Мастюкова е. м., ипполитова м. в.

Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В.

Нарушение речи у детей с церебральным параличом: Кн. для логопеда. — М.: Просвещение, 1985.

В книге представлены неврологические данные о мозговых механизмах речевой деятельности и звукопроизносительной стороне речи у детей с церебральным параличом, а также рассматриваются методические приемы коррекционных занятий по исправлению нарушений речи у данной категории детей.

ВВЕДЕНИЕ

У многих детей с церебральным параличом отмечаются те или иные нарушения речи. Понятно, что они затрудняют общение этих детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии. В предлагаемой вниманию логопедов книге раскрываются характер этих нарушений и пути их коррекции.

Детский церебральный паралич — тяжелое заболевание центральной нервной системы. При этом заболевании имеет место раннее (обычно в период внутриутробного развития) поражение головного мозга. Особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения.

Причинами повреждения мозга могут быть различные инфекционные и другие заболевания, перенесенные будущей матерью во время беременности, ушибы плода в тот или иной период его внутриутробного развития, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по групповой принадлежности. Иногда это заболевание возникает у детей на первых годах жизни в связи с нейроинфекциями и травмами черепа. Во всех случаях раннее повреждение мозга в период его наиболее интенсивного развития определяет сложность и полиморфизм клинических проявлений.

При детском церебральном параличе особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения. Отсюда понятно, что поражение этих структур не может не сказаться самым отрицательным образом на формировании речи. В основе имеющих место при детском церебральном параличе нарушений речи лежит не столько «поломка» уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие. Во всех этих случаях нарушается взаимодействие систем регуляции произвольных и непроизвольных движений в скелетной и речевой мускулатуре. Этот единый механизм расстройств общей двигательной сферы и артикуляторной моторики обусловил необходимость говорить о нарушениях речи и путях (способах) их коррекции в связи с наблюдаемыми у детей с церебральным параличом двигательными нарушениями.

Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом обусловлены также недостаточностью их практического опыта и социальных контактов. При оценке характера речевых расстройств логопеду крайне важно отдифференцировать два вида нарушений. Одни из них связаны с поражением мозговых структур, а другие обусловлены нарушением социальных контактов. Эта трудная задача может быть успешно решена при условии, если логопед хорошо ориентирован относительно роли социальных и биологических факторов в развитии речи. В связи с этим изложение материала в данном пособии мы начинаем с описания основных предпосылок и механизмов развития речи.

В книге представлены неврологические данные относительно мозговых механизмов речевой деятельности, роли периферического и центрального отделов речевого аппарата в звукопроизносительной стороне речи. Без знания этих вопросов невозможно правильное понимание структуры и механизмов наиболее частых форм проявлений речевых расстройств у детей с церебральным параличом. Речь идет о различных нарушениях звукопроизносительной стороны речи.

При детском церебральном параличе достаточно отчетливо обнаруживается взаимосвязь между двигательными и речевыми нарушениями. Кроме того, не исключено отрицательное влияние речевых расстройств на характер и поведение ребенка. В связи с этим логопеду необходимо знать как структуру двигательного дефекта, так и особенности психического развития этих детей. Знание излагаемого в этой связи материала поможет логопеду не только более эффективно корригировать речевые нарушения, но и предупреждать аномальное развитие личности детей с церебральным параличом.

Чтобы понять в полной мере специфические особенности развития речи у детей с церебральным параличом, необходимо знать закономерности ее развития в норме. Знание этих закономерностей позволит логопеду своевременно выявлять и корригировать отклонения в речевом развитии. В книге излагаются приемы раннего выявления и пути предупреждения речевых нарушений у рассматриваемой категории аномальных детей.

Известно, что у здорового ребенка развитие речи происходит наиболее интенсивно в раннем дошкольном возрасте. От своевременного развития речи в значительной степени зависит весь дальнейший ход психического развития ребенка. Поэтому логопеду необходимо знать специфические пути стимуляции речевого развития в случаях его отклонения от нормы.

У детей с церебральным параличом оказываются пораженными различные структуры мозга. В связи с этим у них могут практически наблюдаться любые из известных в логопедии речевых расстройств. В книге дается описание таких расстройств с учетом их своеобразия, обусловленного характером первичного дефекта. Знание этих особенностей и определяющих их механизмов — одно из важных условий проведения эффективной логопедической работы. Наряду с этим в пособии излагаются принципы и приемы коррекции большинства из наблюдаемых у этих детей нарушений речи.

