Различают первичную и вторичную профилактику ревматизма.

Первичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости стрептококковой инфекцией, а в случае ее возникновения — правильное и своевременное лечение. Первичная профилактика ревматизма включает в себя организацию здорового быта: прогулки на свежем воздухе, своевременное проветривание жилых и рабочих помещений, регулярное и полноценное сбалансированное питание, закаливание организма. Сюда входит и своевременная изоляция заболевшего стрептококковой инфекцией с последующим наблюдением за людьми, бывшими с ним в контакте, в течение как минимум 7 дней.

При возникновении эпидемии стрептококковой инфекции в коллективе или одновременном появлении нескольких случаев острого ревматизма (особенно и тесном коллективе интернате, санатории, воинской части и т. п.) необходима не только изоляция заболевших, но и бициллинопрофилактика всех контактировавших с заболевшими лиц. Однократно внутримышечно вводится бициллин-5 (дошкольникам — 750 тыс. ЕД, школьникам и взрослым — 1500 тыс. ЕД) или бициллин-1 (дошкольникам — 600 тыс. ЕД, школьникам и взрослым— 1200 тыс. ЕД).

Первичная профилактика ревматизма— это также своевременная и правильная санация очагов хронической инфекции, особенно в носоглотке (тонзиллиты, гаймориты, синуситы, фарингиты). Особенно важно проводить санацию носоглотки у детей, подростков, лиц молодого возраста, страдающих частыми обострениями носоглоточной инфекции, а также происходящих из семей, где есть больные ревматизмом. Санация очагов инфекции должна быть по возможности радикальной, но методы лечения определяются врачами-специалистами.

Огромное значение имеет правильное и вовремя начатое лечение стрептококковой инфекции. Считается, что правильное лечение, начатое не позднее 3-го дня от начала стрептококковой инфекции, практически исключает ревматизм. Лечение острых стрептококковых инфекций проводится антибиотиками в течение 10 дней; как правило, это введение пенициллина в дозировке 100-300 тыс. ЕД на килограмм массы тела в сутки или эритромицина — детям 30 мг на килограмм массы тела в сутки, взрослым — 150-200 тыс. ЕД в сутки. Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется принимать противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту, метиндол, бруфен в течение 7-10 дней.

После перенесенной стрептококковой инфекции больной должен быть тщательно обследован: необходимо сделать анализы крови и мочи, и только при нормальных показателях допускается выписка в детский сад, школу или на работу. После перенесенной ангины пациент в течение 2-3 месяцев нуждается в наблюдении педиатра или терапевта, а также ревматолога.

Заканчивая разговор о первичной профилактике ревматизма, хочется сказать, что ответственность за нее несут не только медицинские работники. Речь идет не только о правильном питании и организации быта. Люди должны сознательно и со вниманием относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Вторичная профилактика ревматизма — это комплекс мероприятий, направленных на то, чтобы предупредить рецидивы и прогрессирование заболевания улиц, уже перенесших ревматическую атаку. Поскольку ревматизм имеет склонность к рецидивирующему течению, профилактика включает в себя длительные многолетние мероприятия. Основная роль отводится диспансерному наблюдению, которое осуществляет ревматолог поликлиники или специализированные ревматологические центры.

Направления вторичной профилактики:— повышение сопротивляемости организма: лечебная физкультура, общий оздоровительный режим, правильное питание, закаливание и пр.;— бициллинопрофилактика, направленная на борьбу со стрептококковой инфекцией;— проведение длительной антиревматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами; — санация хронических очагов инфекции. Бициллинопрофилактика — это важнейшее звено профилактики ревматизма. В нашей стране она проводится с 1958 года. Профилактическое введение бициллина показано всем больным, перенесшим достоверный ревматический процесс, независимо от наличия или отсутствия порока сердца. У больных, перенесших полиартрит, первичный ревмокардит острого или подострого течения без признаков поражения клапанов сердца, проводится круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика продолжительностью 3 года. После перенесенного первичного ревмокардита с поражением клапанов сердца, хореи с затяжным течением, а также всем больным с возвратным ревмокардитом или с очагами хронической инфекции профилактика проводится в течение 5 лет.Бициллин-5 вводится внутримышечно детям дошкольного возраста — 750 тыс. ЕД один раз в 2 недели, школьникам и взрослым — в дозе 1500 тыс. ЕД один раз в 4 недели. Бициллин-1 вводят внутримышечно в дозе 1200 тыс. ЕД (как детям, так и взрослым) один раз в 3-4 недели. Кроме регулярных инъекций бициллина, 2 раза в год (весной и осенью) в течение 4—6 недель назначается аспирин (взрослым — по 2 г в сутки, детям — из расчета 0,1 г на год жизни, но не более 1 г в сутки) или другие антиревматические средства, например, индометацин, ибупрофен и др. Зимой и весной медикаментозную профилактику целесообразно сочетать с приемом витаминов, в частности, аскорбиновой кислоты (витамин С).Если несмотря на проводимую бициллинопрофилактику человек все-таки заболевает ангиной, фарингитом и т. п., то назначается 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными препаратами — так называемая текущая профилактика ревматизма.

