Нарушение коммуникативной функции речи при органических заболеваниях коры головного мозга

М.К. Бурлакова

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ

РАБОТА ПРИ АФАЗИИ

КНИГА ДЛЯ ЛОГОПЕДОВ

МОСКВА «ПРОСВЕЩЕНИЕ» 1991

Рецензенты: старший научный сотрудник ЛГНИИ психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, Т. Г Визель,

логопед Московского городского центра патологии речи И. Г Куркова

Бурлакова М. К.

Коррекционно-педагогическая работа при афазии:
Кн. для логопедов. — М.: Просвещение, 1991.—
190 с. — ISBN 5-09-001702-6. ,

В книге изложен многолетний опыт работы афазиолога НИИ неврологии АМН СССР по восстановлению речи у афазиков. Автором представлена данная работа в систематизированном виде, обращено внимание логопедов на правильность выбора тех или иных приемов, их зависимость от стадии восстановления речевой функции.

Книга предназначена для логопедов, но может быть использо­вана студентами дефектологических факультетов, психологами.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Коррекционно-педагогическая работа при афазии — одна из составных частей логопедической работы по преодолению речевых расстройств у детей и взрослых. В ее основе лежит достаточно полное использование нейропсихологических основ речевой деятельности, у истоков которой стоят работы ведущих специалистов отечественной нейро­психологии А. Р. Лурии, Э. С. Бейн и Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой и их учеников. Каждый из этих авторов внес свой вклад в теорию и. практику восстановительного обучения больных с афазией. А. Р. Лурией на основе изуче­ния высших корковых функций человека разработана клас­сификация афазий, которая позволяет при выявлении пер­вично нарушенной нейропсихологической предпосылки квалифицировать форму афазии или их сочетаемость при различных заболеваниях головного мозга. Использование разработанной А. Р. Лурией методики исследования нару­шенных речевых функций позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстано­вительного обучения, а также выбрать методы и приемы восстановления речи, письма и чтения.

Возраст и преморбидный, личностный уровень больного до заболевания (нарушения мозгового кровообращения, травмы и т. п.) подсказывают логопеду первичный психоте­рапевтический подход к человеку, потерявшему речь.

Афазия у детей наблюдается довольно редко. В основном у них она возникает в результате черепно-мозговой травмы. Об афазии у ребенка можно говорить лишь в том случае, если в результате травмы или инфекционного заболевания нарушилась уже грамматически оформленная речь, т. е. в основном в 2,5—3-летнем возрасте и старше при нормаль­ном речевом развитии. В остальных случаях при ранних черепно-мозговых травмах или после инфекционных заболе­ваний сложные речевые расстройства следует рассматривать либо как алалию, либо как задержку речевого развития. Чем старше ребенок, тем более сложными будут его речевые расстройства при заболевании головного мозга. Так, у дошкольника, не умеющего читать и писать, естест­венно, не будут нарушены чтение и письмо. У школьника даже начальных классов могут быть не только нарушены фонематический слух, устная речь, но пострадают уже все стороны устной и письменной речи; и чем старше ребенок, тем более выраженными будут у него афазические расстройства. У подростка афазия проявляется так же, как у взрослого. Очень часто афазические нарушения наблюдаются у лиц от 15 до 30 лет, т. е. в том возрасте, когда человек еще только овладевает специальностью и вступает в сознательную трудовую жизнь. Поэтому оказание логопедической помощи этим больным особо социально необходимо и требует дли­тельной логопедической работы для восстановления со­циального статуса больного. Сообразуясь с возрастом пациента, логопед отбирает необходимый дидактический материал, соответствующий его интересам, помня о том, что картина речевого расстройства зависит не от возраста, а от той нейропсихологической предпосылки, которая пострадала в результате локального поражения головного мозга.

При проведении коррекционно-педагогической работы необходимо не только нейропсихологическое обследование больного, но и исследование наличия у него левшества. По последним научным данным, абсолютное или парциальное левшество наблюдается примерно у 30% населения. В то же время надо учитывать, что примерно в 75% у лиц с абсолют­ным или парциальным левшеством афазии все же возника­ют, как и у правшей, при поражении левого полушария. С другой стороны, наличие левшества у больного не только является благоприятным фактором восстановления нару­шенных у него речевых функций, но может подсказать лого­педу атипичность проявления афазического синдрома, например диссоциации в сохранной ситуативной речи и нарушений функций повторения, называния или грубейшего нарушения письма при сохранности устной речи и т. п.