При детском церебральном параличе наблюдаются разнообразные формы поражения двигательной сферы. Это обусловливает разнообразие речевых расстройств, которое логопеду необходимо учитывать в процессе коррекционной работы. В связи с этим в книге нашли отражение специфика речевых нарушений при различных формах детского церебрального паралича и соответствующие этой специфике особенности логопедической работы.

Наряду с подробным описанием логопедической работы по коррекции звукопроизношения в книге раскрываются особенности формирования речевого сообщения и понимания речи в зависимости от преимущественной локализации поражения мозга.

Проводившиеся нами многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что в процессе своевременно начатой и систематической работы оказывается возможным скорригировать отклонения в речевом развитии у детей с церебральным параличом.

Как уже говорилось, пособие предназначено для логопедов. Вместе с тем оно может быть использовано учителями родного языка, воспитателями и студентами-дефектологами.

Введение, главы I, II, III, IV, V и часть главы VI (§ 1) написаны Е.М. Мастюковой. Параграф 2 главы VI написан М.В. Ипполитовой.

Глава I. ОСНОВНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕЧИ

Речевые механизмы мозга

Многочисленные исследования показывают принципиальную сложность механизма речевой деятельности человека, а также то, что язык — это динамическая система, которая формируется постепенно в связи с нейрофизиологическими закономерностями развития всех функциональных систем организма.

Понятие о функциональной системе определяется как широкое функциональное объединение различно локализованных структур и процессов на основе получения конечного (приспособительного) эффекта (П.К. Анохин).

К моменту рождения обычно достигается минимальное обеспечение функции, усложняющейся в процессе взаимодействия со средой. Как уже отмечалось, формирование функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, в значительной степени обусловлено условиями среды и воспитания.

Развитие речи подчинено общим закономерностям формирования функциональных систем. Несмотря на то, что ребенок родится с готовыми к функционированию органами артикуляции, необходим длительный подготовительный период, прежде чем он овладеет возможностью произносить членораздельные звуки речи.

Ребенок первых месяцев жизни избирательно чувствителен к звукам человеческого голоса. С помощью взрослого он не только удовлетворяет свои биологические нужды, но и получает многообразные слуховые, зрительные, тактильные, двигательно-кинестетические и другие ощущения, которые являются основой для развития его речи и интеллекта.

Важнейшим фактором, стимулирующим дальнейшее развитие и совершенствование функциональной системы (системообразующий фактор), согласно теории П.К. Анохина, является конкретный результат деятельности системы. Для речевой системы таким полезным результатом является коммуникация, которая и составляет основную и онтогенетически более раннюю функцию речи (В.А. Артемов, Н.И. Жинкин, А.А. Леонтьев и др.).

Исследование физиологических механизмов речи показало, что семантический уровень речевой функциональной системы вступает в деятельность сразу по принципу «минимального обеспечения», т.е. тогда, когда его анатомо-физиологические механизмы еще не достигли достаточного созревания. В связи с этим ребенок начинает понимать, а затем уже произносить первые слова и предложения. Таким образом, система начинает функционировать, обеспечивая приспособление ребенка к специфической социальной среде, еще до ее окончательного созревания.

У детей первых лет жизни имеется количественное несоответствие между понимаемым и используемым активно словарным запасом. Чем меньше ребенок, тем этот разрыв больше. Установлено, что речеслуховой анализатор оказывается готовым к функционированию на интонационном, а затем и на семантическом уровне раньше речедвигательного.

По этим же закономерностям происходит формирование экспрессивной речи: на втором году жизни ребенок начинает общаться с окружающими при помощи отдельных слов и звукосочетаний, выполняющих для него функцию предложения, добиваясь таким путем конечного результата — речевого общения. Ведущую смысловую нагрузку в таком «высказывании» выполняет интонация. Это еще раз свидетельствует о том, что речевая система вступает в действие по принципу «минимального обеспечения». Для логопеда все эти данные имеют большое значение как в аспекте понимания большой ранимости неокрепшей речевой системы в первые годы жизни ребенка и разработки мероприятий, предупреждающих возможные речевые расстройства, так и в аспекте анализа речевых нарушений у детей и их коррекции.

