Коррекционно-педагогическая работа

ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АПРАКСИИ, ОПТИЧЕСКОЙ АЛЕКСИИ,

АГРАФИИ И АКАЛЬКУЛИИ

Динамическая (кинетическая) апраксия возникает при поражении премоторной и заднелобных отделов коры го­ловного мозга. Она выражается в неудержании плана сле­дования серии движений: перестановке, пропусках, как пра­вило, среднего звена серии движений, персеверации одного движения. При этой форме апраксии нарушается линей­ная, развертывающаяся не только в пространстве, но и во времени сложная сукцессивная серия сменяющих друг Друга движений. Динамическая апраксия наблюдается при всех вариантах эфферентной и динамической афазии. Преодоление ее входит в одну из задач восстановительного обучения. Планирование речевой деятельности необхо­димо начинать с восстановления зрительного контроля за произвольными движениями. Для преодоления кинетиче­ской апраксии рекомендуется начинать с контроля за пе­риодически меняющимися двумя действиями, например с написания большой и маленькой петли, смены креста и круга, треугольника и тире и других комбинаций каких-либо знаков, т. е. с восстановления самого элементарного ритма, поддающегося зрительному контролю. Затем переходят к узору, состоящему из трех элементов, что нередко требует оречевления каждого компонента, включенного в опреде­ленный ритм.

Для упрочения воспроизведения плана движений или серии знаков используют прежде всего образец того или иного ритмического узора, вертикальные полосы-паузы между узорами и проговаривание названий каждого эле­мента, входящего в ритмический узор движений или зна­ков, например «тире — точка — запятая», «квадрат — крест — треугольник» и т. п. Но желательно не использо­вать в серии этих упражнений серию «кулак — ладонь — ребро» как тестирующее задание для проверки эффектив­ности преодоления дефектов динамического праксиса.

Конструктивно-пространственная апраксия,возникаю­щая при поражении нижнетеменных отделов головного мозга, наблюдается при афферентной и семантической афазии. Она предполагает наличие у больного наруше­ния зрительного, кинестетического, логического анализа и синтеза элементов, входящих в тот или иной пространст­венно организованный узор (например, ориентация в схе­ме географической карты, конструирование простого орна­мента из кубиков, мозаики или спичек и т. п.). Поскольку порядок звуков в слове развертывается как во времени, так и в линейно организованном пространстве, то больные с афферентной моторной афазией могут испытывать не только трудности в выборе и оценке дифференциальных признаков фонем (также пространственно организован­ных), но и в нахождении места фонемы в звуковом составе слова, что особенно наглядно проявляется при так назы­ваемой проводниковой афазии. Трудности комбинирова­ния пространственно организованного рисунка возникают из-за некоторых зрительных иллюзий, возникающих в свя­зи с тем, что больной не в состоянии расчленить орнамент на горизонтальные ярусы или серию вертикально следующих столбиков. Он не видит швы между элементами и не находит их адекватного пространственного располо­жения.

Преодоление конструктивно-пространственной апраксии совершается в процессе расчленения образца орнамента на элементы, показа разнородности входящих в рисунок элементов, анализа их не только по цвету, но и по форме (квадратики, треугольники, кружочки, палочки разной дли­ны), а затем и обучения планированию деятельности, т. е. в процессе определения всех этапов выполнения орнамен­та по ярусам (сверху вниз) или по столбикам (слева на­право и т. д.). В тетради больного логопед рисует орна­менты, которые он складывает из кубиков, собирает раз­резные картинки и т. п. Позже переходят к конструированию различных фигур из спичек и к работе с конструкторами для дошкольников и младших школьников. Затем рису­ются планы расположения мебели в доме, схемы транспорт­ных поездок (как доехать до театра и т. п.), проводятся занятия по ориентации в географической карте. Парал­лельно преодолевается импрессивный аграмматизм больных с семантической афазией.

