Острые аффективные состояния

Среди условий развития невротического заболевания исключитель­но важное значение принадлежит характеру эмоционального состояния, имевшегося при возникновении невроза. В свете данных школы И. П. Павлова о взаимоотношениях коры и ближайшей подкорки стано­вится понятной та огромная роль, какую эмоции играют не только в нор­мальных условиях жизни, но и особенно в возникновении невротических заболеваний. Чрезмерно сильное эмоциональное напряжение, однократ­ное, а тем более повторное, кратковременное или же длительное, при определенных условиях может стать причиной возникновения значитель­ного и стойкого нарушения высшей нервной деятельности. Поэтому проб­лему психогении различных нарушений функций организма необходимо строить на анализе состояния эмоциональной сферы больного и пережи­тых им аффективных состояний.

Как известно, ряд моделей человеческих эмоциогенных нарушений был получен М. К- Петровой (1946) на собаках. Ею было установлено, что если нервная система в течение длительного времени (нескольких лет) систематически подвергалась тяжелым нервным травмам, то всегда можно было наблюдать, кроме различных патологических состояний нервной системы, еще заболевания почек, печени, суставов, воспаление среднего уха, двигательные расстройства со стороны желудочно-кишеч­ного тракта, так же как и различные специфические заболевания кожи и разнообразные новообразовательные процессы как на коже, так и во внутренних органах. Появлению этих заболеваний непременно предше­ствовали срывы нервной деятельности. По словам М. К- Петровой, раз­личные психические травмы, «по-видимому, имеют самое существенное значение для предрасположения организма ко всякого рода заболевани­ям, вплоть до рака и до преждевременного старения организма. Поэтому вопросу о связи психического и соматического необходимо придавать большое значение». Многочисленные клинические наблюдения невроген-ных расстройств функций внутренних органов и систем могут служить доказательством этого.

Ненормальное развитие или же временное обострение одной или другой из наших эмоций может, говорит И. П. Павлов, «посылать в со­ответствующие корковые клетки в определенный период времени, или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким обра­зом произвести в них, наконец, патологическую инертность — неотступ­ное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже пе­рестала действовать. То же самое могли сделать и какие-ни­будь сильные и потрясающие жизненные впечатления» (разрядка наша.— К- П.) '.

О важном значении эмоции в развитии тех или иных нарушений выс­шей нервной деятельности свидетельствуют данные исследований В. М. Бехтерева и В. Н. Мясищева (1926) и Н. И. Красногорского (1939). Так, Н. И. Красногорский отмечает, что рефлексы, образованные во вре­мя сильного испуга, остаются неугасимыми на всю жизнь. Он считает, что во время сильных эмоциональных подкорковых возбуждений кора как целое заторможена, кроме тех иннервации, которые непосредственно раздражаются при данной ситуации. Для иллюстрации сказанного при­водим ряд примеров из нашей практики.

1. Больная К-, 63 лет, акушерка, обратилась с жалобами на то, что встречи с похоронными процессиями и всем, что связано с похоронами

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного иэтипниа пч™«>!

(панихидное пение, траурная музыка, запах ладана и т. п.), в течение всей ее жизни вызывают у нее «неописуемый страх» с резко выражен­ным вегетативным компонентом, а иногда и обморочные состояния. Этот страх предопределяет все ее поведение: она была вынуждена переменить выбранную ею профессию, старается проживать подальше от кладбища (на котором ни разу в своей жизни не была), в страхе уходит с концер­та при звуках похоронного марша и т. п.