Одним из основных положений теории функциональных систем является принцип «экономичности функционирования» системы. Согласно этому положению, система функционирует по принципу динамических временных связей, что позволяет одновременно включать в деятельность огромное число нейронов и синаптических образований, добиваясь их взаимодействия. Конкретным результатом такого взаимодействия является освобождение от избыточных степеней свободы, ненужных для получения данного конкретного результата, и сохранение всех тех степеней свободы, которые способствуют его получению (П.К. Анохин). Эти закономерности проявляются в процессе усвоения ребенком родного языка, которое происходит в определенной последовательности по мере созревания нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. У детей с церебральным параличом эта закономерность часто нарушается ввиду поражения нервно-мышечного аппарата всей двигательной системы и органов речи. Поэтому артикуляционные движения у детей с церебральным параличом требуют огромных нервно-мышечных усилий, что приводит к вторичным компенсаторным проявлениям. Например, могут наблюдаться повышенная тормозимость речевой функции, трудность вступления в речевое общение, речевой негативизм, задержанное формирование фразовой речи, привычка к однословным стереотипным ответам. В этих случаях у логопеда возникают большие трудности в аспекте дифференциации различных форм речевых расстройств. Понимание принципа «экономичности функционирования» речевой системы позволит логопеду более правильно отграничить первичные ведущие проявления речевого нарушения от вторичных проявлений, связанных с процессом приспособления ребенка к своему дефекту.

Необходимым условием функционирования речевой системы в целом является своевременное созревание и включение ее отдельных компонентов в координированную деятельность.

Сложность структурно-функциональной организации механизмов речи определяет то, что дефектность любого ее звена приводит к нарушению формирования речевой деятельности.

Если у взрослых потеря речи в результате органического поражения мозга имеет достаточно четкие особенности в зависимости от локализации, то у детей, мозг которых находится в стадии интенсивного развития, эти особенности являются менее четкими и менее связанными с локальными очагами поражения. Для понимания нарушений речевого развития у детей наибольшее значение имеет теория функциональных систем. Согласно этой теории, при формировании любого приспособительного акта большую роль играет исходная доминирующая мотивация, которая имеет первостепенное значение для развития речевой деятельности.

Как известно, мотив, с точки зрения психологии речи, является первым звеном порождения речевого высказывания. Мотив — это потребность выразить в речевом высказывании определенное содержание. В осуществлении исходной доминирующей мотивации большое значение имеют множественные восходящие активирующие влияния подкорково-стволовых образований на кору головного мозга. При поражении этих отделов, что нередко имеет место у детей с церебральным параличом, могут наблюдаться выраженные нарушения мотивационной сферы. При тяжелых поражениях речь как средство коммуникации может полностью отсутствовать, так как у ребенка нет мотива (стремления) к общению. Недостаточность мотивации к речевому общению у детей с церебральным параличом может быть связана с ошибками воспитания, когда родители, сверхопекая больного ребенка, предупреждают все его желания, исключая тем самым для него необходимость речевого общения.

Согласно данным нейролингвистики, как процесс порождения речевого высказывания (кодирования), так и процесс понимания речевого сообщения (декодирования) включают в себя одни и те же звенья: мотив и основную мысль высказывания, его семантическую запись, внутреннюю и внешнюю речь. Этот процесс осуществляется при непосредственном участии ряда совместно работающих мозговых структур. Однако, как отмечает А.Р. Лурия, каждая из этих структур вносит свой специальный вклад в построение речевой функциональной системы.

Для порождения речевого высказывания необходимо, чтобы мозг имел возможность принять и переработать соответствующую информацию с помощью языка. В речевой функциональной системе эту роль играет так называемый афферентный корковый синтез, при помощи которого интегрируется полученная мозгом информация. Эта функция осуществляется вторичными отделами левой височной или теменно-затылочной области. При поражении этого звена возникают модально специфические нарушения (зрительные, слуховые, пространственно-кинестетические) . На основании экспериментальных и клинических исследований В. Пенфильд и Л. Робертс (1964) пришли к выводу о ведущей роли в осуществлении процесса речи задней височно-теменной области.

Важным компонентом любой функциональной системы является звено, где реализуется принятие решения и программируется действие. Эту функцию применительно к речи выполняют премоторнолобные отделы мозга. Роль плана или программы в развертывании сложного целенаправленного действия выступает в тесной взаимосвязи со следующим звеном функциональной системы — аппаратом предвидения, или так называемым акцептором действия. При помощи этого механизма осуществляется постоянное сопоставление программы действия с параметрами реально выполненного действия. Важную роль в функционировании этого звена играют лобные отделы мозга (А.Р. Лурия, П.К. Анохин, К.В. Судаков).

