Галлюцинации и бред при шизофрении

Бредовые идеи при шизофрении разнообразны по своемухарактеру и не всегда одинаковы по генезу. Если отойти от чистофеноменологического изучения и больше внимания обращатьна результаты исследования обмена, на соматические измене-ния, то все большее число случаев бреда, который раньше счи-тался необъяснимым, перейдет в разряд вполне понятныхявлений. Для примера можно указать на шизофреников с бре-дом отравления и отказом от пищи. Последний истолковывался,как последствие страха отравления, между тем как французски-ми, так и советскими исследователями было показано, что воснове того и другого следует поставить изменения желудочнойсекреции и ослабление моторных функций желудка. Все это ве-дет к изменению интерорецепции с последующими нарушения-ми психического порядка. Бред отравления, таким образом, неможет считаться возникшим неизвестно откуда.

При анализе шизофренического бреда преследования неко-торыми авторами обращалось внимание на то, что многие егоэлементы являются одинаковыми по своему характеру с анало-гичными расстройствами при эпидемическом энцефалите и не-которых психозах токсического генеза. Справедливо указывается,что при шизофреническом бреде, в отличие от этих случаев, речьидет не о расстройстве умозаключений вследствие снижения ин-теллекта, а о своеобразном изменении мышления, сдвигах вовсем миросозерцании. Характерным считается, что бред пресле-дования связывается не с какими-либо определенными лицами, акакими-то таинственными организациями. Один из больныхКандинского говорил о преследовании со стороны «токистов»;один из наших пациентов говорил об особых существах «бески-шечниках», другой говорил о влияниях на него давно умершихлюдей, третий утверждал, что он находится в общении с каким-то«метапсихическим существом», которое молчало от сотворениямира и заговорило только теперь; часто преследователями оказы-ваются люди с других планет. Пациенты, умеющие рисовать, ста-раются изобразить на бумаге эти таинственные существа издругого мира. Интересно, что шизофреники из разных стран даютизображения, сходные по стилю, по своей оторванности, отре-шенности от действительности настоящего времени. Иногда фи-гурируют головоногие существа, у которых ноги выходятнепосредственно из головы (рис. 8). Один наш пациент изобра-зил «липкомаса», существо с чрезвычайно выдающейся впередчелюстью. Тот же пациент дал рисунок, дающий хорошее пред-ставление о шизофренической амбивалентности. Заслуживаетвнимания его расшифровка изображаемой им символики.Жизнь представляется ему в виде куда-то катящегося колеса: егогонят «лжемысли, бессмыслие фактов» реальной действительно-сти. Характерен лозунг - «Будь вне эпох».

Соотношение между галлюцинациями и бредом целесооб-разнее всего выяснять на случаях этой болезни с обильными гал-люцинациями. Бывают такие пациенты, у которых картинаболезни подходит под понятие галлюциноза. Вот один такойслучай.

Больная С. П. И. 34 лет. Домашняя хозяйка. Поступила в клинику20 февраля 1941 г. с жалобами на бессонницу, головные боли, слуховыеи зрительные галлюцинации.

Родилась в семье рабочего. Развивалась нормально. В детстве ни-чем не болела Любила одиночество, была робкой, послушной. Поокончании семилетки около 4 лет работала на фабрике завертчицейконфет. От ответственной работы отказывалась, боясь с ней не справи-

Рис.8Галлюцинаторные образы головоногих существ

ться. 22 лет вышла замуж, отношения с мужем хорошие. Имела одну бе-ременность, кончившуюся родами. Ребенка очень любит. Живетбольная очень замкнуто, в обществе чувствует себя плохо. По словамбольной, в одиночестве она отдыхает. За последние 4-5 лет не была ниразу в театре, кино, на вечерах в клубе.

Больной считает себя с марта 1940 г., когда у нее началась упорнаябессонница, продолжавшаяся около 3 месяцев. Больная засыпала толь-ко под утро на 1-2 часа. Несмотря на бессонницу, она чувствовала себя

весь день бодро и выполняла свою обычную работу. Летом сон восста-новился. С октября бессонница возобновилась, и у больной впервыепоявились слуховые галлюцинации. Вначале несколько дней подрядона слышала шорох, как от ветра в лесу, затем через несколько днейуслыхала какое-то царапанье по стенам, стук и наконец голоса.

Одни голоса были угрожающие, они говорили: «А, ты здесь», «Вотты где», «Тебя надо убить» и т. д. Были голоса-защитники «Зачем ееубивать», «Она тихая и робкая», «Оставьте ее».