В процессе выяснения условий образования этой патологической ре­акции нам удалось установить, что однажды в 5-летнем возрасте она была взята няней на похороны, причем, когда во время панихиды она стала капризничать, няня пригрозила ей покойницей: «Вот встанет и возьмет тебя с собой в могилу!» «Меня охватил ужас,— говорила боль­ная,— я вся задрожала и, обхватив руками ноги няни, спрятала лицо между ее коленями и так стояла, вся дрожа, пока не окончилась пани­хида». Во время рассказа у больной наблюдалась яркая эмоциональная реакция с выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потоотделение на лбу, учащение пульса), общей дрожью и ощущени­ем «запах ладана, насыщавшего воздух во время панихиды»,

В данном случае однократное, но чрезвычайно сильное эмоциональ­ное возбуждение, развившееся под влиянием словесного раздражителя, обусловило возникновение и фиксацию на многие годы патологической условнорефлекторной реакции на данную ситуацию в виде чувства не­преодолимого страха по отношению ко всему, связанному с похоронами. Эта много лет существовавшая фобия была полностью устранена двумя сеансами внушения во внушенном дремотном состоянии. Следует отметить, что уже по дороге домой после первого сеанса больная спокой­но отнеслась к встретившейся похоронной процессии. Переехав вскоре на новое место жительства, она согласилась поселиться недалеко от кладбища (о чем мы узнали впоследствии из письма ее мужа). Больная находилась под наблюдением в течение 4 лет; случаев возобновления фобии не было (наблюдение автора).

2. Больная П., 45 лет, научный работник, обратилась с жалобами на боязнь замкнутых пространств и толпы. При определенных условиях ею овладевает волнение, состояние растерянности и отчаяния, возникает сердцебиение, страх, часто вынуждающий ее кричать. Если она стиснута в толпе людей и не видит близкого выхода, например в вагоне трамвая или на собрании, т. е. в помещении вдали от выхода, то в необычайном волнении, с криком отчаяния и выражением ужаса на лице она умоляет скорее пропустить ее к выходу, протискивается с большими усилиями, вызывая удивление со стороны окружающих. Но подойдя к выходной двери и видя, что она открыта, тотчас же успокаивается. В театре, на концертах, на научном заседании она бывает относительно спокойна, но когда входит или выходит вместе с толпой людей, тотчас же начинает испытывать «неописуемый ужас». Если она стоит в трамвайном вагоне у открытого окна, то страха обычно не испытывает («есть выход через окно»). Но если ей случается быть в закрытом помещении в большой толпе людей, тотчас же возникает сильный приступ страха.

Применялись разнообразные медикаментозные и физические методы 1 лечения, но без всякого успеха. Врачи рекомендовали «взять себя в ру­ки» или «заняться самовнушением», но 'попытки в этом направлении оказались безрезультатными. По словам больной, эти страхи наблюда­лись у нее «всю жизнь», причем происхождение их для нее было непо­нятно: «Не знаю, откуда и почему они!»

Однако путем соответствующих вопросов о переживаниях в далеком все же выяснилось следующее. Однажды в 17-летнем возрасте \

она пришла в собор на торжественное богослужение, где с трудом проби­ралась вперед через толпу солдат. Дойдя до середины собора, она ока­залась стиснутой окружавшими ее солдатами и почувствовала себя в безвыходном положении, не имея возможности двинуться ни вперед, ни назад. Ею овладело состояние ужаса, отчаяния и растерянности. «Отда­ленность выходной двери привела меня в безумный ужас, — говорила она,— и я крикнула не своим голосом: «Мне дурно!» Сопровождавшие люди помогли ей выбраться из толпы и вывели ее из церкви. По мере приближения к открытой двери она стала постепенно приходить в себя, а выйдя на улицу совершенно успокоилась.

■ Рассказывая, больная сильно волновалась, как бы вновь переживая все происшедшее с ней примерно 30 лет назад, причем она «явственно ощущала запах солдатских шинелей и человеческой толпы». Таким об­разом, и здесь произошло оживление следов пережитого в прошлом силь­ного эмоционального возбуждения.

Проведена разъяснительная беседа (разъяснен физиологический механизм ее навязчивого страха) и высказано убеждение в том, что та­кое состояние прекратится. После этого больная в значительной мере успокоилась, тогда как раньше была в тревоге за полноценность своей психики. Мы ее отпустили, предложив явиться в случае рецидива. Боль­ная больше к нам не являлась и дальнейших сведений о ней мы не име­ли (наблюдение автора).