Каждая фраза представляет собой определенную линейную последовательность слов. Однако порождение речевого высказывания не происходит чисто механически от первого слова к последнему. В настоящее время полагают, что речевой механизм работает как сложная система с элементами опережения и обратной связи. Внешне выраженному высказыванию предшествует так называемый этап антиципации (опережения), на котором происходит некое предвосхищение содержания будущей фразы. А.А. Леонтьев определяет этот этап как этап «внутреннего программирования».

В специальной литературе подчеркивается различие между внутренней речью в виде внутреннего говорения и подготовительным этапом внешней речи. По данным Т.Н. Ушаковой, этап антиципации «досинтаксичен», т.е. на нем еще не выделяются функциональные структуры, соответствующие конкретным грамматическим формам. Автор полагает, что на этапе антиципации происходит активизация генерализованных второсигнальных структур «вербальных сетей», в частности фиксирующих парадигматические структуры. Для выделения из них изолированных структур, соответствующих отдельным словам, необходим процесс дифференциации, т.е. включение специальных механизмов, направленных на выбор формы слова. Предполагается, что в основе этих механизмов лежит возникновение структурно организованной активизации базовых второсигнальных элементов, соответствующих каждому слову формируемого предложения. Базовые элементы второй сигнальной системы составляют ее первый уровень. Они представляют собой функциональные образования мозга в виде системы временных связей, которые формируются между различными анализаторами, воспринимающими звучание слова, его произнесение и непосредственное впечатление от называемых этим словом объектов. Можно предположить, что эти базовые элементы второй сигнальной системы и представляют собой «глубинные грамматические структуры» (А.Р. Лурия).

В процессе развития второй сигнальной системы ребенок вначале овладевает глубинными структурами языка, которые характеризуются немногочисленными правилами построения. Их деятельность приводит в основном к репродукции, воспроизведению зафиксированных ранее следов. Вероятно, на этом уровне ребенок усваивает основные значения слов. Эти структуры служат как бы промежуточным звеном как для перехода от мысли к речи и формированию развернутого речевого высказывания, так и для перехода от развернутой речи к мысли. Предполагается, что формирование этих элементов происходит с включением различных отделов мозга, и в частности верхней височной (21-е и 22-е архитектонические поля по Бродману), теменно-затылочной (поля 37, 39, 40) и лобной (поля 44 и 45) областей.

По мере усвоения языка и накопления жизненного опыта формируется следующий уровень второй сигнальной системы. На этом уровне базовые элементы объединяются множественными временными связями, образуя сложную вербальную сеть или «семантические поля». На этом уровне каждое слово возбуждает сложную систему связей, актуализирует определенные «семантические поля». Лексические единицы определяют содержание высказывания как в системе парадигматических отношений, так и синтагматических связей. Парадигматическое соотношение отдельных лексических значений является процессом симультанного синтеза отдельных элементов информации. Оно составляет основу образования понятий.

При помощи синтагматических связей отдельные слова объединяются в целые высказывания в виде серийной (последовательной) организации речевых процессов.

Таким образом, на этом уровне слово приобретает не только значение, но и смысл. Вокруг каждой лексической единицы создается сеть связей. При этом преобладающую роль играют смысловые связи, которые тормозят звуковое сходство. Эти механизмы составляют основу формирования «поверхностных грамматических структур языка» (А.Р. Лурия). В основе второго уровня речевой деятельности лежат динамические временные связи.

Механизмы речи связаны с целостной, иерархической организацией деятельности мозга, включающей несколько звеньев, каждое из которых вносит свой специфический вклад в характер речевой деятельности.

Первым звеном речевой функциональной системы являются воспринимающие исходную информацию рецепторные приборы (слух, зрение, рецепторы чувствительности). В структуре механизмов речи главным рецепторным аппаратом является слуховой анализатор. Поэтому при его отсутствии или недостаточности процесс формирования речи существенно нарушается. Кроме слуховой системы, в приеме речевых сообщений принимают участие и зрительные системы. На начальных этапах речь развивается в значительной степени на основе врожденных рефлексов подражания. При этом ребенок использует не только слух, но и зрение. Не случайно, что период активного гуления и лепета совпадает с развитием способности длительно фиксировать взор на артикуляции говорящего. Поэтому наиболее рано у ребенка появляются гласные и губные звуки, которые он не только слышит, но и «видит».

