельных луковицах, вегетативных ядрах ствола, голубом пятне и дорсальном ядре шва, с чем частично связаны нарушения обоняния и вегетативные расстройства. Далее дегенеративный процесс распространяется на компактную часть черной субстанции и полосатые тела, что сопровождается формированием типичных для БП двигательных нарушений. На продвинутых стадиях болезни отмечается также заинтересованность лимбической системы и неокортекса, что предполагает развитие когнитивных и других нервно-психических нарушений.

Патофизиология нервно-психических нарушений при БП.За развитие нервно-психических нарушений при БП ответственно как поражение подкорковых базальных ганглиев, так и корковых отделов головного мозга. Подкорковые базальные ганглии являются стратегическими для когнитивной деятельности анатомическими образованиями. Как известно, полосатые тела интегрированы в замкнутые функциональные системы, получившие название «фронто-стриарных нейрональных кругов» (см. табл. 1.1) [42]. Они объединяют важные для обеспечения когнитивной и эмоциональной деятельности церебральные структуры: префронтальные отделы лобной коры, полосатые тела, черную субстанцию, бледный шар, зрительный бугор, вентральную зону покрышки и др. Циркуляция возбуждения по «фронтостриарным кругам» играет важную роль в процессе принятия решения, обеспечивая его мотивационно-эмоциональное подкрепление. Поражение базальных ганглиев закономерно приводит к вторичной дисфункции лобных долей головного мозга и нарушению процесса произвольного принятия решения. Нейропсихологический анализ свидетельствует, что основные когнитивные и эмоциональные расстройства, характерные для БП, обусловлены дисфункцией лобных долей головного мозга.

Помимо функционального взаимодействия с лобной корой, подкорковые базальные ганглии, в особенности полосатые тела, играют важную физиологическую роль в синтезе и обработке информационных потоков и формировании пространственных функций [43]. Поэтому БП, как и большинство других заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев, характеризуется наличием зрительно-пространственных нарушений в виде оптико-пространственной дисгнозии и конструктивной диспраксии.

Большое значение в патогенезе нервно-психических нарушений имеет поражение важных для восходящей из стволово-подкорковых структур нейротрансмиттерной регуляции образований. Речь идет о базальном ядре Мейнерта, педункулярном ядре моста, голубом пятне, дорсальном ядре шва, других ядрах ствола головного мозга. Вследствие поражения указанных структур развивается не только дофаминергическая, но и ацетилхолинергическая, норадренергическая и серотонинергическая недостаточность (см. табл. 3.22). Следует отметить, что в патогенезе выраженных когнитивных нарушений и деменции при БП решающее значение сегодня придается развитию недостаточности ацетилхолинергической системы.

Выше уже было отмечено, что морфологические изменения при БП не ограничиваются стволово-подкорковыми структурами. На продвинутых стадиях БП в патологический процесс неизбежно вовлекаются лимбическая система, структуры гиппокампового круга и корковые отделы головного мозга, что приводит к утяжелению и качественной модификации нервно-психических нарушений с появлением первичных нарушений памяти, обусловленных патологией структур гиппокампового круга, праксиса, гнозиса и других «корковых» когнитивных симптомов.

Клинические проявления когнитивных и других нервно-психических нарушений. Нервно-психические нарушения являются неотъемлемой составной частью клинической картины БП. Они могут опережать развитие типичных двигательных симптомов БП, что соответствует современному представлению о стадиях развития дегенеративного процесса при этом заболевании. Так, по наблюдениям Y.Vogel и соавт. [48], 25 % пациентов с БП получали лечение антидепрессантами еще до формирования экстрапирамидных двигательных нарушений. Также формируются некоторые характерные поведенческие изменения личности, которые могут обращать на себя внимание родственников до развития двигательной симптоматики: пациенты становятся более «вязкими» и инертными, характерна повышенная осторожность и консерватизм.

Таблица 3.22