Коррекционно-педагогическая работа по преодолению оптической алексии, зеркального письмаи акалькулии.Преодоление оптической аграфии, алексии и зеркального письма всегда начинается с преодоления конструктивно-пространственной апраксии; по мере восстановления ори­ентации в левом и правом возможно начинать преодоление оптической аграфии и алексии. Внимание больного фик­сируется при помощи цветного карандаша на левой сторо­не листа, с которой начинается чтение и письмо.

Оптическая алексия может быть двух вариантов. При первом варианте оптической литеральной алексии у боль­ного нарушается симультанное представление о букве как о знаке, имеющем те или иные пространственные характе­ристики. Для преодоления этого варианта логопед проводит объяснение и словесное определение, из каких элемен­тов состоит буква русского алфавита. Первоначально об­суждается лишь печатный шрифт и дифференцируются элементарные, далекие по начертанию буквы, например ти о, си р и т. д., и обсуждаются характеристики этих букв. Постепенно больной подводится к конструированию из элементов (палочек, кружков, полукружков) близких по начертанию букв, их чтению. Особое внимание уделя­ется числу элементов, входящих в букву, их длине, на­правлению буквы в левую или правую сторону (я, р, в, з и т. п.). В процессе конструирования и реконструирования букв из элементов больной обучается узнавать букву и чи­тать ее, а позже, пользуясь «окошечком», прорезанным в полоске плотной бумаги, передвигающимся от буквы к букве, он начинает читать букву за буквой, слово за словом. При этом постоянно проводится дополнительная работа по оптической дифференциации смешиваемых букв. При пре­одолении оптической алексии больной пользуется дополни­тельной кинестетической афферентацией: ощупывает рель­ефные буквы, копирует буквы и слова, прописывает слова в воздухе с закрытыми глазами, проговаривает трудные звенья в начертании букв. Очень важно умело подбирать дидактический материал для таких больных, начиная с чтения слов, отличающихся одной, двумя буквами, чтобы больному приходилось осознанно декодировать не все бук­вы, входящие в слово.

Второй вариант оптической вербальной алексии отлича­ется от первого тем, что больной свободно узнает отдельные буквы, но не может разделить слово на входящие в него буквы и прочитать их в определенной последовательности, теряет строку, выхватывая отдельные элементы из слова. Отмечаются своеобразные нарушения взора, в основе кото­рого лежит нарушение патологического «сужения» зритель­ного восприятия. Преодоление этого варианта оптической алексии осуществляется путем постепенного расширения просвета «окошечка» в полоске плотной бумаги, которое скользит по строке читаемого текста. Больной обучается следить за передвигаемым по строке «окошечком», в кото­ром первоначально можно показывать некрупные рисунки различных предметов, затем буквы, слоги, входящие в то или иное слово. По мере восстановления следящего целенаправ­ленного движения взора «окошечко» раздвигается до длины строки, оставляя видимой одну строку и прикрывая весь текст. Позже его заменяют подстрочной полоской бумаги или линейкой, прикрывающей лишь нижнюю часть листа и фиксирующей взор на верхнем крае подстрочной линейки. В процессе преодоления оптической алексии следует поль­зоваться текстами, напечатанными крупным шрифтом. Позже больной овладевает способностью чтения прописного шрифта близких ему людей. Оптическая алексия близка по своей, природе к оптической агнозии и нередко наблюда­ется при ней.

Оптико-пространственная аграфиянаблюдается в синд­роме конструктивно-пространственной апраксии, при нару­шении ориентированности в пространстве, в географической карте, в часах. Наиболее часто оптико-пространственная аграфия выражается в виде зеркального письма, когда больной начинает писать зеркально отдельные буквы и целые слова, прописные и печатные буквы при сохранности чтения и отсутствии афазии. Преодоление зеркального письма осуществляется при помощи копирования — обве­дения букв, отчеркивания красным карандашом левой стороны листа, указания стрелками направления букв. При грубой оптической аграфии используется устное опре­деление — описание элементов, входящих в букву, списы­вание-копирование слова по отдельным буквам с опорой на сетку, сохраняющую структуру слова. Оптические аграфия и алексия, как правило, не наблюдаются одновременно у одного больного.