Важную роль играет зрение в развитии начального понимания обращенной речи. Вначале понимание речи развивается на основе условного сочетательного рефлекса: ребенок в конкретной ситуации одновременно видит предмет и слышит его словесное обозначение. Для развития этой функции первостепенное значение имеет образование интегративной связи между слуховым и зрительным анализаторами. Важную роль играет зрение и в развитии письменной речи. У детей с дефектами зрения возникают специфические речевые расстройства.

К системам начального рецептивного звена относятся также кинестетические ощущения, которые сигнализируют о положении органов артикуляции и всего тела.

При недостаточности речевых кинестезии нарушается развитие речи: ребенок длительное время неправильно произносит звуки, с трудом овладевает звуковым и звукобуквенным анализом. Кроме того, нарушается развитие слухоречевой памяти, обусловливающее недоразвитие лексико-грамматической стороны речи. Таким образом, взаимодействие трех ведущих воспринимающих систем (слуховой, зрительной и кинестетической) является необходимым условием развития речи ребенка. Это взаимодействие приобретает важнейшее значение в периоды ее наиболее интенсивного формирования.

Второе звено — это сложные корковые системы, осуществляющие переработку, хранение поступающей информации, выработку программы ответного действия и непосредственный перевод исходной семантической записи в схему развернутого речевого высказывания. Это звено включает в себя специфические речевые системы, которые представлены корковыми структурами левого полушария. Они состоят из миллионов и миллиардов нервных клеток, которые объединены в динамические системы, имеющие между собой многочисленные ассоциативные связи.

Анализ нейрофизиологических механизмов речи основывается на принципе динамической локализации функций. Этот принцип впервые был сформулирован И.П. Павловым, который рассматривал кору головного мозга как сложную систему многих анализаторов. В процессе нервно-психической деятельности между нервными клетками различных функциональных систем устанавливаются временные нервные связи. Особые динамические временные связи составляют физиологическую основу речевой деятельности. В образовании временных связей важное значение придается двигательному анализатору.

Идея динамической локализации функций получила свое дальнейшее развитие в исследованиях Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева. Динамическая локализация функций предполагает, что в осуществлении сложных психических процессов принимают участие различные мозговые структуры. Эти структуры начинают функционировать одновременно или последовательно. Каждая структура при целостной комплексной работе мозга вносит свой специфический вклад в осуществление той или иной функции. «Речевой процесс опирается на ряд совместно работающих зон мозговой коры, каждая из которых имеет свое специфическое значение для организации речевой деятельности в целом»[2].

Поэтому речь может нарушаться при поражении различных корковых мозговых структур. Эти нарушения будут иметь различный характер в зависимости от локализации поражения.

В осуществлении второго звена речевой деятельности большое значение имеют вторичные зоны коры с широко развитыми ассоциативными нейронами, по которым возбуждение передается в более глубокие отделы коры. Эти вторичные корковые зоны имеют тесные связи с подкорковыми образованиями.

Еще более сложными по строению являются третичные зоны коры. В них происходит «перекрытие» корковых концов различных функциональных систем.

Согласно современным представлениям, важнейшими корковыми речевыми зонами являются основная, передняя и верхняя.

1. Основная речевая зона находится в задней височной области левого полушария. Эта зона имеет ведущее значение в анализе, переработке и хранении речевой информации. При поражении этой зоны возникают наиболее тяжелые речевые расстройства.

2. Передняя речевая зона находится в моторной коре левого полушария в непосредственной близости от нижней части центральной (роландической) извилины. Эта зона имеет отношение к моторным механизмам речи, к программе речевого высказывания, а также, вероятно, к процессу перевода исходной семантической записи в схему развернутого речевого высказывания. При поражении этой зоны возникают тяжелые нарушения моторной речи. Однако считается, что они более обратимы, чем речевые расстройства, возникающие при поражении основной речевой зоны.

3. Верхняя речевая зона (дополнительная моторная зона) находится в дополнительной моторной области левого полушария в непосредственной близости от верхней части центральной извилины. Считается, что при поражении этой зоны речевые расстройства выражены в меньшей степени и более обратимы.

Однако при оценке этих данных необходимо учитывать, что они получены в процессе исследования взрослых больных.