В результате всего этого больная решила переехать к своей матери.После того у больной несколько дней не было галлюцинаций, но как-тоднем, когда она лежала на диване, она увидела давно умерших родных изнакомых, которые были одеты в черные костюмы, и была очень удив-лена, что они никак не изменились. «Покойники» упорно звали ее ксебе. Они говорили: «Иди к нам. У нас много работы». Когда «покойни-ки» исчезли, больная услышала голос, который упорно повторял ей:«Ты должна умереть», «Умрешь, и тебя никто не будет мучить». Больнаяпочему-то особенно испугалась этого голоса, схватила лежащую тряпкуи побежала в уборную, там обернула шею тряпкой и повесилась на крю-ке, но вскоре сорвалась с крюка. Без сознания она была около15-20 минут.

На следующий день больная поехала в поликлинику. По дороге ейказалось, что все ей знакомы, что она всех видела где-то раньше, что всеуказывают на нее пальцами и делают ей разные «рожи». Когда больнаяпереходила мостовую, голос ей твердил: «Стой на мостовой, вот идеттвоя машина, бросайся под колеса». С большим трудом она смогла ото-рваться от места и перейти мостовую.

Психический статус. Больная несколько растеряна, пугливо озира-ется по сторонам, к чему-то прислушивается. С больными не общается,боится, что те, рассказывая о своих заболеваниях, усилят ее болезнен-ное состояние. Вечером и ночью у нее бывают слуховые галлюцинации.Слышит отдельные фразы: «Ты тут», «Вот ты где», «Мы все равно тебянашли». Больной кажется, что по вечерам к окнам ее палаты кто-топодходит, ищет ее. Ей становится страшно, и она покрывается одеяломс головой. Иногда она видит глаза, которые упорно смотрят на нее, этиглаза то приближаются к ней, то отдаляются от нее. Однажды, когда оналегла в постель и закрыла глаза, она услышала голос с потолка: «Поли-на, Полина, вставай». Она вздрогнула, открыла глаза, поднялась с по-стели но голос продолжал: «Зачем ты ушла из дома, убежала от нас».Перед больной стали появляться врачи отделения, и голоса говорили:«Вот Николай Николаевич», и она ясно увидела лечащего врача, кото-рый был одет в пальто, галоши, но был почему-то без головы.

Эмоционально-аффективная сфера у больной значительно сниже-на. Никаких планов иа будущее нет, мужа и ребенка видеть не хочет.Довольна, что находится в лечебнице, это оградит ее от «видений».Критика к своему заболеванию несколько снижена, считает, что, навер-но, есть какой-нибудь аппарат, при помощи которого вызывается ее бо-лезненное состояние.

Случай нужно считать типичным для шизофрении, если неиметь в виду, что картины, приближающиеся к типическим гал-люцинозам, редки. Характерно преобладание слуховых галлю-цинаций. Типично, что голоса спорят между собой, разбиваясьна две партии. Типичен также императивный характер многихгаллюцинаций. Что касается зрительных галлюцинаций, то онинемногочисленны. Обращает на себя внимание нередко повто-ряющееся у шизофреников явление: ей кажется, что ее пресле-дует какой-то глаз; типично также видение фигуры без головы.Как и в приведенных выше случаях алкогольного галлюциноза, свнешней стороны, схематически динамика этого случая такова,что бред в ясной форме выявляется по сглаживании галлюцина-торных явлений. Но можно ли из этого сделать вывод, что бредразвился из галлюцинаций? Нужно отметить, что до появлениягаллюцинаций у больной имелись изменения личности: появи-лась подозрительность и упорная бессонница. Последнюю мож-но привлечь для объяснения возникновения галлюцинаций.Следует обратить внимание на содержание и характер галлюци-наций: в них полностью отражаются все особенности шизофре-нической психики. Последняя у нашей больной сложилась вопределенной форме раньше и только выявилась со всеми ха-рактерными чертами в галлюцинозе.

Случаи галлюцинаций особенно часты при шизофрении, иименно ее приходится иметь в виду при рассмотрении взаимоот-ношений между галлюцинациями и бредом. Здесь в особенностинужно иметь в виду психические галлюцинации, «лжемысли».Это именно мысли, но ложные, потому что они не принадлежатсамому больному, представляются чуждыми его личности. Самбольной не всегда может указать, как он воспринимает своимысли - внутренним ухом или с известным звучанием. Однанаша пациентка с психическими галлюцинациями видела своимысли в форме белоснежных нитей, выходящих из ее головы.Она изобразила их в особом рисунке, причем не могла сказать,хаос ли это звуков или хаос мыслей.

