Механизмы речевых расстройств
В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительное место занимают расстройства речи, частота которых, по нашим данным, составляет 70—80%.
Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Наиболее тяжелые нарушения речи наблюдаются при распространенных поражениях мозга с вовлечением в патологический процесс коры и подкорково-стволовых отделов. Наряду с повреждением определенных мозговых структур большое значение в механизмах речевых расстройств у детей с церебральным параличом имеет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов коры головного мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения. Это — онтогенетически молодые отделы мозга, имеющие важнейшее значение в речевой деятельности человека. К ним относятся прежде всего премоторно-лобная и теменно-височная области коры головного мозга. Известно, что в формировании этих отделов ведущая роль принадлежит афферентной импульсации от речевой и скелетной мускулатуры, а также интеграции афферентных импульсов. В созревании корковых речевых зон ведущее значение принадлежит зрительно-слуховым и слухо-двигательно-кинестетическим связям.
Интегрированное восприятие непосредственных (сенсорных) сигналов и их обработка, обобщение и формирование понятий могут осуществляться только при согласованной совместной деятельности правого и левого полушарий. У детей с церебральным параличом могут выявляться различные расстройства речи в связи с нарушением совместной деятельности правого и левого полушарий.
Большую роль в развитии речевых расстройств играет то обстоятельство, что больные дети мало занимаются предметно-практической деятельностью, имеют сравнительно небольшой жизненный опыт и общаются с весьма ограниченным кругом лиц. Речевые расстройства могут усугубляться за счет ошибок воспитания и неблагоприятного окружения.
В наиболее важные для развития речи годы жизни ребенок с церебральным параличом находится в различных лечебных учреждениях. Если в них не уделяется достаточного внимания педагогической работе, речевое развитие больного ребенка отстает от нормального. Отрицательно сказываются на развитии речи и реактивные состояния, которые иногда возникают у больных детей в связи с изменением привычного образа жизни среди родных и близких.
Неблагоприятное влияние на развитие речи больного ребенка оказывают допускаемые иногда родителями, существенные ошибки в процессе воспитания. Потребность в деятельности, в частности речевой, гасится в том случае, если родители чрезмерно опекают ребенка, например стремятся многое сделать за него. Потребность в речевой деятельности не развивается в том случае, если родители предупреждают все желания ребенка или выполняют их в ответ на жест и взгляд.
Ребенок с церебральным параличом в первые годы жизни часто лишен значимого для него речевого общения, которое, как было показано выше, является важной предпосылкой развития речи.
Важное значение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет сама двигательная патология. Роль двигательной функциональной системы в развитии речи наиболее полно раскрыта в ряде работ. Многие исследователи подчеркивают взаимосвязь между развитием речи и формированием общей моторики.
Нами была выявлена определенная клиническая и патогенетическая общность речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом. Рассмотрим аспекты, в которых проявлялась эта общность.
1. В основе многих речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом лежит задержанное и часто искаженное рефлекторное развитие, связанное с патологией подкорково-стволовых отделов мозга, регулирующих тонус скелетной и речевой мускулатуры. Патологическая активность стволовых отделов мозга обусловливает длительное сохранение патологических тонических рефлексов, влияющих как на мышцы головы, туловища и конечностей, так нередко и на глазные мышцы, артикуляционную, фонаторную и дыхательную мускулатуру. Это приводит к вынужденному положению ребенка, лишает его произвольной моторной активности, способствует вторичным сенсорным нарушениям, задерживает формирование интегративной деятельности мозга за счет отсутствия адекватных афферентных синтезов. Это препятствует развитию корковых уровней речевой и двигательной функциональных систем. Все доречевое развитие и начальные этапы речевого развития ребенка бывают значительно задержаны в связи с отрицательным влиянием тонических рефлексов.
Патологические тонические рефлексы определяют специфику псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом. Эта специфика проявляется в том, что нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре, а следовательно, и нарушения произношения проявляются различно в зависимости от позы и положения головы ребенка, что обусловлено влиянием тонических рефлексов на состояние мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. В клинических проявлениях псевдобульбарной дизартрии наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц, нарушением их мышечного тонуса большое место занимают сохранившиеся и ставшие патологическими примитивные рефлекторные реакции: рефлексы орального автоматизма, сосательный рефлекс, рефлекторное кусание и т.д. Все это задерживает развитие произвольной артикуляторной моторики и препятствует развитию речи.