В данном случае возникло функциональное нарушение высшей нерв­ной деятельности в форме навязчивого невроза (фобия замкнутых про­странств и толпы), в основе которого лежал корковый изолированный больной пункт, образовавшийся по условнорефлекторному механизму. Эта патологическая реакция на ситуацию, прочно зафиксировавшаяся на многие годы (вследствие отрицательной индукции, изолировавшей возникший корково-подкорковый очаг концентрированного раздраже­ния от прочих районов коры мозга), возобновлялась всякий раз, когда средовая ситуация оживляла следы пережитого в прошлом острого аф­фективного состояния.

Аналогичная функциональная патология возникла и прочно зафик­сировалась и в следующем наблюдении.

3. Больная Ш., 36 лет, обратилась с жалобами на повышенную разд­ражительность, явления сжатия в области сердца и желудка, тревож­ный сон с постоянно всплывающей в момент засыпания яркой картиной нападения на нее бандита («лес, человек в военной шинели с обрезом в руках»). В такие моменты больная вскрикивает, просыпается и засыпа­ет лишь под утро. Такая же картина преследует ее и при бодрствовании, когда вечереет. В связи с этим развилась боязнь высоких людей в воен­ной шинели: «Как увижу похожего, все внутри загорится!» Отмечались слабость, прогрессивно падающий аппетит, резкое снижение работоспо­собности. Общая укрепляющая терапия (в поликлинике) результата не дала. До заболевания Ш. отличалась хорошей работоспособностью, ве­селым и жизнерадостным характером.

Проведено 5 сеансов гипносуггестивной терапии во внушенном сне, что дало возможность полностью устранить весь патологический синд­ром и восстановить нормальную корковую динамику. Наблюдение дли­лось 2 года, рецидивов не было. Работоспособность, жизнерадостность и спокойный характер восстановились полностью (наблюдение Е. С. Кат­кова).

Итак мы видим, что в приведенных выше наблюдениях острая эмо­циональная напряженность была весьма существенным условием возник­новения и развития невроза, что подтверждает правильность основного

21* _ ят —

положения Дежерина (1912). «Без эмоции нет психоневроза». Нужно сказать, что в большинстве случаев такого рода эмоциональные факторы обычно без большого труда вспоминаются самим больным.

Как известно, вопросу о патогенетическом значении острых отрица­тельных эмоций в свое время было уделено достаточно много внимания. Мы знаем классические труды отечественных авторов, собравших огром­ный эмпирический материал по этому вопросу,— В. А. Манассеина (1876), А. Яроцкого (1914), а также зарубежных — Фере (1892), Де­жерина (1912). Физиологические механизмы возникновения эмоции вы­яснялись в работах В. М. Бехтерева, а в дальнейшем и школы И. П. Пав­лова, особенно в работах М. К. Петровой (1946). Из последних вытекает, что длительное отрицательное эмоциональное напряжение, оказывая воздействие на состояние тонуса коры, может приводить к значительным нарушениям вегетативных функций организма и сопротивляемости его различным вредностям.

Необходимо также отметить исследования лаборатории П. К. Ано­хина (1949), посвященные проблеме эмоций. Кроме того, в последнее время П. К. Анохин предложил концепцию коркового торможения и на ее основе сделал попытку физиологического анализа генеза невротиче­ских состояний (1955). В этих исследованиях большое значение прида­ется отрицательным эмоциям, которые при определенных условиях ведут к возникновению невротического состояния.

Фазовые состояния

Как мы уже знаем, переходные состояния корковых клеток от бодр­ствования ко сну (и обратно), получившие в учении И. П. Павлова наи­менование гипнотических фаз (фазы уравнительная, парадоксальная и ультрапарадоксальная), играют важную роль в физиологическом меха­низме внушающего воздействия слова. По этой причине и развитие невро­тического синдрома, если оно произошло по механизму словесного вну­шения, также наиболее легко возникает именно в этих условиях.

Следует отметить, что развитие фазового состояния корковых кле­ток обычно связано со сниженным тонусом мозговой коры, создающим­ся, например, в условиях астенической эмоции (испуг, страх, тревога, растерянность и т. п.), т. е. при кратковременных или длительных и на­пряженных динамических процессах в подкорке, вызывающих выражен­ную отрицательную индукцию в коре и снижающих таким путем тонус последней.