Все оперативные вмешательства у больных ревматизмом (удаление миндалин, аборт, удаление зуба, аппендэктомия и т. п.) проводятся «под защитой» пенициллина.

Беременным женщинам, страдающим ревматизмом, с 8—10-недельного срока беременности и до родов назначается бициллин-5.

Пороки сердца.Определение. Термином «пороки сердца» обозначают заболевания сердца, которые характеризуются анатомическими изменениями кла­панного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца.

Врожденные пороки сердца — пороки, имеющиеся у ребенка уже при рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, открытый артериальный (боталлов) проток, по­ражения клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40 нозологических форм врожденных пороков сердца, которые делятся на 3 группы. Первую группу составляют пороки, препятствующие кровотоку: стеноз легочной артерии, аортальный стеноз и др. Вто­рую — пороки со сбросом крови направо (бледные): открытый арте­риальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Третью — пороки с комбинацией шлюза и сброса (пороки синего типа): транспозиция магистральных сосудов (аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия — из левого желудочка), триада Фалло (стеноз легочной артерии, ДМПП, гипертрофия правого желудочка), тетрада Фалло (не менее 75% всех пороков) — сужение или атрезия легочной артерии, высоко расположенный ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка и др.

Приобретенные пороки сердца— приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1—3 года». Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены, что ведет к относительной недостаточности клапанного аппарата сердца.

Митральный стеноз— это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является самым распространенным приобретенным поро­ком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеро­склероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани (сис­темная красная волчанка и др.).

Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4—6 см². «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 1—1,5 см². Порок неблаго­приятный. Если отверстие сокращено более чем вдвое, то давление в левом предсердии увеличивается, происходит его декомпенсация. Развивается застой в малом круге кровообращения, перегрузка и декомпенсация правого желудочка с последующим застоем в большом круге кровообращения.

Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отвер­стия. В периоде компенсации митрального стеноза жалоб нет. В пе­риоде субкомпенсации сначала развивается одышка при обычной физической нагрузке, при декомпенсациии она возникает и в покое. Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «ба­бочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота и другие признаки ХСН.

При пальпации сердца в области верхушки (в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «ко­шачье мурлыканье»; симптомы двух «молоточков» (если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сер­дца, то ладонь воспримет удары двух «молоточков» хлопающего 1 тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии). Пульс ма­лый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой; воз­можна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению.

При аускультации — определяется громкий хлопающий I тон и отрывистый (щелчок) тон открытия клапана в начале диастолы; ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана — «спать пора»). Громкость симптомов не все­гда отражает тяжесть дефекта митрального отверстия. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем на правой, возможна аритмия. АД имеет тенденцию к снижению. Признаки хронической сердечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный.

Митральная недостаточность— приобретенные морфологические изменения митрального клапана (деформация и укорочение створок клапана), сопровождающиеся нарушением его функции и гемодина­мики. Причины: ревматизм (75%), атеросклероз, инфекционный эн­докардит, системные болезни соединительной ткани.

Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации — одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При разви­тии застоя в легких — кашель, кровохарканье, отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень, набухание шейных вен, «сердечный горб» (если порок с детства), смещение верхушечного толчка влево, который разлитой, усиленный. При перкуссии отмеча­ется увеличение границ относительной тупости влево и вверх, притуп­ление во 2-м межреберьи слева. При аускультации — ослабление I тона, выслушивается III тон у верхушки, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от
выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный при незначительной или очень выраженной; лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и сво­евременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях — кислородотерапия. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о возможности хирургического лечения порока сердца и хорошем результате такого лечения; о значении систематического приема сердечных средств; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики хронической сердечной недостаточности; обучение больных контролю (самоконтролю)
ЧДД и пульса.

Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и др.), увеличение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. С этой целью медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков (пенициллин), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), никотиновой кислоты, диуретиков (салуретики, калийсберегающие, осмотические), селективных бета-блокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации двух, трех и
более лекарственных средств. В лечении больных она использует также препараты калия (панангин, аспаркам) и восстановительную терапию (капельные вливания поляризующей смеси и др.).

Теоретическое занятие №11

Тема: Болезни органов кровообращения и беременность.

Гипертоническая болезнь. Вторичная артериальная гипертензия. НЦД. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы: