Галлюцинаторно-параноидные синдромыпри органических заболеваниях

Эти случаи представляют отличия как в смысле механизмовразвития галлюцинаций, так и особенностей бредообразова-ния. Естественно ожидать, что они могут дать нечто новое дляосвещения взаимоотношений между галлюцинациями и бре-дом. Это относится, в частности, к сифилису мозга, в особен-ности к так называемому люэтическому галлюцинозу. Свнешней стороны последний приближается к только что рас-смотренному алкогольному галлюцинозу. Наиболее существен-ное значение заключается в том, что речь идет об органическомзаболевании, как можно судить по данным неврологическогоисследования и по наличию психического снижения. Вот при-мер.

Больная С. К. С. 34 лет. Жалобы при поступлении: после волненийсильно болит левая сторона головы; беспокоят голоса, которые ее по-стоянно бранят.

С детства воспитывалась в тяжелых материально-бытовых условиях(воспитывалась мачехой, которая плохо кормила и сильно избивала де-тей). Раннего детства хорошо не помнит. 6 лет упала с высоты второгоэтажа и сильно ушибла подбородок, но, по словам больной, сознанияне теряла. Училась мало - одну зиму. В школьном возрасте была общи-тельная, веселая, имела много подруг, хотя помнит себя всегда вспыль-чивой, раздражительной. Работать по найму начала с 24 лет в качествечернорабочей. Часто меняла работу, так как конфликтовала с админи-страцией, которую обвиняла в том, что ей давали плохую работу.

18 лет была изнасилована в лесу, после чего появились язвы околополовых органов. Вскоре стала замечать, что «глаза косят». До 24 летсчитала себя здоровой. После родов (в 24 года) стала замечать, что одинглаз стал хуже видеть, затем ухудшилось зрение и во втором глазу,«что-то ударило в голову». 7 ноября 1930 г. «совсем ослепла на оба гла-за». Месяц ничего не видела, а затем постепенно зрение улучшалось. С29 лет снова почувствовала себя плохо: ухудшилось зрение, появиласьраздражительность, слуховые галлюцинации. Дома и на улице стала за-мечать, что все ее бранят. Муж, ребенок, чужие люди называют ее ду-рой, очень обижалась. Однажды из-за этого сильно ударила мужа, тототрицал, что бранил ее, но больная этому не верила. Такое состояниепродолжается по настоящее время.

При поступлении больная особенно жаловалась на слуховые гал-люцинации - голоса, говорящие ей оскорбительные вещи. Эти голосатравмируют ее. Особенно оскорбляет ее слово «дура». Голоса она слы-шит всюду - за работой, на улице, даже тогда, когда нет кругом людей влесу, иногда за окном с улицы. В связи с этим один раз в трамвае сильнотолкнула женщину, которая все время ей повторяла: «дура, дура, дура».

На левое ухо слух резко ослаблен, не слышит тикания часов.

WV9

Неврологический статус. Анизокория, правый зрачок больше лево-го. Зрачки не совсем правильной формы, особенно слева. Реакция насвет достаточна. При движении глазных яблок правое отстает. Язык от-клоняется слегка вправо. Плохо произносит скороговорки. Патологиче-ских рефлексов нет.

Visus справа 0,4, visus слева 0,2. Отмечается атрофия зрительногонерва.

Больная ориентирована во времени, месте, окружающем. Не стре-мится к контакту. Ипохондрична. Часто обращается к врачу с одними итеми же жалобами. Слышит все время, как ее называют «дурой». Про-сит помочь ей сделать так, чтобы она не обижалась за это на людей. Внастоящее время это ее сильно обижает, раздражает и она отвечает гру-бостью на воображаемые оскорбления, из-за чего у нее часто бываютконфликты с окружающими. Больная иногда слышит целые оскорбите-льные фразы неприятного содержания: все ее называют и дурой, и не-красивой, страшной, иногда даже врачи в ответ на ее приветствиеобзывают ее такими же словами. Слева ей слышится шепот, а иногда игромко произносимые слова на улице, дома, в трамвае, даже в лесу, гденет людей. Галлюцинации носят упорный характер и больше слышатсяслева, чем справа. Больная прибегала к алкоголю - «Когда выпью, пе-рестаю слышать оскорбления». Считает, что к ней плохо относятся, «сомной даже разговаривать не хотят». Активное внимание резко ослабле-но, быстро устает при умственном напряжении, не помнит дат важней-ших событий. Рассеяна, часто теряет вещи, деньги. Интеллект снижен.