Особую роль в коррекционно-педагогической работе играют взаимоотношения логопеда, больного и членов его семьи, так как успехи в работе с больным достигаются толь­ко при наличии благоприятного климата в семье, тактичном, терпеливом отношении к нему. Очень важно логопеду еще на раннем этапе болезни воспитать у больного и членов его семьи установку на восстановление обиходной речи. Посто­янное проведение психотерапевтических бесед, ободрение больного позволяют, несмотря на длительный срок преодо­ления нарушенных речевых функций, не только подвести его к самообслуживанию, но нередко возвратить к работе или учебе.

В пособии уделяется внимание восстановлению функций, приобретенных человеком в процессе обучения в школе, а именно: понимания многозначности слова, чтения, письма, счета и т. д., т. е. в высшей степени произвольных функций, влияющих на осознанное, предложенное извне, повторение слов и словосочетаний, на специальное произвольное назы­вание предметов, действий и их качеств и взаимоотношений, распад которых приводит к аграмматизму. Восстановление этих функций осуществляется параллельно, одновременно с коррекцией первично нарушенной предпосылки. В книге показано, что привлечение сохранных, смысловых, семанти­ческих функций, реализуемых высшими, третичными зонами коры головного мозга, содействуют восстановлению нару­шенных функций более низкого уровня. Автор стремился сделать привычными для логопеда-афазиолога понятия о трех функциональных блоках коры головного мозга, о синтаг­матических и парадигматических отношениях, содейство­вать освоению механизмов перестройки нарушенных функций за счет сохранных речевых зон, и особенно, за счет роли заднелобных отделов коры головного мозга, осуществля­ющих процессы прогнозирования восприятия речи на слух и планирования построения собственных высказываний. Всем этим автор стремился содействовать освоению лого­педом-афазиологом нередко сложных для него проблем ней­ропсихологии и нейролингвистики.

В книге приводится описание симптокомплексов ре­чевых расстройств при различных формах афазии, методики исследования речевых функций и коррекционно-педагоги­ческой работы на раннем и резидуальном этапах восстанов­ления.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полуша­рия (см. рис., поле 39 по Бродману). При поражении теменно-затылочных (или нижнетеменных) отделов коры ле­вого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звуко­вого состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического слуха, остается сохранным артикуляторно-фонематический уровень. Существенные нарушения кодирования и декоди­рования речевого сообщения выступают в явлениях забы­вания слов и в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматических отношений.

Амнестико-семантическая афазия является единой фор­мой афазии, при которой, с одной стороны, имеются ха­рактерные для нее амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольного называния предмета, когда больные говорят: «Ну, это, чем пишут», «...Это то, чем режут» и т. д., с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

А. Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежит распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и да­леких смысловых связей слова.

Если фонематический слух и слухоречевая память осу­ществляются вторичной речевой зоной височной доли, то декодирование и кодирование сложных логико-граммати­ческих конструкций — третичными зонами, зонами пере­крытия височной и затылочно-теменной областей.

Эта форма афазии сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией по­зы пальцев, а также с акалькулией.

Нарушение понимания словосочетаний получило назва­ние импрессивного аграмматизма, т. е. нарушения понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений 12

слов, выраженных, как уже говорилось, предлогами и флек­сиями. У больных с семантической афазией сохраняется пони­мание обычных фраз, передающих коммуникацию событий.

Больные хорошо понимают значение отдельных предло­гов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку спра­ва от вилки, но затрудняются в расположении трех предме­тов по инструкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности испытываются при расположении геометрических фигур. Например, нарисовать крест под кругом или квадрат над крестом.

Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Или: Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня? Такие же трудности возникают при сравнительных словосочетаниях с наречиями дальше, ближе, слева, спра­ва и т. д. '.