В работе корковых моторных речевых зон важное значение имеет обратная кинестетическая афферентация от всех речевых зон коры, а также подкорковых отделов мозга, ретикулярной формации ствола мозга и зрительного бугра. Кинестетические импульсы, идущие от речевой мускулатуры в кору головного мозга, усиливаются действием ретикулярной формации ствола мозга и зрительного бугра и вызывают как общую (неспецифическую), так и избирательную (специфическую) активацию речевых зон коры, что имеет ведущее значение в механизмах речевой деятельности, особенно в период становления детской речи. Речедвигательная афферентация играет важную роль не только в развитии моторной речи, но и в процессе формирования умственных действий. Известно, что дети на начальных этапах усвоения нового отвлеченного материала интенсивно проговаривают его вслух (усиливая тем самым кинестетическую афферентацию), затем шепотом и, наконец, про себя. При этом возникают слуховые и речедвигательные раздражения (слухо-кинестетическая интеграция), что создает возбуждение в коре головного мозга, облегчая тем самым осуществление умственной деятельности.

Механизмы порождения речевого высказывания и понимания речевого сообщения основаны на высшей интеграции речевых процессов, обеспечиваемой целостной работой мозга при прямом участии корковых речевых зон левого полушария. Межуточные звенья речевой функциональной системы характеризуются большой пластичностью и способностью к взаимной замене.

Третье звено речевой функциональной системы реализует передачу речевых сообщений. Это звено имеет сложную сенсомоторную организацию. Речевая артикуляция осуществляется в результате комплексной деятельности пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем с участием кинестетической афферентации. Важное значение в реализации артикуляционного акта имеют нижняя лобная извилина, зоны передней центральной извилины, где представлена иннервация органов артикуляции, зоны задней центральной извилины, где происходит анализ кинестетических ощущений, поступающих от речевой мускулатуры. Большое значение в осуществлении моторной речи имеют подкорковые отделы мозга и их связи, мозжечок и прилегающие к нему структуры, проводящие пути, черепно-мозговые нервы, иннервирующие речевую мускулатуру и их ядра.

Таким образом, речевая деятельность осуществляется по принципу объединения различных регулирующих центров и проводящих путей в единую функциональную систему. Для полноценной речевой деятельности необходима слаженная работа трех основных звеньев речевой функциональной системы. Речевые нарушения возникают при поражении каждого из этих звеньев. Поражение того или иного звена вызывает специфические речевые расстройства.

При поражении первого звена возникают различные отставания в развитии речи, которые имеют специфический характер, зависящий от структуры ведущего дефекта (нарушения слуховой, зрительной или кинестетической афферентации). Естественно, что нарушения речи наиболее выражены при врожденных или рано возникших дефектах слуха. Особенности развития словесной речи у слабослышащих и глухих детей широко представлены в литературе.

В литературе дается описание своеобразия развития речи у детей с патологией зрения. Отмечено также, что в основе овладения этими детьми речью лежат общие с нормой основные закономерности. Однако отмечаются и характерные особенности в динамике поэтапного становления речи, в накоплении словаря (нередко запас слов превышает число образов предметов). Имеются особенности и в усвоении выразительных средств речи.

Однако все эти особенности не затрагивают основу языкового развития, собственно процессы кодирования и декодирования речевого высказывания.

Совершенно другой характер имеют речевые нарушения при поражении второго звена речевой функциональной системы. Эти нарушения иногда называют расстройствами речи коркового генеза. У взрослых это различные формы афазии, у детей — алалии.

Эти формы речевых расстройств характеризуются специфическими нарушениями основных звеньев языкового процесса — кодирования или декодирования. В зависимости от специфики поражения мозга может нарушаться либо производство языковых операций в процессе порождения речи на различных его этапах, либо процесс понимания речевого сообщения тоже на различных его этапах.

Эти нарушения представляют наибольшую сложность для диагностики. Для диагностики речевых нарушений коркового генеза важное значение имеет нейролингвистический анализ порождения речевого высказывания и наличие представления о функциональном значении различных отделов мозга для речевой деятельности.

Процесс формирования речевого высказывания (согласно А.Р. Лурия) включает в себя следующие этапы: мотив высказывания; замысел высказывания; первичная «семантическая запись»; внутренняя речь; формирование развернутого речевого высказывания.

Декодирование речевого сообщения предполагает понимание значения слов, фразы, смысла сообщения, внутреннего смысла (подтекста) высказывания.