Как показали исследования лаборатории А. Г. Иванова-Смо­ленского, эти фазовые состояния могут также возникать при инфекцион­ных или токсических заболеваниях, в условиях истощения корковых кле­ток, при функциональных эндокринно-вегетативных перестройках. Об этом говорят данные. Д. С. Фурсикова (1922), М. С. Розенталя (1922), И. Р. Пророкова (1941). Наконец, сниженный тонус коры мозга может быть обусловлен не только прирожденной слабостью нервной системы (слабый тип), но и приобретенными свойствами (ослабленный тип). Как говорит И. П. Павлов, «можно легко представить себе нервные системы, или со дня рождения, или под влиянием трудных жизненных положений обладающие малым запасом раздражимого вещества в клетках коры и потому легко переходящие в тормозное состояние, в разные его фазы, или даже постоянно находящиеся в какой-нибудь из этих фаз» ^!.

¹ И. П. П а в л о в. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1951, стр. 286.

Нередко приходится наблюдать картину, чрезвычайно ярко иллюст­рирующую роль фазового состояния в генезе невроза, который возник под влиянием травмировавших психику словесных раздражений при пе­реходном состоянии от сна к бодрствованию или, наоборот, от бодрство­вания ко сну.

В этих же условиях ярко выступает и эффективность психотерапии (К. И. Платонов, 1930, 1935, 1940).

В случаях фазовых состояний невротические синдромы чаще всего развиваются по физиологическому механизму внушения и самовнушения, но часто отличаются сложной клинической картиной и длительным тече­нием, что нередко составляет причину значительных диагностических затруднений.

Приводим типичные в этом отношении наблюдения, свидетельствую­щие о значении сниженного тонуса коры и патогенетической роли пере­ходных фазовых состояний в образовании зафиксировавшихся невроти­ческих навязчивых состояний.

1. Больной 3., 24 лет, музыкант оркестра, обратился в мае 1930 г. с жалобами на навязчивый страх сойти с ума, потерю веры в свои силы, полную неработоспособность, мучительное «сознание непригодности к работе и жизни». Состояние больного прогрессивно ухудшается, несмот­ря на стремление к выздоровлению. Болен в течение одного года.

При опросе больного выяснилось, что однажды он смотрел в третий раз уже мало интересовавшую его кинокартину, к тому же на последнем вечернем сеансе, и поэтому большую часть времени находился в дремот­ном состоянии. Но в момент наиболее ярко выраженной сцены психиче­ского расстройства героя кинокартины его толкнули и вывели из дремот­ного состояния. Он, полуоткрыв глаза, взглянул на экран и тут же услы­шал тихо произнесенные соседом слова: «Вот так и ты сойдешь с ума». Его охватил ужас и смятение и он, в большом волнении, с трудом доси­дел до конца сеанса.

Ночь прошла мучительно, без сна. В голове звучали слова: «Вот так и ты сойдешь с ума», а перед глазами стояла картина сумасшествия. С этого дня у него возник навязчивый страх сойти с ума, усилившийся впоследствии из-за диагноза врачей «психастения». Играть в оркестре уже не мог, так как не переставала мучить мысль о сумасшествии, сон нарушался картинами сумасшествия, из-за них боялся ночей. Сделался мнительным, боязливым, «каким никогда раньше не был». Работоспособ­ность падала, ухудшение здоровья и безрезультатность лечения приводи­ли его в отчаяние. «Самоубийство являлось единственным выходом»,— говорил больной.