При семантической афазии грубо нарушена расшифров­ка флективных инвертированных словосочетаний, включен­ных в конструкцию: покажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом. При выполнении этих заданий боль­ные соскальзывают на прямой порядок действия с предме­тами, игнорируя флективные семантические признаки про­странственной направленности- действия. Такие же трудно­сти в определении направленности действия возникают у больных при понимании предложений: Колю ударил Петя. Кто драчун?, при нахождении алогичного предложения из двух предъявленных: Солнце освещается Землей, Земля освещается солнцем или Земля освещает солнце, Солнце освещает землю.

Наибольшие трудности возникают у больных с семан­тической афазией в решении логико-грамматических слово­сочетаний, передающих коммуникацию отношений типа брат отца — отец брата, которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми родственными ка­тегориями: дядя — брат — отец.

Трудности возникают и в понимании сложных синтак­сических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Например: Я отправился в столо­вую после того, как поговорил с сестрой. Или не обнару­живают алогичности предложения типа: Шел дождь, пото­му что было мокро; Слон не почувствовал укола, так как у него серая кожа и т. п. При семантической афазии утра­чивается понимание метафор, пословиц, крылатых слов, не обнаруживается в них переносного смысла. Так, метафоры каменное сердце, железная рука, пословица Не плюй в колодец, пригодится воды напиться понимаются ими в пря­мом, конкретном смысле.

Таким образом, большинство нарушений понимания атрибутивных и инвертированных словосочетаний при се­мантической афазии связано с распадом симультанного, пространственного речемыслительного праксиса.

Экспрессивная речь при семантической афазии отлича­ется сохранностью синтагматической стороны речи, она артикуляторно сохранна, не отмечается литеральных па­рафазии, отсутствует выраженный аграмматизм.

В устной речи при семантической афазии нет сложных лексических комплексов, отчего лексический состав ее ста­новится семантически бедным. Нередко больной испыты­вает ярко выраженные трудности при поиске нужного сло­ва, заменяя его описанием функций или признаков пред­мета, вербальными парафазиями из того же семантического поля. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, прича­стных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в поисках и трудности нахождения точного или меткого сло­ва, т. е. употребление тех средств языка, которыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом возрасте.

Письменная речь отличается бедностью, стереотип­ностью синтаксических форм, в ней мало сложносочинен­ных и сложноподчиненных предложений, резко сокраща­ется употребление прилагательных, отмечается очевидная поверхностность декодирования замысла художественного произведения при написании «сочинений» по репродукци­ям хорошо известных больному картин русских художни­ков.

Особенности нарушения счета. При семантической афа­зии нередко наблюдаются грубые нарушения счетных опера­ций. Больные смешивают направления действий при реше­нии многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, испытываются определенные арифметические труд­ности при действии с переходом через десяток, затрудня­ется запись со слуха многозначных чисел. Например, вмес­то числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т. д., т. е. затрудняются в определении разрядности числа. Наруше­ние счета проявляется в трудностях понимания текста задач, что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия является одним из са­мых тяжелых речевых расстройств. Нередко она возникает, в комплексе с эфферентной моторной афазией, тогда ее преодоление оказывается особенно долгим процессом.

Афферентная моторная афазия возникает при пораже­нии постцентральных и нижнетеменных отделов коры го­ловного мозга, расположенных кзади от центральной, или роландовой, борозды (поля 7, 40, см. рис.). Для первич­ных постцентральных отделов характерно четкое сомато-топическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних, противоположных соматотопической проекции конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, вЪлокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несущие импульсы от лица, губ, языка, глотки, -— в нижних отделах. Эта проекция по­строена не по геометрическому принципу, а по функцио­нальному: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свобо­ды обладает тот или иной двигательный сегмент — сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т. д., — тем большую территорию он имеет в соматотопической проек­ции коры.