Патология рефлекторного развития определяет первый важный принцип речевой терапии — подавление патологической рефлекторной активности как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Для этого логопед совместно с невропатологом должен подобрать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения (так называемые «рефлекс запрещающие позиции»), при которых влияние патологически усиленных позотонических рефлексов было бы минимальным.
Для преодоления патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре очень важно осуществлять онтогенетически последовательное поэтапное формирование доречевой и речевой активности ребенка. Это особенно необходимо учитывать при проведении ранней логопедической работы. Так, например, вовремя логопедических занятий с ребенком в возрасте 1 года с псевдобульбарными нарушениями необходимо последовательно формировать произвольные функции кусания и жевания, подавлять рефлекторные сосательные движения, постепенно обособлять дыхательные движения и голосовые реакции от общей мышечной активности, последовательно стимулировать и развивать первоначальное речевое общение.
Онтогенетически последовательный принцип речевой терапии определяет необходимость развития прежде всего коммуникативной функции речи. Как известно, коммуникативная функция речи онтогенетически является наиболее ранней, ее основу составляет фонемно-интонационная система языка. Причем интонационная сторона этой системы формируется раньше фонемной. Поэтому при стимуляции развития коммуникативной функции речи у детей с церебральным параличом большое значение имеет формирование интонационной системы языка. Важно не только вызвать у ребенка первого-второго года жизни те или иные звуки гуления и лепета. Гораздо важнее сделать эти звуки средством общения ребенка со взрослым. Необходимо также придать этим звукам многообразную интонационную выразительность. Стимуляция коммуникативной голосовой и речевой активности является одной из важнейших задач логопедической работы на всех этапах речевого развития ребенка.
Последовательность логопедической работы с больными детьми строится на онтогенетически обусловленных принципах формирования речи в норме.
2. Вторым проявлением взаимосвязи речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом является зависимость характера поражения артикуляционного аппарата от локализации и уровня поражения двигательной функциональной системы. Так, различная картина недостаточности артикуляционного аппарата наблюдается при поражении ствола мозга, подкорковых узлов, мозжечка и его связей, пирамидных и кортико-нуклеарных путей, корковых речевых зон. При этом характерна общность нарушений в скелетной и артикуляционной мускулатуре. Например, при поражении мозжечка и его связей отмечается гипотония как в скелетной, так и в речевой мускулатуре. В этих условиях ребенку особенно трудно соразмерить и скоординировать свои дыхательные, артикуляторные и фонаторные усилия.
При поражении подкорковых узлов патологическое состояние речевой мускулатуры, так же как и скелетной, во многом обусловлено большой лабильностью мышечного тонуса (дистонией), гиперкинезами, непроизвольными мышечными спазмами, синкинезиями, потерей индивидуальной выразительности двигательного и речевого акта.
Логопедические занятия следует проводить с учетом особенностей поражения общей и артикуляционной моторики. Правильное понимание взаимосвязи речевых и двигательных расстройств у детей с церебральным параличом дает возможность диагностировать различные формы дизартрии и подбирать адекватные приемы коррекции.
3. В клинических проявлениях двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом большое место занимают симптомы задержанного развития. Наши наблюдения показали, что при всех формах дизартрии имеет место общее недоразвитие речи. Проявления такого недоразвития особенно выражены у детей дошкольного возраста.
Важные звеном в патогенезе задержанного речевого развития у детей с церебральным параличом является нарушение формирования выпрямляющих рефлексов. Задержка в развитии этих рефлексов лишает ребенка возможности удерживать голову, сидеть, стоять и ходить. Это, в свою очередь, еще более препятствует нормальному дыханию, голосообразованию, артикуляторным движениям. Кроме того, нарушается сенсорное развитие. Вместе с тем задерживается развитие ряда высших корковых функций, имеющих непосредственное отношение к речевой деятельности.
В связи со сказанным логопедическая работа проводится в тесном единстве с занятиями по лечебной физкультуре. Эти занятия имеют целью развитие пространственных представлений, выпрямляющих рефлексов, опорной, хватательной и манипулятивной деятельности рук. При этом необходимо помнить, что корреляции между развитием движения и речи у детей с церебральным параличом не всегда имеют прямой взаимообусловливающий характер. Нередко отмечаются так называемые парадоксальные периоды и фазы, когда с развитием одного вида активности затормаживается другой, т.е. на каком-то этапе более интенсивного развития моторики может замедлиться речевое развитие. Это необходимо учитывать в логопедической работе. Логопед должен уметь сопоставлять темпы моторного и речевого развития ребенка. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы речевая нагрузка была для ребенка посильной. В противном случае могут возникнуть неврозоподобные речевые нарушения в виде заикания, избирательного мутизма и т.д.