Соотношения между галлюцинациями и бредом можно ви-деть в следующем случае. Под нашим наблюдением был одиншизофреник, обращавший на себя внимание своей недоступно-стью, напряженностью. Его внутренний мир был полной тай-ной; можно было только догадываться о наличии бреда. Больнойни с кем не разговаривал, не отвечал на вопросы, много писал ичто-то рисовал. Все написанное, равно как и свои рисунки, онтщательно уничтожал. Однажды он оставил неуничтоженнымрисунок, по которому можно было видеть, чем заняты его мысли

.215

Рис. 9

(рис. 9). Рисунок изображает 3 мужчин, сидящих за столом и очем-то сговаривающихся. Сам больной себя нарисовал прислу-шивающимся к этим голосам. Содержание голосов не оставлялодля больного никаких сомнений в том, что его сговариваютсяубить. Для защиты вооружился ножом.

И в этом случае бред как будто вытекает из галлюцинаций:больной слышит голоса людей, замышляющих заговор противнего, и сделал вывод, что у него имеются враги, стремящиеся кего гибели, но все его поведение с самого начала говорит о том,что идеи преследования у него имелись давно и только созрели впоследнее время; в этом периоде они и отразились в галлюцина-циях. Как потом выяснилось, мысли о существовании заговорапротив него у него явились сразу и неожиданно для него. Передэтим, равно как и раньше, у него не было никаких инфекций, небыло интоксикации; не было и каких-либо столкновений, могу-щих дать реактивное бредообразование. Бред является типичнымименно в качестве не аффектосинтетического, а шизофрениче-

ского бреда. Он является результатом своего рода наития. В типи-ческих случаях он является результатом своего рода интуиции. Нопонимание существа последней может быть различным.

Шизофренический бред в понимании Геннеберга и Груле -это идеалистическая концепция, отрывающая интуитивное мыш-ление от дискурсивного. Между тем между ними нет пропасти.Для интуитивного мышления в советском понимании характерното, что конечный вывод дается раньше процесса рассуждения,объяснения, установления подлинных, развернутых причинныхсвязей. Выводы внешне выходят непосредственными, в действи-тельности же они опосредствованы предшествующим опытом. Внорме, при полноценном процессе мышления, результаты этойинтуиции, точнее сказать, предварительного мыслительногопроцесса, являются далеко не совершенными; они уточняются,обосновываются в результате последующего дискурсивногомышления, в случае надобности исправляются им, даже отбра-сываются; для бредового больного, в частности для шизофрени-ка, они являются абсолютно достоверными, не подлежащимикритике, окончательными. Больной ничем не может доказатьсправедливость своих утверждений и не чувствует никакой по-требности в этом. Они скорее являются предметом веры, и мож-но говорить о бредовой вере. Бред вообще патологическаяинтуиция, имеющая корни в изменении мироощущений, и некоррегируется дискурсивным мышлением.

Основные моменты в шизофреническом бредообразованиии отношение бреда вообще к галлюцинациям

Бред шизофреника, таким образом, как и вообще бред, не мо-жет считаться чем-то совершенно непонятным, ничем не объясни-мым. Он является результатом сдвигов во всем миросозерцаниичеловека, находящих себе точное объяснение в данных патологии,патофизиологии и эволюционной физиологии нервной системы.Вместе с тем отпадают и теоретические основания противопола-гать аффектосинтетический и шизофренический бред, бредовыеидеи и бред. Концепция шизофренического бреда является идеа-листической. Она основана на неправильном понимании концеп-ции интуиции, трактовке ее в качестве чего-то, находящегося вотрыве от дискурсивного мышления.