В основе механизма возникновения литеральных пара­фазии этих больных лежит то, что при поражении пост­центральных отделов коры головного мозга нервные им­пульсы затекают в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц, т. е. возникает апраксия артикуляционного ап­парата или нарушение симультанного афферентного про­странственно-кинестетического анализа и синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата, наруше­ние дифферентации оценки выбора способов артикуляции, конструктивно-пространственного анализа артикуляторного состава слова или звукового комплекса.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза дви­жений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант, носящий в клинике название проводниковой афазии, от­личается значительной сохранностью ситуативной, клише-образной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант аффе­рентной моторной афазии характеризуется наруше­нием дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов и наблюдается у левшей и амбидекстров при поражении левого, реже — правого полушария.

При первом варианте афферентной моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи, к ее блокированию. Больные не могут повторить ни одного звукa. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (зву­ковым) заменам. Даже пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению способа и органа артикуляции, но больной начинает сме­шивать звуки м — б, я — д, т — л, и — с, о — у и другие. Это объясняется нарушением кинестетической оценки сте­пени смычки артикуляционных органов при произнесении этих звуков. Происходит дезинтеграция движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. Больной вместо м произносит п, вместо б — м и т. п.

На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» илл «ходат», дом как «лом» или «том», папа как «мама», вода как «вона», собака как «сомака» и т. д. Кроме нарушения выбора органа артикуляции, у больных нарушается и выбор места артикуляции, и вместо Вова больной произносит «Бома», «Вома», вместо ком — «том», вместо галоши — «далоши» и т. д.

Для устной речи этих больных характерны некоторые трудности в усвоении структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге или опускают согласный звук. Поэтому такие слова, как тут, там, вот, дом, дым, ком, стол, стул, шапка и т. д., звучат как «ту-та», «та-ма», «во-та», «до­ма», «ды-ма», «ко-ма», «с-то-ла», «ша-па-ка» и т. д. Ло­гопеду приходится работать над восстановлением слитно­сти закрытых слогов.

На более поздних этапах восстановления и при легкой выраженности речевого расстройства у этих больных в об­щении с помощью развернутой речи наблюдаются те же ли­теральные парафазии, затруднен переход к послоговому артикулированию слов со сложным звуковым составом.

Если при первом варианте афферентной моторной афа­зии апраксия артикуляционного аппарата, выражающаяся преимущественно в выборе органов и места артикуляции и смешении сонорных и смычных фонем, блокирует потен­циально сохранную ситуативную динамическую сторону речи, то при втором варианте афферентной моторной афа­зии, возникающей у левшей и амбидекстров при поражении нижнетеменных отделов, лежащих кзади от постцентраль­ной области, ситуативная клишеобразная речь остается сохранной. При этой, так называемой, проводниковой афа­зии и наблюдается резкая диссоциация между относитель­но сохранной активной клишеобразной предикативной речью и грубым нарушением всех видов произвольной, репродуктивной речи, требующей для своего осуществления произвольного артикулирования, т. е. повторения, называ­ния, чтения вслух, письма под диктовку, рассказа по сериям сюжетных картинок, подборе слов во время активной речи. Характерной чертой этих больных является то, что они хорошо слышат все свои ошибки и пытаются всеми силами преодолеть артикуляционные трудности. Вследствие нару­шения звукового и слогового конструирования слова у больных наблюдаются пропуски гласных, а также соглас­ных, входящих в стечение согласных или находящихся на стыках слогов, перестановки звуков и т. д. Чем сложнее слово по слоговой структуре, тем безуспешнее попытки больного произнести его.

Приведем пример повторения слова стол: «Л...; нет... с... с... л...; нет... т... т... т... л... то... лс... с... ло...; нет... с... то... сто... стот,..; нет... сто... ело...; нет... сто... стол..., да, вот... сто... л... сто... л... Стол! Стол! Стол!!»

При первом варианте афферентной моторной афазии больные в связи с нарушением артикулярной стороны речи пользуются в целях общения различными речевыми эмболами, интонационно ярко окрашенными, передающими всю гамму эмоций. Речевые эмболы могут состоять из одного или серии слогов, одного-двух слов, иногда бранных слов, всегда безупречных в артикуляционной четкости. Они, как правило, сопровождаются выразительной жестику­ляцией, облегчающей процесс коммуникации.

При менее выраженной апраксии артикуляционного аппарата больные, медленно подбирая нужные артикуляторные движения, общаются при помощи неполных выска­зываний, обеспечивающих им элементарный контакт с ок­ружающими.