Случай относится к числу галлюцинозов на люэтическойпочве. Галлюцинации очень однообразны по своему характеру;примитивен, не развит и бред преследования. В объяснении этихособенностей нужно считаться с примитивностью психики па-циентки и снижением ее психики благодаря болезни. Именноблагодаря этой обнаженности основных черт психотическойкартины и несложности препсихотической личности легче мож-но видеть взаимоотношения между бредом и галлюцинациями.Больная убеждена, что к ней плохо относятся, преследуют, пре-зирают ее, не хотят даже говорить с ней, так как постоянно слы-шит бранные, оскорбительные замечания по своему адресу. Бредкак будто непосредственно вытекает из галлюцинаций, являетсяих последствием. Но нужно принять во внимание, что больнаябыла всегда недалекой, а после заболевания стала определенносниженной. При таких условиях она на самом деле могла слы-шать нелестные замечания по своему адресу, сама, возможно,сознавала свою неполноценность и боялась, что ее подмечают идругие. Бранные слова очень однообразного характера и специ-фического содержания отражают ее опасения. Здесь нужно счи-таться еще с одним моментом - ослаблением слуха и притомбольше с одной стороны, именно той, откуда слышатся голоса.

Ослабление слуха сопровождается ощущением шумов. Они яв-ляются ядром, вокруг которого формируются слуховые галлю-цинации. Возможно, что этот момент вообще играет роль вгенезе люэтических галлюцинозов, ввиду частоты поражениякохлеарных нервов при сифилисе. Психоз в своей структуре от-ражает характерные особенности личности. В данном случае онисводятся к врожденной недалекости, приобретенному сниже-нию интеллекта и таким конституциональным особенностям,как обидчивость и раздражительность; снижение слуха тожемогло играть роль в создании готовности к идеям отношения.При изучении психогенных галлюцинаций мы видели, что в гал-люцинаторных образах воспроизводится главным образом то,чего человек боится или чего страстно желает. У нашей пациент-ки галлюцинации не являются психогенными, но и здесь играютроль психические моменты того же порядка. Как мы указывали,этот случай является очень простым, бедным по симптоматике.В нем нет почти ничего, что сближает картину сифилитическихгаллюцинозов с шизофренией, сущность которой, конечно, неисчерпывается сочетанием слуховых галлюцинаций и бреда пре-следования. Трудность отдифференцирования некоторых случа-ев экзогенных галлюцинаторных расстройств от шизофренииобъясняется именно тем, что иногда бред принимает характермистики, допускающей возможность воздействия каких-то осо-бых сил. Ниже, после рассмотрения всех случаев, относящихся кпроблеме - галлюцинации и бред, - мы коснемся вопроса опричинах этого сходства и критериев для различения.

Близко к люэтическим галлюцинозам нужно поставитьтравматические. До последней войны они были сравнительномалоизвестны. Работая в Н-ском эвакуационном госпитале и воперативном отделении больницы, мы наблюдали ряд случаев,которые относятся к этой группе. Два из них были описаны вособой работе: они характеризуются наличием слуховых галлю-цинаций неприятного, бранного характера и бредовыми идеямипреследования. Клинический анализ случаев и данные рентге-нографии и энцефалографии заставляют думать о преимущест-венном поражении височных долей; в одном из них была пулявпереди пирамиды височной кости, так что его можно поставитьрядом с галлюцинаторными синдромами при опухолях височ-ных долей.

Для освещения вопроса о генезе галлюцинаций и бреда в та-ких случаях мы считаем целесообразным привести описание од-ного случая травматического галлюциноза, представляющего туособенность, что при наличии обильных галлюцинаций в нем

совсем не было бреда. Это повышает его значение при рассмот-рении взаимоотношений галлюцинаций и бреда.