В свете изложенного понятно, что примарный бред не воз-никает из галлюцинаций, а имеет иной, более сложный генез.Поскольку ощущения - основной источник познания, ясно,что корни бредообразования нужно искать на низших этажах, визучении мира ощущений. Естественно, что с этой точки зрения

могут играть роль и расстройства восприятия, в частности гал-люцинации, но влияние их опосредовано дискурсивным мыш-лением. Мы видели, что яркость и красочность галлюцинацийобъясняются участием подкорковых систем, но в то же время вгенезе галлюцинаций участвует и кора, дающая им окончатель-ное оформление в порядке болезненного творчества. Бред же -это, прежде всего, корковый синдром. Сопоставляя различныепсихопатологические явления, можно констатировать особуюзакономерность - чем интенсивнее, разнообразнее, ярче галлю-цинации, тем меньше бредообразование, и наоборот. Можно ду-мать, что подкорковые системы образуют особый защитныйбарьер от внешних неблагоприятных воздействий, являясь пер-вой линией обороны. В случае нарушения его в большей степенистрадает интегративная деятельность и появляется бред. Про-цессы, ведущие к бредообразованию и галлюцинированию, та-ким образом, лежат на различных уровнях. При бредезатрагивается высшая психическая активность, или вторая сиг-нальная система, при галлюцинациях - первая. Иерархия их от-четливо сказывается в патологии. Галлюцинациям экзогенногохарактера может дать критическую оценку и больная психика.

Галлюцинации и бред — это различные формы патологиче-ского восприятия мира. Первые даются в чувственных образах,бред - в картинах нарушения интеллектуального синтеза.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Василий Алексеевич Гиляровский - видный отечественныйпсихиатр, доктор медицинских наук, профессор, академик АМНСССР, заслуженный деятель науки.

Деятельность В. А. Гиляровского была многогранной, одна-ко в целом ее можно оценить по трем направлениям: научному,педагогическому и общественному.

После окончания в 1899 г. медицинскиго факультета МГУ иординатуры на кафедре нервных болезней В. А. Гиляровский до1910 г. работал психиатром и прозектором в харьковской и мос-ковских больницах. С 1910 г. он - ассистент, а с 1917 г. -заведующий кафедрой психиатрии медицинского факультета2-го МГУ (с 1930 г. - Это 2-й Московский медицинский инсти-тут, а в настоящее время - Московский государственный меди-цинский университет).

С 1945 по 1952 гг. В. А. Гиляровский - директор, а с 1952 по1959 гг. заместитель директора Института психиатрии АМНСССР.

Научные интересы В. А. Гиляровского были чрезвычайноразнообразны: 250 научных публикаций автора поражают широ-той проблематики исследований.

Первые исследования его были посвящены патологическойанатомии нервных и психических заболеваний - полиэнцефа-литов, порэнцефалии, алкогольного полиневрита, сифилиса идр. В работе «Введение в анатомическое изучение психозов»(1925) и других исследованиях по этой проблематике В. А. Гиля-ровский убедительно показал роль патологической анатомии визучении клиники и сущности душевного расстройства и в во-просах классификации; подчеркивал важность рассмотрениясобственно патоморфологических и клинических корреляций.

Следует подчеркнуть значение этого исследования В. А. Гиля-ровского для последующего развития патологической анатомии впсихиатрии и не только отечественной. Роль подобных исследова-ний возросла в связи с внедрением в клиническую практику в 70годы XX века прижизненной визуализации мозговых структур(«ренессанс нейроанатомии в психиатрии»), обогащение, в частно-сти, нейрогистологии количественными методами и т. д. Однако,несмотря на накопление большого фактического материала в об-ласти нейронаук вообще, патоморфологические и клинические па-

т

раллели применительно к отдельным психическим заболеваниямдо настоящего времени остаются нераскрытыми.

Изучению последствий травм головного мозга В. А. Гиляров-ский посвятил серию работ. Так, в статье «К вопросу о структуреи динамике травматических психозов» (1944) автор описывает ди-намику психозов при травмах, в том числе, регредиентную. Осо-бенно заслуживает внимания его описание «псевдоорганическойдеменции», обусловленной стойким торможением деятельностиголовного мозга, а не органическими изменениями. Теоретиче-ские разработки автора были тесно связаны с практической дея-тельностью в госпиталях с начала Второй мировой войны.

Одной из основных проблем, которые разрабатывалВ. А. Гиляровский, являлась шизофрения (1935, 1936 и др.). Этоотносится к рассмотрению клинических, патогенетических идругих аспектов шизофрении.

В области клиники прежде всего следует подчеркнуть пози-цию автора, который рассматривал шизофрению как заболева-ние всего организма и писал о деструктивном процессе внервной системе, с одной стороны, и о токсическом характереэтого заболевания - с другой. Таким образом, он отстаивал туточку зрения на шизофрению, которая предполагает выделениешизофрении с характером процесса и шизофрении, которая за-канчивается выздоровлением. Именно первые случаи соответст-вуют, по его мнению, раннему слабоумию Э. Крепелина.Следует отметить, что В. А. Гиляровский определенно высказы-вался о «врожденном предрасположении» к шизофрении, чтополучило свое подтверждение в работах О. П. Юрьевой, В. Fishи др. в рамках современной дизонтогенетической теории разви-тия шизофрении (Орловская Д. Д.).