Для больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии характерна, как уже говорилось выше, сохран­ность клишеобразной, высоко автоматизированной ситуа­тивной речи свободное общение с близкими им людьми, поддержание разговора по телефону с использованием высокочастотных слов и словосочетаний типа да, нет, хоро­шо, когда, зачем, не может быть, обязательно, с какой стати, приду, понял, не забуду и т. д. Для таких больных характерно то, что особенно на раннем этапе восстановле­ния они не могут повторить, прочитать и написать только что свободно произнесенные ими даже такие простейшие слова, как да, нет, хорошо и т. п. Произнесение этих высокоавтоматизированных слов и словооборотов обеспе­чивает лишь сугубо ситуативную речь. При попытках со­ставить рассказ по серии картинок, по отдельным сюжет­ным картинкам возникают чрезвычайные трудности в про­извольном выборе слов. Например, при составлении текста по серии сюжетных картинок, рассказывающих о мальчике, прыгающем по лужам в осеннюю холодную погоду, и о последствиях этой прогулки, больной произносит: «Да... плохо... очень плохо!.. Что же это такое? Как это... сейчас скажу... и, как это называется? па... па., пал... палка. Вот это? Палка. Ну, понятно, вот он так и так... А лужи-то, лу­жи какие! Ну и достанется ему на орехи, очень уж плохо будет... ведь заболеет он, ну как же, все понимаю и не могу сказать... И... давай, давай...» (т. е. «подскажи») "Логопед подсказывает: Бабушка. «Ну, правильно, так точ­но, но не могу сказать и все. Па... бал... пшк... бш... бк... башка... нет., бушка... ба... бу... ш... ка... а... бабушка Бабушка! Ну, конечно, бшка, ох, опять не могу, помоги». Ба-буш-ка. «Ну, теперь все ясно. Ба-буш-ка! Нет, а ты мне все-таки объясни, почему я все не так говорю, слышу, все понимаю, а сказать не могу».

По мере восстановления произносительной стороны ре­чи фраза становится более развернутой, автоматизирован­ной, все больше становится похожей на речь больных с другими формами афазии, а именно акустико-мнестической и семантической афазией.

На одном из этапов овладения произносительной сто­роной речи при афферентной моторной афазии восстанав­ливается номинативная функция. Излишнее «увлечение» восстановившейся возможностью называния всех окружа­ющих предметов приводит к тому, что при составлении текстов по сериям сюжетных картинок на вопрос Что здесь нарисовано? больной, построив основное предложение, переходит к перечислению всех фоновых предметов, внесен­ных в рисунки. Это излишнее называние всех предметов на рисунке напоминает аграмматизм типа «телеграфного стиля», характерного для больных с эфферентной и дина­мической афазией. Однако если «телеграфный стиль» слу­жит больным с эфферентной моторной афазией средством общения, то разговорная речь больных с афферентной мо­торной афазией остается по-прежнему предикативной. Они правильно составляют фразы по сюжетным картинкам, и некоторое обилие существительных в их речи по картин­кам является «данью» преодоления артикуляторных и ам-нестических трудностей.

По мере восстановления произношения экспрессивная речь при афферентной моторной афазии приближается к норме. Лишь в некоторых случаях, как мы уже говорили, в речи могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизарт­рия как последствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусствен­ности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных.

На раннем этапе после травмы или инсульта больные с афферентной афазией нередко совсем не понимают обра­щенной к ним речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение восприня­того на слух сообщения.

Однако период значительного непонимания речи при афферентной моторной афазии непродолжителен, после чего отмечается быстрое восстановление понимания ситуатив­ной разговорной речи, значения отдельных слов, возмож­ности выполнения несложных инструкций.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лек­сических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный предложный импрессивный аграмма­тизм. Больные, понимая значения отдельных предлогов, не могут расположить в пространстве три предмета, на­пример положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами. Такие же трудности испытываются при задании нарисовать домик справа от чашки и слева от цветка. Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками, например взвесить, завернуть, возвращать­ся, отправляться, которые, кроме пространственного призна­ка, отличаются и многозначностью. Эти глаголы с трудом повторяются. Такие же трудности возникают в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвен­ных падежах, что объясняется отсутствием в них предмет­ной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонетических изменений (напри­мер, мне — меня — мною).

