Лист первичной оценки состояния пациента
Дата и время поступления__________________________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________________________
Отделение_________________________________________палата_________________________
Переведен в отделение______________________________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови________________Резус принадлежность__________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Ф.И.О. пациента____________________________________________________________________
2. Пол_________3. Возраст_________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства (адрес)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность_____________________________________________
6. Кем направлен больной___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям:да;нет,через______часов после началазаболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация(подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен(подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети________________________
внуки_______________________________________________________________________________
4. Жилищные условия, с кем проживает_________________________________________________
5. Жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
История болезни
Когда началась ________________________________________________________________
Как протекала__________________________________________________________________
История жизни
Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт(подчеркнуть)___________________________________________________
Аллергические реакции:
ü на лекарства______________________________________________________________
ü на пищу__________________________________________________________________
ü другие аллергены_________________________________________________________
Наследственность-наличие у кровных родственников следующих заболеваний(подчеркнуть):
сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Масса тела__________кг; рост______________;ИМТ______________________________АД___________________мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС______________________в минуту, регулярный, нерегулярный(подчеркнуть)ЧДД_______________________________
Состояние при поступлении
Потребность пациента в нормальном дыхании
| Проблемы с органами дыхания | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Одышка | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Кашель | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Является ли курильщиком? | ДА | НЕТ |
| Сколько сигарет выкуривает в день?__________ | ||
| Замечания: | ||
| Наличие трахеостомической трубки | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Требуется ли кислород? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Требуется ли специальное положение в постели? | ДА | НЕТ |
| Замечания: |
Потребность пациента в адекватном питании и питье
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Нужно ли обращение к диетологу? | ДА | НЕТ |
| Дата обращения____________Назначенная диета______________ | ||
| Замечания: | ||
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеется ли сахарный диабет? | ДА | НЕТ |
| Как регулируется заболевание: | ||
| Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Пьет жидкости: | ||
| Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Употребляет ли алкоголь? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеются ли зубы? | ДА | НЕТ |
| Верх, низ, полностью(подчеркнуть) | ||
| Замечания: |