Важный теоретический вопрос был рассмотрен В. А. Гиля-ровским в статье «Форма, содержание и течение в психозе»(1932). В обобщенном виде его точка зрения состоит в том, чтопсихоз является новым этапом развития личности, а его форма влюбом случае определяется в большей или меньшей степениопытом прошлого. Для обозначения этой тенденции автор пред-ложил термин палинбиоз (греч. palin - опять + bios - жизнь).

В области пограничных состояний, изучение которых занима-ет особое место в творческом наследии В. А. Гиляровского, затро-нуты почти все важнейшие проблемы - вопросы становления идинамики психопатий, клиники препсихопатических и преневро-тических состояний и др. В частности (1932), при рассмотрениивзаимоотношений эндогенного и экзогенного в происхождениипсихической патологии им отрицалось как исключительное значе-

ние эндогенных, так и экзогенных факторов. Особо следует под-черкнуть его скептическое отношение к трактовке психопатий каксостояний, обусловленных исключительно влиянием окружающейсреды, как результата экзогенных влияний. Как известно, этойточки зрения придерживался О. В. Кербиков и его последователи вСССР.

Особое место в творческом наследии В. А. Гиляровского за-нимают выпущенные им учебники и руководства по психиатриидля врачей и студентов.

Интерес к книге «Учение о галлюцинациях» (1949) ВасилияАлексеевича Гиляровского, вышедшей более полувека, объясня-ется многими причинами.

В качестве первой из них - обострившееся в последнеевремя внимание специалистов к проблемам общей психопатоло-гии. И, хотя общее описание основных психопатологическихсимптомов и синдромов к настоящему времени уже завершено,отчетливый интерес к психопатологии обусловлен актуально-стью, например, психофармакотерапевтических исследований всвязи с обоснованием примеров симптомов - мишеней, или сописанием этнопсихиатрических и кросскультуральных психи-атрических феноменов, а также с разработкой национальных[21] и международных классификаций психических расстройств[24]* и т. п.

Не менее важной причиной, объясняющей интерес к пред-лагаемой читателю книге, является незавершенность учения огаллюцинациях. В этом отношении книга В. А. Гиляровскогоимеет ряд несомненных достоинств, уровень которых достижимне всякому исследователю. В настоящее время большой факти-ческий материал по галлюцинациям [9, 12 и др.] носит, как пра-вило, уточняющий характер. Можно утверждать, что другимиавторами, за исключением, например, [22], не дано обобщающе-го анализа проблемы галлюцинаций, как это сделал В. А. Гиля-ровский.

Несомненными достоинствами книги также являются: ис-пользование многообразия подходов, которые автор положил воснову своего учения о галлюцинациях, энциклопедичность, от-носящаяся как к кругу обсуждаемых феноменов (наряду с гал-люцинациями рассмотрены бред, нарушения сознания и др.),так и к количеству использованных источников. Причем средиупоминавшихся авторов есть и незаслуженно забытые.

*Так обозначены ссылки на литературу, добавленную редактором. См.ее. 235-236. - Прим. ред.

ДО

Однако в качестве отличительной черты учения о галлюци-нациях В. А. Гиляровского особо выделим очевидную клини-ко-физиологическую, точнее клинико-анатомо-физиологичес-кую направленность работы.

Говоря о многообразии подходов, представленных автором,подчеркнем актуальность и в настоящее время, а именно: симпто-матического, сравнительно-нозологического, сравнительно-возра-стного, этиопатогенетического подходов.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ галлюцинаций, раскрываемаяВ. А. Гиляровским, затрагивает дефиницию, классификации иособенности происхождения галлюцинаций.

При рассмотрении дефиниции галлюцинаций автор приводитточки зрения Эскироля, Байарже, Фальре, Кальбаума, Кандинско-го, Сури и др. и ставит проблему: являются ли галлюцинации особогорода восприятием, восприятием без объекта или трасформированноймыслью, результатом воображения.Подчеркнем, что эта проблемане имеет своего завершенного решения и спустя полвека.