При афферентной моторной афазии, как правило, на­блюдается конструктивно-пространственная апраксия, про­странственная дезориентированность - в географической карте. Больные не могут определить (изобразить) место­нахождение различных городов, например, по отношению к Москве.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенси­руется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохран­ности понимания речи.

Дефекты чтения и письма при афферентной моторной афазии при разных ее вариантах могут быть выражены по-разному и зависеть от степени тяжести апраксии арти­куляционного аппарата.

Восстановление глобального чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при по­пытках письменного общения с- окружающими у больных с. афферентной моторной афазией сказываются все арти­куляционные трудности, т. е. появляется множество лите­ральных парафазии, отражающих смешение гласных и со­гласных фонем, близких по месту и способу артикуляции: м — п — б, н — д — т — л, о — у, а — о, е — ы и т. п.

В устной речи по мере восстановления иногда непреодо­лимым остается озвончение звонких согласных. Нередко у больных, хорошо певших до болезни, выявляется авокалия, экспрессивная амузия, т. е. они с большим трудом вокалируют мелодию, лишь сохраняя ее общий ритмиче­ский рисунок.

По мере восстановления чтения и письма число лите­ральных парафазии и параграфий уменьшается, однако и на поздних этапах восстановления в письменной речи встречаются характерные литеральные параграфий.

У больных со вторым вариантом афферентной моторной афазии письменная речь и чтение вслух могут на ран­них этапах полностью отсутствовать, но часто сохраняется чтение про себя и тенденция к односложному письменному общению. Наиболее стойкими литеральными параграфиями при этой форме афазии остаются смешение гласных а, у, е и и, оглушение согласных. В редких случаях в чтении и письме при проводниковой афазии наблюдаются элементы оптической аграфии и алексии, элементы зеркального напи­сания отдельных букв, трудности симультанного соедине­ния букв в целое слово, характерные для оптической алексии.

Проводниковая афферентная моторная афазия всегда сочетается с амнестико-семантической афазией. Характерно, что по мере преодоления амнестических и артикуляционных расстройств все четче выявляется импрессивный аграмматизм этих больных, причем столь стойкий, что, как правило, его преодолеть не удается. Весьма стойкими остаются и элементы оптической аграфии и алексии.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентные, постцентральные отделы мозга, пишет А.Р. Лурия, являются не единственными аппаратами, «ко­торые оказывают на переднюю центральную извилину уп­равляющее, моделирующее влияние». Движение является процессом, протекающим не только в пространстве, но и во времени, сукцессивно, т. е. оно предполагает наличие цепи сменяющих друг друга импульсов. Линейная, времен­ная организация движений осуществляется премоторными зонами, входящими в заднелобные отделы коры головного мозга. Эта область мозга осуществляет не только смену одного артикуляторного или двигательного акта другим, что является необходимым механизмом объединения отдельных артикуляций в слоге, но и плавный переход от слова к слову в целом высказывании.

Эфферентная моторная афазия возникает при пора­жении полей 44, 45 по Бродману (см. рис.). Она сопровож­дается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Существует несколько вариантов эфферентной моторной афазии, обусловленных патологической инертностью выбора звуковых, слоговых и лексических парадигм. Персеверации, проявляющиеся в невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда и делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

При эфферентной моторной афазии нарушается конеч­ное звено оформления высказывания.

При первом варианте эфферентной моторной афазии апраксия артикуляционного аппарата проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в нарушении способности повторить серию звуков или слогов. Больной застревает на каком-либо звуке или слоге, многократно повторяет его. При просьбе повторить две серии звуков или слогов он персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения при произнесении автоматизированных речевых рядов типа пения текста песен или повторения прямого порядкового счета. Однако эти виды автомати­зированной речи также требуют активации извне. Если логопед предложит больному пропеть тот же куплет песни 2—3 раза без акустического подкрепления, тот начнет сна­чала персеверировать какой-либо фрагмент мелодии, за­тем, утратив его, будет персеверировать строфы, входящие в куплет. Примерно то же произойдет, если он будет пре­доставлен сам себе при воспроизведении порядкового счета или порядкового называния месяцев или дней недели. За­стревания, персеверации отдельных слогов, входящих в эти автоматизированные речевые ряды, сбивают с перечисления чисел и приводят к остановке речи. Характерно и то, что для всех вариантов эфферентной моторной и динамиче­ской афазии недоступен обратный порядковый счет и дру­гие автоматизированные речевые ряды.