Акалькулиянаблюдается, как правило, при поражении нижнетеменных отделов у больных с комплексной моторной или грубой эфферентной моторной афазией, а также при семантической афазии и нарушении конструктивно-пространственной деятельности.

При грубой моторной афазии акалькулия может быть вызвана тем, что в процессе счетных операций человек опирается на внутреннее проговаривание и планирование счетных операций. Кроме того, у больных с грубой моторной афазией может быть амнезия на слова, обозначающие даже простейшие цифры. Особенно затруднены для больных операции с переходом через десяток, а также удержание в памяти направления математического действия. Преодоле­ние акалькулии у больных с грубой моторной афазией требу­ет поэтапности овладения счетными операциями (сложением и вычитанием) сначала в пределах первого десятка, затем двух десятков. После восстановления этих счетных операций по отдельности больным можно дать задание решать пере­межающиеся примеры на сложение и вычитание, а затем и комплексные примеры типа: 15 + 3—7=, 12—6+8= и т. п. Решение таких арифметических примеров воспитывает внимание, содействует преодолению персевераторности. По мере восстановления счетных операций в пределах двух десятков можно перейти к решению примеров в пределах ста, а затем и тысячи. Однако счетные операции на умноже­ние и деление многозначных чисел для больных длительное время остаются недоступными. Опорой в преодолении гру­бой акалькулии при моторной афазии могут служить доми­но, счетный материал для первоклассников, монеты.

Акалькулия, наблюдающаяся при семантической афазии, характеризуется нарушением представлений о разрядности числа и смешением направления математических действий. Больные вместо вычитания делают сложение, испытывают трудности при умножении даже двузначных чисел. Особые трудности возникают при решении арифметических задач вследствие выраженного импрессивного аграмматизма, трудностей декодирования смысла текстов этих задач, так как в этих случаях у больных наблюдается нарушение речемыслительной деятельности. Преодоление этих рас­стройств чрезвычайно сложно и длительно. В связи с этим задачи преодоления акалькулии ограничиваются восста­новлением счетных операций, необходимых в быту (кварт­плата и счетные операции в магазине).

Восстановлению содействуют занятия по преодолению конструктивно-пространственной апраксии и импрессивного аграмматизма, а также обведение цветным карандашом зна­ков счетных операций, что фиксирует внимание больного, создание планов и схем действия при решении многозначных примеров.

Восстановление разрядности числа требует также фикса­ции внимания больного на составных частях многозначного числа с опорой на схемы, выделения десятков, сотен и тысяч при помощи цветных карандашей и т. п.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ У БОЛЬНЫХ-ПОЛИГЛОТОВ И АМБИДЕКСТРОВ

У полиглотов афазические расстройства могут быть разной степени тяжести. У одних наблюдается спонтанное восстановление родного языка, которым больной давно уже не пользовался, у других — восстановление того языка, на котором больной говорил последние годы жизни. Занятия надо проводить на том языке, который для больного является основным и речь на котором восстанавливается спонтанно. В процессе восстановления речи у полиглота по­являются слова из других известных ему языков.

Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье языков. Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье больного могут говорить на разных языках (на двух и даже на трех), парафазии эти доброкачественные. Кроме пара­фазии в речи больных, владеющих родственными языками (например, украинским и русским), могут появляться псевдоаграмматичсские построения, например вместо домой — «до дому» и т. п. Эти ошибки также не следует исправлять, так как это будет отвлекать больного от преодоления истинных речевых расстройств на использование лексики того или иного языка. Больные, плохо владеющие русским языком, должны заниматься на родном языке. Общие принципы восстановления речи при разных формах афазии одинаковы для больных всех национальностей, поэтому логопед должен в своей работе учитывать лишь особенности фонетики, морфологии и синтаксиса того языка, на котором будет идти восстановление речевых функций. В письменной речи больных-полиглотов может наблю­даться смешение алфавитов. Логопед должен указать больному на эту ошибку. Больные с афазией, особенно студенты, тяжело переживают то, что они «забыли» иностранный язык и из-за этого не смогут учиться в вузе после восстановления речи. В этих случаях больному надо объяснить, что у него нарушено не знание языка, а вла­дение речью и что на поздних этапах выздоровления боль­ной сможет «освежить» свои знания иностранного язы­ка и вернуться к занятиям в вузе, если это разрешат ему врачи.