После выяснения причины проведена разъяснительная и успокои­тельная беседа, которая, однако, его не успокоила: на следующий день явился в том же состоянии. Оказался хорошо гипнабильным. Проведе­но 5 сеансов внушения во внушенном сне, формула внушения включала соответствующие слова успокоения, индифферентного отношения к пере­житому и забвение пережитого. Каждый сеанс сопровождался по­следующим одночасовым внушенным сном-отдыхом. Эффект получился поразительный. «Когда я,— говорил больной, — после 1-го сеанса вышел на улицу, мне сделалось приятно. Я стал смотреть на прохожих и зада­вать себе вопрос: «Ну, чего, в самом деле, я боюсь? Ведь люди ходят, не боятся, а я боюсь! Я смог, наконец, взять себя в руки и пришел домой уже веселый. Правда, наступления ночи боялся, но не так, как раньше». После 2-го сеанса стал чувствовать себя еще лучше, а после 4-го и 5-го сеансов — совсем хорошо. «Радости моей нет границ!»— говорил больной.

Был под наблюдением 11 лет, рецидивов не было, после выздоров­ления в течение 1.0 лет играл в оркестре радиокомитета. Диагноз: навяз­чивый невроз (наблюдение Ф. Б. Цейкинской).

Вне сомнения, в этом случае имело место явление, вполне аналогич­ное гипнотическому и постгипнотическому внушению, так как в момент воздействия двух раздражений — зрительного и слухового — данный че­ловек находился в состоянии неполного сонного торможения, т. е. имелся сниженный тонус коры мозга, обусловленный переходом от сонного к бодрому состоянию. По-видимому, здесь могла иметь место парадоксаль­ная фаза, при которой словесный раздражитель (слова: «Так и ты сой­дешь с ума!» сказанные к тому же тихо), а также зрительный (оба сла­бые) создали локально ограниченный и притом несоответственно силь­ный очаг концентрированного раздражения, изолированный сильной от­рицательной индукцией из подкорки. В силу этого образовался корковый изолированный «больной пункт» — очаг патологического застойного воз­буждения.

Обратный процесс — устранение «больного пункта» — был осущест­влен путем терапевтического внушения: «Пережитое вами уже забыто, никакого действия оно на вас не оказывает, вы снова вполне здоровы». Лечебное воздействие было произведено также в условиях сниженного тонуса коры, лежащего в основе состояния внушенного сна. Как мы ви­дим, устранение патологического синдрома произошло почти столь же быстро, как и его образование, и при тех же физиологических условиях: в переходном (фазовом) состоянии мозговой коры. В этих условиях воз­никновение «больного пункта» происходит особенно легко, о чем свиде­тельствуют и следующие два наблюдения.

2. Больная X., 23 лет, доставлена в диспансер родственниками в тре­вожно-возбужденном состоянии, с жалобами на боязнь встречи с муж­чинами, боязнь мужских взоров, присутствия ножей, топоров, половиков. Боится одна выходить из дому, спать на своей постели, причем ночью не спит совсем, а днем может лишь дремать, сидя на стуле; при углублении дремоты тотчас же просыпается. Резкое исхудание.

Заболевание острое, длится около 2 месяцев, началось в связи с на­падением грабителей на квартиру. Ночью больная была разбужена од­ним из членов семьи, сказавшим шепотом: «Просыпайся, к нам лезут бандиты, одетые в маски!» Возник испуг и кратковременное ступорозное состояние. Нападение было быстро предотвращено и нападавших боль­ная не видела, однако она оставалась под сильным влиянием разбудив­ших ее слов.

Больная рассказывала, что услышанные ею слова подействовали на нее, «как гром», ее охватил ужас, все спуталось, только и слышалось в голове: «Бандиты, бандиты в масках!» Боязнь ножей и топоров объяс­няла тем, что при повторном нападении, которого она в напряженном страхе ожидала, эти предметы могли быть использованы бандитами. Боялась половиков, потому что в случае защиты от нападения она «мо­жет на них поскользнуться и упасть». Боялась спать на своей кровати и предпочитала спать сидя, чтобы скорее и легче можно было «спастись бегством». После 4 сеансов внушения во внушенном сне с последующими одночасовыми сеансами внушенного сна-отдыха патологический синдром был устранен. Положительный катамнез 12 лет, рецидива не было (на­блюдение автора).

Приводим другой случай возникновения аналогичного «больного пункта» в форме тяжелого невротического состояния.