Застревание на отдельных элементах слова приводит к вторичному нарушению целостной ритмической структуры слов, нарушению их кинетической двигательной мелодии. Эти же нарушения выявляются при более легкой степени расстройства. Больной персевераторно повторяет отдельные слоги слов, слова, между словами возникают длительные паузы, вследствие чего высказывание в целом становится интонационно разорванным, относительно монотонным. Например: муха — «му...х...х...ха».

Другой особенностью первого варианта эфферентной моторной афазии является трудность выбора слоговой структуры слова. Например, если логопед помогает больно­му произнести слово морковь и называет только первую его часть мо..., то больной может соскользнуть на другие слоговые «оболочки» слов, произнося «море», «молоко». При первом варианте эфферентной моторной афазии может сложиться такая картина речевого расстройства, при которой восстанавливается лишь возможность сопря­женного повторения. Это объясняется как крайней инертностью переключения на другие виды деятельности, так и упроченной в результате применения неадекватной «ме­тодики» восстановления речи у больного.

При втором варианте эфферентной моторной афазии нарушается уже выбор не слогового состава слова, а лек­сического состава предложения, тогда ситуативная речь будет фрагментарной, изобиловать паузами, аграмматичной, иногда несколько дизартричной из-за неуспевания оттормаживания уже произнесенных артикулем.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные перено­сами слога из предыдущего слова. Так, при повторении |слов больной может произнести «комно» (комната, окно). Литеральные парафазии не характерны для устной речи при эфферентной моторной афазии, но их достаточно мно­го в письменной речи больных. Длительные паузы, вызванные инертностью протека­ния мозговых процессов, внешне напоминают амнестические трудности больных с заднетеменной симптоматикой, но в их основе лежат другие механизмы. На раннем этапе после инсульта при этом варианте эфферентной моторной афазии может также полностью отсутствовать и собственно речь. При спонтанном восста­новлении речи больные начинают общаться при помощи отдельных слов, и вскоре у них выявляется выраженный экспрессивный аграмматизм: с трудом употребляются пред­логи, флексии существительных и других частей речи. Иногда в высказываниях появляется аграмматизм типа «телеграфного стиля», который заключается в том, что больные употребляют лишь существительные в именитель­ном падеже, реже — глаголы в инфинитиве. Речь будет изо­биловать междометиями, интонационно богато окрашен­ными, и мимикой.

«Телеграфный стиль» при эфферентной моторной афа­зии преодолевается с чрезвычайным трудом. Это объясня­ется и тем, что при этой форме афазии нарушается как выбор лексических средств языка, так и предикативная функция внутренней речи. Например, при составлении устного текста по серии сюжетных картинок «Случай на реке» больной произносит следующий текст: «Этот маль­чик... мальчик, и вот речка, и плот, и мальчик, как это... падать в воду, и плот, туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет, как это... помогите... ну вот, ботинки тут, и вода холодная, и вот мальчик... и мальчик берег... дышать надо хорошо... мальчик... и маль­чик идет дома».

Среди различных вариантов эфферентной моторной афа­зии наблюдается и такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической, интонационной ее ок­рашенности страдает выделение не только ударных слогов слова, но и интонационная окраска психологического пре­диката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает так называемое логическое ударение. В отли­чие от больных с афферентной моторной афазией при по­вторении слов звуковая структура слогов при эфферент­ной моторной афазии не упрощается, не разрушается, не теряет свою интонационную окрашенность.

При первом варианте эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия. При втором варианте этой формы слова и фразы могут быть написаны больным только лишь после проговаривания их по слогам. В более тяжелых случаях больной не