В работах психиатров последующих поколений она решает-ся неоднозначно. Галлюцинации рассматриваются одними авто-рами в качестве нарушений именно восприятия [1,2,7, 13идр.]и высказывается точка зрения о том, что любые галлюцинациивозникают в силу какого-то внешнего раздражителя, а не явля-ются следствием творчества мозга. Но при этом следует по-мнить, что Эскироль, как писал В. А. Гиляровский (с. 10*), «...неговорил, собственно, о восприятии и своим определением не да-вал права понимать именно таким образом и говорил, собствен-но, об убеждении, вере (convinction, croyance)».

С другой стороны, галлюцинации (эти «восприятия без объ-екта» - В. Ball - цит. 9) суть представления, приобретающиенепроизвольность и господствующее положение [15]. В строгомсмысле галлюцинации представляют собой ложные представле-ния, но не являются обманом чувств [26]. Хотя известно, чтоВ. X. Кандинский [7], Ж. Байарже [17] и др. отграничивали гал-люцинации, а В. X. Кандинский особенно псевдогаллюцинации,от представлений. При этом В. X. Кандинский подчеркивалсвязь галлюцинаций с ощущениями с учетом возбуждения цент-ральной чувствительной области.

Альтернативная оценка сути галлюцинаций, отражающаямноговековую историю их изучения, в книге В. А. Гиляровскогополучила оригинальное отражение. При анализе этой проблемы вцелом в многочисленных клинических иллюстрациях галлюцина-ции рассматриваются автором не только как результат «местныхраздражений» (с. 30), но как «...звучание всех мозговых систем,

хотя и не в одинаковой мере» (с. 30). Им подчеркнуто, что в отде-льных случаях представление может принять форму галлюцина-ции (с. 163). Более того, представления могут лежать в основегаллюцинаций, к примеру, дети в галлюцинациях видят детей, ане взрослых (с. 184). Еще нагляднее обусловленность галлюцина-ций господствующими представлениями находит отражение вкросскультуральных особенностях галлюцинаций при делирии:так, китайцы видят не чертей, но драконов, а иранцы - джинов.

Вопросы классификации галлюцинаций рассмотрены авто-ром в контексте различий их патогенеза. В. А. Гиляровский неявляется сторонником топической («рецепторно-локализацион-ной» - по 12) классификации галлюцинаций, согласно которойгаллюцинации делятся по органам чувств; он считает такой под-ход трафаретным и признает его удобным только в дидактиче-ском отношении. Хотя такой подход является весьмараспространенным [8, 13, 15 и др.].

Возражение В. А. Гиляровского против деления галлюцина-ций по органам чувств основано на том, что их классификации,базирующиеся на собственно особенностях «содержания созна-ния» (с. 29), а не на патогенетической характеристике, не рас-крывают сущности феномена. Тем более, что не всегдавозможно говорить о соответствии галлюцинаций какому-ни-будь органу чувств (с. 31). В исследованиях ряда психиатров по-следующих поколений эта точка зрения находит развитие,например, в представлениях о галлюцинациях как об образах,которые часто бывают над чувствами [22].

Основное же возражение автора базируется на реалияхклиники, поскольку случаи изолированного существованиязрительных или слуховых, или других галлюцинаций редки.Гораздо чаще имеет место лишь преобладание одних галлюци-наций относительно других, особенно при так называемых«галлюцинаторных состояниях» (с. 30), характеризующихсяналичием интенсивно выраженных галлюцинаций. Причемименно «галлюцинаторные состояния» находятся в центре ис-следования В. А. Гиляровского.

Новизна подхода автора в этом вопросе также связана с тем,что до настоящего времени онирические [7] или галлюцинатор-ные формы хронических бредовых психозов, описываемыхфранцузскими психиатрами [20], не имеют убедительной квали-фикации. Забегая вперед, отметим, что в представленной чита-телю книге имеется специальная, заключительная глава осоотношении галлюцинаций и бреда.

.223

Подход В. А. Гиляровского к классификации галлюцинацийв контексте «галлюцинаторных состояний» отличается от рас-пространенного их феноменологического описания, естествен-но не охватывающего всего многообразия галлюцинаций.Например [9], приводится более 50 разновидностей галлюцина-ций. Признавая узость существующих классификаций, другойавтор [12] предложил свою систематику галлюцинаций и иллю-зий в зависимости от состояния сознания и мышления, т. е. сучетом не только галлюцинаций, но состояния в целом и вклю-чающую четыре отдела и двенадцать групп. Однако при всейочевидной близости подходов этих двух авторов М. И. Рыбаль-ский [12] не дал развернутого анализа учения В. А. Гиляровско-го, что безусловно бы представляло интерес.