Было отмечено, что наиболее тяжелое поражение артикуляционного аппарата наблюдается у детей с двойной гемиплегией. Анатомическая близость корковых зон иннервации артикуляционного аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца, а также нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности для стимуляции речевого развития обусловливают необходимость работать над артикуляцией и одновременно развивать функциональные возможности кистей рук. Только в этих условиях стимуляция периферических звеньев речедвигательной системы будет способствовать функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых отделов.
Таким образом, второй принцип речевой терапии — это стимуляция речевого развития на базе сенсорного воспитания, моторного развития, медикаментозной терапии.
4. Речевые и двигательные нарушения у детей с церебральным параличом обусловливаются не только патологией эфферентного звена речедвигательной функциональной системы, но и в значительной степени дефектностью ее афферентного отдела. Патология речевых кинестезий нарушает весь ход речевого развития. Поэтому важное значение имеет нормализация и развитие речевой афферентации, что при рано начатой логопедической работе может значительно изменить весь ход дальнейшего речевого развития и предупредить различные его отклонения.
Наряду с коррекцией нарушенной функции (кинестетической афферентации) необходимо использовать и приемы ее компенсации на основе подключения сохранных анализаторов, в частности слухового. Известно, что слуховой анализатор созревает относительно рано. Уже новорожденные способны к элементарному анализу звуков. Они способны различать их по высоте, тембру и интенсивности. Поэтому при проведении логопедической работы с детьми, страдающими церебральным параличом, необходимо формировать их слухо-речедвигательную функциональную систему в целом.
Третий принцип речевой терапии — это развитие речевой афферентации моторных следовых реакций с опорой на слуховое восприятие и формирование речевых кинестезии.
Процесс понимания речевого сообщения происходит у ребенка поэтапно: от диффузного глобального восприятия речевой инструкции в конкретной ситуации к пониманию смысла составляющих ее слов. Особенности высшей нервной деятельности детей с церебральным параличом со склонностью к длительной иррадиации нервных процессов могут еще более затруднять формирование фонематического анализа.
При проведении логопедической работы необходимо помочь ребенку в усвоении значений слов родного языка. Затем надо способствовать их декодированию и переводу семантической программы высказывания в рече-двигательном анализаторе в двигательный алгоритм фонем и интонем по данной системе языка.
Существенное место в патогенезе речевых, двигательных и психических нарушений у детей с церебральным параличом имеет задержка развития мозга, особенно его корковых отделов, имеющих отношение к речевой и интеллектуальной функциям. Как известно, афферентация с периферии ускоряет анатомическое и функциональное дозревание центральной нервной системы. В то же время известно, что наиболее интенсивное развитие центральной нервной системы происходит в первые годы жизни ребенка.
Исходя из этих данных, важнейшим принципом речевой терапии является ее раннее начало и интенсивное проведение в первые годы жизни. Это, с одной стороны, будет способствовать созреванию корковых речевых зон, а с другой — способствовать анатомическому развитию органов артикуляции. У детей с церебральным параличом, с которыми логопедические занятия начинают проводиться поздно или вовсе не проводятся в дошкольном возрасте, нарушений звукопроизносительной стороны речи, обусловленные дизартрией, могут усиливаться анатомической незрелостью органов артикуляции. У этих детей вшкольном возрасте нередко отмечаются малый размер носовой полости, замедленный рост гортани, небольшие размеры ротовой полости, что связано с недостаточным развитием альвеолярных отростков, поздним прорезыванием зубов, недоразвитием гайморовых полостей, изменением формы твердого и мягкого нёба, недоразвитием жевательной мускулатуры. В этой небольшой ротовой полости спастически напряженный или паретически распластанный язык кажется особенно массивным. Анатомическое недоразвитие артикуляционного аппарата еще более замедляет речевое развитие ребенка. Изложенные выше принципы речевой терапии на основе знаний механизмов речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом должны учитываться при работе со всеми детьми. Эффективность же логопедических занятий в значительной степени будет зависеть от дифференциации приемов в зависимости от структуры речевого дефекта (речевого диагноза), а также формы детского церебрального паралича.