Каждый из этих этапов может специфически нарушаться при поражении второго звена речевой функциональной системы. Эти речевые нарушения нередко пронизывают всю психическую деятельность.

При поражении третьего звена речевой функциональной системы нарушается иннервация речевой мускулатуры (т.е. расстраивается непосредственно двигательный механизм речи)'.

Возникает нарушение звукопроизносительной стороны речи — дизартрия, которая имеет различные проявления в зависимости от локализации поражения. В этих случаях специфические звенья языкового процесса, т.е. операции кодирования и декодирования, остаются первично сохранными.

Таким образом, представленные данные определяют важные принципы анализа речевых нарушений у детей с церебральным параличом: принцип единства биологического и социального и принцип системного подхода к строению речевой деятельности.

Для диагностики речевых нарушений у детей с церебральным параличом, кроме того, важно знание роли различных участков мозга в речевой деятельности.

Формы заболевания.

И оценка его тяжести

Клинические проявления детского церебрального паралича разнообразны. Ведущее место занимают двигательные нарушения. В зависимости от преимущественного характера двигательных нарушений выделяют пять основных форм детского церебрального паралича: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая и атонически-астатическая формы.

Двойная гемиплегия характеризуется особой тяжестью поражения как верхних, так и нижних конечностей. Причем руки поражены так же тяжело (или даже тяжелее), как ноги. Ребенок не держит голову или держит ее очень неуверенно, не сидит, не стоит. У него не развиваются предпосылки к самостоятельному передвижению и формированию навыков самообслуживания. Более чем у 90% детей с этой формой заболевания отмечаются тяжелые нарушения речи и познавательной деятельности. Ввиду тяжести поражения дети с этой формой заболевания в специальных школах не обучаются.

При спастической диплегии также имеет место поражение всех четырех конечностей, причем ноги поражены больше, чем руки. Иногда поражение верхних конечностей может быть настолько легким, что выявляется лишь при специальном исследовании. В этих случаях (если заболевание возникает на фоне недоношенности) — это фактически та форма, которая носит название болезнь Литтля. При спастической диплегии речевые и интеллектуальные нарушения наблюдаются примерно у 50—60% детей. Среди учащихся специальных школ 40—50% составляют дети со спастической диплегией.

Гемипаретическая форма характеризуется односторонними двигательными нарушениями. Эта форма отмечается у 20—25% учащихся, страдающих церебральным параличом. Интеллектуальные и речевые нарушения отмечаются с той же частотой, что и при спастической диплегии.

При гиперкинетической форме нарушения движений связаны как с патологией мышечного тонуса, так и с наличием непроизвольных насильственных движений (гиперкинезов), различных по характеру и степени выраженности. При этой форме интеллект чаще нормальный. Однако почти у 90% детей отмечаются тяжелые нарушения речи. Слух нарушен примерно у 10—15% учащихся. Гиперкинетическая форма имеет место у 20—25% учащихся с церебральным параличом.

Атонически-астатическая форма характеризуется в первую очередь недоразвитием реакций равновесия, нарушением координации движений в сочетании с низким мышечным тонусом во всех группах мышц за исключением приводящих мышц бедер, пронаторов предплечья и кисти. При этой форме часто наблюдаются речевые расстройства. Интеллект широко варьирует от нормального или задержанного психического развития до атипичной формы олигофрении различной степени тяжести. Эта форма заболевания встречается у 10—15% учащихся специальных школ.

Описанные формы церебрального паралича обусловлены поражением различных структур головного мозга.

Лечебно-коррекционная работа и педагогические мероприятия являются наиболее эффективными, если они строятся с учетом формы детского церебрального паралича.

Исследования, проведенные в Институте дефектологии АПН СССР, показали, что наиболее часто имеют место осложненные формы детского церебрального паралича, например: спастическая диплегия сочетается с гиперкинетическим синдромом; гиперкинетическая форма детского церебрального паралича сочетается с мозжечковой недостаточностью и т.д. В этих случаях для определения программы коррекционно-педагогических мероприятий необходимо установить ведущую форму заболевания. Для этого важно выделить ведущий дефект.

Структура двигательного дефекта при детском церебральном параличе определяется следующими основными факторами.

1. Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности, по типу ригидности и по типу гипотонии (низкий мышечный тонус). В первом случае мышцы напряжены. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения. Для детского цереб<