Среди разнообразных аспектов психопатологии галлюцина-ции, которые затронул В. А. Гиляровский, особый интерес пред-ставляет его позиция по вопросу о генезе отдельныхгаллюцинаций. Тем более что особое внимание автор уделилроли определенных периферических отделов нервной системы.

Так, при органических заболеваниях галлюцинации встре-чаются более или менее часто в тех ситуациях, при которых за-тронуты сенсорные пути (с. 73). Это положение автора с учетомделения психозов на органические и функциональные для кли-нической психиатрии имеет принципиальное значение.

Преобладание зрительных галлюцинаций при атропиновомделирии, по В. А. Гиляровскому, связано с общим возбуждениемцентральной нервной системы и повышением внутриглазногодавления (с. 81). При алкогольном делирии в связи с раздраже-нием периферических воспринимаемых аппаратов, в частностификсация взгляда и связанное с этим сокращение глазныхмышц, возникают зрительные галлюцинации, наглядно прояв-ляющиеся в симптомах Липмана, Рейхарда.

Здесь следует специально подчеркнуть, что В. А. Гиляров-ский при алкогольном делирии описал появление зрительныхгаллюцинаций, вызываемых тем, что больной рассматриваетсебя в зеркале (с. 79, 161). Этот симптом по праву следует выде-лить среди других аналогичных симптомов в связи с диагности-ческой ценностью и главное - с легкостью процедуры егообнаружения. Поскольку этот симптом другими авторами в до-ступной литературе не встречается, мы предлагаем назвать его

«симптомом Гиляровского».

Роль периферических отделов подчеркивается автором так-же в происхождении и слуховых галлюцинаций. Например, бо-льшую интенсивность голосов справа у пациентки автор

связывает в наличием у нее признаков раздражения правого ла-биринта (с. 60).

СРАВНИТЕЛЬНО-НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ подход в книгеВ. А. Гиляровского охватывает галлюцинации при различных за-болеваниях: органическом токсическом, инфекционном пора-жении, при соматических заболеваниях, при психогенныхсостояниях, а также при эпилепсии и шизофрении. Причем всоответствующих главах автор рассматривает особенно вопросыфеноменологии и патогенеза.

При анализе отличий галлюцинаций при органическом за-болевании мозга автор дал собственное понимание происхожде-ния галлюцинаций с учетом предполагаемой локализации очага(зрительных и слуховых путей, при травме и пр.).

Клиника галлюцинаторных расстройств при патологии зри-тельных путей определяется локализацией очага: при пораженииначальной и конечной части зрительных путей галлюцинацииносят исключительно оптический характер; при локализации всредней части, топически связанной с диэнцефальной областью,возможны слуховые галлюцинации. На основе работ других ис-следователей механизм движений галлюцинаторных образов, ихмультипликацию и уменьшение величины В. А. Гиляровскийобъясняет вовлечением вестибулярного аппарата.

С другой стороны, частота возникновения и характер галлю-цинаций зависят от локализации поражения головного мозга.Так, в отличие от поражения лобных долей, например при сдав-лении, зрительных нервов или хиазмы, когда наблюдаются зри-тельные галлюцинации, при локализации в затылочных доляхслуховые галлюцинации совсем редки, в то время как при лока-лизации в височных областях, например, опухоли зрительные ислуховые галлюцинации встречаются почти поравну.

Особый интерес представляет трактовка автором отдельныххарактеристик галлюцинаций, а именно: их однообразие и изве-стное безразличие содержания автор связывает с прошлыми пе-реживаниями, а не органическими изменениями, как таковыми(с. 80).

При анализе сущности галлюцинаций токсического проис-хождения автор книги рассматривает ряд принципиальных во-просов, актуальных до настоящего времени, а именно: рольразличных отравлений, в том числе экспериментально вызван-ных, значение гиповитаминозов, роль вегетативной нервной си-стемы в оформлении таких галлюцинаций и соотношениеэкзогенных и эндогенных моментов в их возникновении. Хотя,например, относительно экспериментально (произвольно) вы-званных галлюцинаций еще W. Griesinger [23] заметил, что они

не имеют «особенной связи с ошибками чувственной деятельно-сти у сумасшедших».

В происхождении зрительных галлюцинаций - видений огня,пожара при гиповитаминозах автор подчеркивает роль местныхпоражений кожи, типичных для этих состояний, но в отличие отдругих авторов возражает против линейного понимания генеза та-ких галлюцинаций, связанного исключительно с поражениемкожи. Он подчеркивает, что психические симптомы нередко пред-шествуют собственно пеллагрозным и, главное, в их происхожде-нии несомненна роль центральных механизмов (с. 88).