3. Больная Л., 21 года, со здоровой наследственностью, приведена матерью в ноябре 1930 г. с жалобами на чрезвычайно тревожное, угне-

тенное состояние, резкое исхудание, бессонницу и на то, что в течение месяца ее преследует боязнь развития разнообразных заболеваний и возможности скорой смерти. Это привело к постоянному хождению по . поликлиникам и лабораториям в упорных поисках подтверждения лабо­раторными анализами воображаемых заболеваний.

По словам матери, в последнее время «сделалась совсем ненор­мальной»: не ест, не спит ночами, плачет, только и говорит о болезнях. Поликлиника направляет в психиатрическую больницу, так как разви­лась картина так называемого идеообсессивного психоза, в то время как до заболеаания всегда была здоровой, бодрой, жизнерадостной, работо­способной.

Выяснилось, что месяц назад больная перенесла брюшной тиф. Во время помрачения сознания, когда температура была 40,2°, у ее постели собрался консилиум врачей, которые вполголоса высказывали предполо­жения о возможных осложнениях: «Сам тиф не опасен, но могут быть осложнения». «Здесь, пожалуй, развивается или менингит, или явления уремического характера». «Необходима консультация с невропатоло­гом». Далее упоминалось об энцефалите, параличах, флегмоне. Как за­тем выяснилось, эти слова доходили до сознания больной.

«Я смутно сознавала,— говорила потом больная,— что возле меня врачи, названия осложнений вбивались мне в голову». В период выздо­ровления больная начала находить у себя признаки всех этих заболе­ваний: «Ужас перед ними охватывал Меня»,— говорила она. Так посте­пенно, в условиях вторичной психической переработки, происходившей при сниженном тонусе коры мозга, созревали навязчивые мысли, еще больше усилившиеся после того, как соседка больной по палате, пытав­шаяся встать на ноги, упала. Вспомнив сказанное врачом о возможно­сти паралича, наша больная решила: «Вот и со мной будет то же!»

Четыре сеанса психотерапии во внушенном сне, с последующими сеансами получасового внушенного сна-отдыха устранили весь синд­ром. Диагноз: иатрогенный навязчивый невроз, нозофобия. Находилась под наблюдением в течение 6 лет; рецидива не было (наблюдение автора).

В данном случае в основе развития синдрома лежал физиологиче­ский механизм внушения, возникший в условиях неполной заторможен­ности коры мозга, ослабленной тифозной инфекцией, по-видимому, с развившейся в ней парадоксальной фазой. К этому предположению при­водят исследования павловской школы, в частности упоминавшиеся выше данные лаборатории А. Г. Иванова-Смоленского (1952), посвящен­ные изучению влияния на динамику коры мозга таких факторов, как инфекции, интоксикации и различные нарушения функций эндокринно-вегетативной системы. При этих условиях отмечалось преобладание тормозного процесса над процессом возбуждения и переходное (фазо­вое) состояние корковых клеток. Это предположение мы можем выска­зать на основании многих других клинических наблюдений невроти­ческих заболеваний, развившихся под воздействием различных фак­торов по физиологическому механизму внушения (главным образом в форме невроза навязчивости) в условиях сниженного тонуса коры мозга.

В аналогичных физиологических условиях развился невроз навяз­чивости и у следующего больного.

4. Больной К., 33 лет, поступил с жалобами на упорный навязчивый страх смерти, не покидающий его в течение нескольких месяцев. При­чиной послужили слова, сказанные в тот момент, когда он лежал в сос­тоянии алкогольного опьянения: «Кажется, умер!» Эти слова вызвали

сильный испуг и отрезвление. С того момента его не покидает навязчи­вый страх смерти.

Этот патологический симптом был устранен 2 сеансами внуше­ния во внушенной дремоте с последующим внушенным сном-отдыхом (наблюдение автора).

Таким образом, во всех приведенных случаях (а таких в клиниче­ской психотерапевтической практике встречается немало) заболевание возникало в условиях сниженного тонуса коры мозга и фазовых состоя­ний корковых клеток. Подобные наблюдения развития неврозов описа­ны Е. А. Поповым (1940), который также подчеркивает роль фазового состояния в развитии явлений навязчивости.