Коррекционно-педагогическая работа с больными-амбидекстрами. При обследовании больного с афазией логопеду необходимо выяснить, не является ли он левшой, есть ли в его семье (у его родителей, братьев, сестер и детей) признаки левшества. Нередко больной не подозревает, что он «скры­тый», переученный левша, и наличие левшества или амбидекстрии обнаруживается лишь после инсульта, когда у больного при нарушении мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии возникают наря­ду с гемипарезом, или нарушением чувствительности в левой руке, речевые расстройства. Речевые расстройства амбидекстров отличаются от речевых расстройств у правшей нетипичностью, фрагментарностью нарушения речи, «скачко­образным» восстановлением различных речевых функций. При грубом нарушении экспрессивной речи на раннем этапе может быстро восстановиться понимание речи и письмо. Однако на резидуальном этапе восстановления может длительное время держаться стойкий импрессивный аграмматизм, трудности понимания метафор, пословиц, поговорок, легкая степень аграфии, вербальные парафазии и т. п.

В связи с тем, что у переученных левшей и амбидекстров речевые функции могут реализовываться обоими полуша­риями, коррекционно-педагогическая работа носит характер стимулирования восстановления речи приемами, характер­ными для раннего этапа после инсульта. На резидуальном этапе после инсульта становится ясной истинная картина речевого расстройства, выявляется та или иная форма афазии средней или легкой степени выраженности, требую­щая уже применения специальных приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению эфферентной, афферентной, акустико-гностической, акустико-мнестической, или семантической афазии. Наиболее тяжелой у левшей и амбидекстров оказывается афферентная моторная афазия первого и второго варианта при поражении теменной доли — комплексная акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазия при поражении пра­вого полушария или обоих полушарий.

Приведем пример комплексной акустико-мнестической и акустико-гностической афазии у амбидекстра.

Больной О., 60 лет, пианист, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии, легкий левосторонний гемипарез.

Данные нейропсихологического обследования: больной ориентирован в месте и времени. Растерян. Активен. Пытается вставать. Понимание об­ращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слу-хоречевой памяти. Имеются признаки левшества.

При выборе картинок больной с трудом удерживает в слухоречевой памяти два слова, имеются негрубые нарушения фонематического слуха. Собственная речь обильная, аграмматичная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная. Существительные час­то заменяются местоимениями. Часто употребляет одни и те же глаголы. Повторение слов и коротких предложений доступно, при повторении пред­ложений и серий слов наблюдаются вербальные парафазии. Литеральных парафазий не отмечается. При назывании выявляются обильные вербаль­ные парафазии, амнестические трудности. При рассказе по отдельным сю­жетным картинкам и сериям картинок обнаруживаются выраженный аграмматизм и вербальные парафазии, амнестические трудности. Чтение вслух несколько замедленно, иногда послоговое, но без литеральных пара­фазии. Письмо под диктовку отдельных легких слов доступно, многослож­ные слова не дописывает, пропускает отдельные буквы и слоги, самостоя­тельно пытается исправить допущенные ошибки. Письмо фраз под диктов­ку затруднено, наблюдаются замены согласных звуков, пропуски слов и слогов, вербальные парафазии. Больной с трудом записывает многослож­ные числа, элементарный счет сохранен, сложение и вычитание многознач­ных чисел затруднено. Имеется негрубая конструктивно-пространственная апраксия.

Заключение: комплексная акустико-гностическая и акустико-мне­стическая афазия, аграфия средней тяжести. Незначительное нарушение счета и конструктивно-пространственного праксиса.

В результате курса систематических логопедических занятий (8 ме­сяцев) речь больного настолько улучшилась, что он вернулся к препода­вательской деятельности, однако из-за негрубого, но выраженного лево­стороннего гемипареза не мог вернуться к концертной деятельности.