Различные данные о токсических галлюцинациях позволилиВ. А. Гиляровскому критически оценить представления также иК. Бонгеффера [19] о том, что в формировании делирия локаль-ные изменения не играют роли (с. 92). Во-первых, делирии приразличных заболеваниях слишком разнообразны, чтобы гово-рить о них исключительно обобщенно. Во-вторых, токсическиегаллюцинации, особенно мескалиновые, настолько не диффе-ренцированы, что зачастую невозможно выделить собственнозрительные или слуховые галлюцинации.

Кроме того, токсические галлюцинации представляют со-бой уникальную модель для рассмотрения соотношения экзо-генных и эндогенных моментов в происхождении такихфеноменов. Автор считает, что основное место в патогенезегаллюцинаций в этих случаях занимают собственно нарушениязащитных функций вегетативной нервной системы. Нагляднымпримером служит известная периодичность, например дипсо-мании (с. 92-93). Справедливость позиции В. А. Гиляровского оведущей роли нарушений обмена и нейровегетативных процес-сов подтверждается современными исследованиями патогенезаметалкогольных психозов [16].

Близкие патогенетические механизмы, связанные с пораже-нием подкорковой области, автор находит и в развитии инфек-ционных галлюцинаторных состояний.

В отличие от галлюцинаций токсического и инфекционногогенеза, при которых автор предполагает непосредственную ре-ципрокную передачу по сенсорным путям, происхождение гал-люцинаций у соматически больных носят сложный характер.Автор подчеркивает роль ощущений со стороны внутренних ор-ганов, которые действуют на настроение и могут вызвать состоя-ние тоски и страха или придать особенное направление течениюмыслей в виде катэстезического бреда (вспышек бредовых идейпреследования, каждой из которой предшествовало ухудшениеобщего самочувствия и наплыв неприятных ощущений типа ги-перпатий). Этот вывод принципиален: своеобразие галлюцина-

ций как специфических феноменов раскрывается в тесномединстве с бредообразованием. Указанное положение В. А. Ги-ляровского в катэстезических механизмах формирования бредане потеряло своей актуальности и неоднократно подчеркивалосьдругими психиатрами [6, 14], в частности, в связи с большойраспространенностью психосоматических расстройств (от 15 до50% - по 14).

Особый интерес представляет проблема возникновения гал-люцинаций у здоровых, которой В. А. Гиляровский, к сожале-нию, только касается. Анализ этой проблемы особенно важен вконтексте соотношения нормы и патологии в психиатрии. Ссы-лаясь на возможность появления галлюцинаций при повышениитемпературы, при мигрени, у психически здоровых под влияни-ем аффекта, автор приводит данные об исчезновении галлюци-наций после декомпрессивной трепанации - временноеисчезновение галлюцинаций при травматических галлюцинозахпосле выпускания спинномозговой жидкости (с. 119) и др.

В отличие от случаев галлюцинаций у здоровых, возникнове-ние которых В. А. Гиляровский связывал с определенными моз-говыми процессами, в исследованиях авторов последующихпоколений получены малоубедительные данные. Например [10],при анкетировании 297 «здоровых испытуемых», оценивающихсвое состояние, у 82 из них обнаружены, в частности, гипнагоги-ческие, зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и фун-кциональные галлюцинации. Ввиду очевидных методическихнеудач, в частности выбор метода изучения и принципов выделе-ния группы здоровых испытуемых, вполне обоснованы сомненияв достоверности ответов испытуемых. Известно, что разные видыгаллюцинаций, как правило, характеризуются различной степе-нью критики [15]. Другой автор [25] у 70 студентов-добровольцевизучил структуру галлюцинаций, возникающих при изоляции отраздражителей, оказалось, что высокоструктурированные галлю-цинаторные феномены, выявленные у большинства испытуемых(75%), были связаны с актуальными для студентов мыслями и пе-реживаниями. Однако и данное исследование не свободно отошибок: в нем также отсутствуют данные о психическом статусе70 добровольцев до начала испытания.

Анализ психогенных галлюцинаций (религиозного содер-жания, аффектогенные и галлюцинации криминальных боль-ных, у детей), а также условия развития и их отношение кпредставлениям позволили автору констатировать роль аффек-та в их возникновении и связь содержания галлюцинаций с со-ответствующими аффективными переживаниями. Автор особо