Больной Кр. С. П. 47 лет. Поступил с жалобами на головные боли,головокружения, забывчивость и, в особенности, на постоянные голосасвоеобразного характера Кончил четырехклассную школу. С 8 лет имелохотничье ружье, часто бывал на охоте, бил птиц, белок, часто разорялптичьи гнезда, ловил птиц и держал их в большом количестве в клетках,по голосам мог различать более двух десятков пород птиц. Кончил ме-ханический техникум в Москве. Добровольцем поступил в Красную Ар-мию. В 1942 г получил два легких ранения в ногу и легкую контузию, на10 минут потерял сознание, но, очнувшись, самостоятельно перебралсяна более безопасное место. В декабре 1943 г. была тяжелая контузия.Последнее, что он помнил, было то, что он подкатил пулемет к линииобороны. Помнит, что непосредственно перед этим он обратил внима-ние на большое количество птиц, летавших высоко в воздухе, и позави-довал им. Пришел в себя после контузии через 12 дней в госпитале,плохо ориентировался в окружающем. Вследствие беспокойства былпомещен в Бурашевскую психиатрическую больницу, после того 6 ме-сяцев был в специальном госпитале в Москве. До поступления в госпи-таль слышал голоса близких, жены («Сережа»), дочери («папа»).

При поступлении в клинику отмечен ряд симптомов органическо-го поражения. При стоянии с закрытыми глазами падает вправо. Беднаямимика. Травматический неврит кохлеарных нервов, шепот слышит нарасстоянии не больше полуметра Постоянно слышит сотни тысячиптичьих голосов, различает среди них отдельные породы. Голоса слы-шатся сверху, точно птицы летают над крышей. Когда больной ложитсяв постель, голоса приближаются, когда он встает, голоса отделяются,точно птицы поднимаются выше. Птичьи голоса настолько реальны,что больной часто проверяет, нет ли в действительности птиц. Старает-ся не обращать внимания на галлюцинации, но они очень его беспоко-ют. Птицы не говорят человеческими голосами, слышится именноптичье щебетанье. Когда больной находится в толпе, он часто слышит,что какие-то знакомые называют его по имени. Никаких голосов бран-ного или вообще неприятного характера никогда не слышит. Отноше-ние к галлюцинациям вполне критическое. Кроме незначительногоослабления памяти и повышенной утомляемости, никаких болезнен-ных явлений не наблюдается.

Случай представляет много своеобразия. Нам приходилосьвстречать больных из органической группы, которые слышалищебетанье птиц, но наряду с этим у них имелся ряд других симп-томов, и в частности галлюцинаторных. В данном случае по-следние исчерпывают почти полностью всю клиническуюкартину, так что можно говорить о своего рода локальном гал-люцинозе, «птичьем галлюцинозе». Заслуживает внимания от-сутствие каких-либо бредовых идей. Нужно думать, что в основе

галлюцинаторных расстройств в данном случае лежат неопреде-ленные акоазмы периферического происхождения, которые виллюзорном порядке оформляются в качестве птичьих голосов.И в этом случае приходится считаться с тем, что на оформлениерасстройств влияют особенности личности и ее прошлые пере-живания, причем неопределенные шумы оформляются как хо-рошо знакомые птичьи голоса. Нужно считаться и спсихогенным моментом: непосредственно перед потерей созна-ния вследствие контузии больной видел стаи птиц и завидовалим. Физиогенные и психогенные компоненты образовали еди-ный комплекс, который зафиксировался потому, что в основеего лежат стойкие изменения слухового аппарата с постояннымишумами. Отсутствие каких-либо бредовых идей и критическоеотношение к галлюцинациям несомненно должны быть постав-лены в связь с сохранностью интеллекта - иными словами, с от-сутствием сколько-нибудь значительных мозговых изменений.

В главе о галлюцинаторных расстройствах при органическихзаболеваниях мы привели ряд наблюдений этого рода и рассмот-рели их с точки зрения особенностей генеза галлюцинаций вэтих случаях. Мы должны были придти к заключению, что необ-ходимым моментом в возникновении обманов восприятия явля-ется затронутость сенсорных путей где-либо на протяжении отпериферически воспринимающих аппаратов до коры. В то жевремя можно было убедиться, что этот момент не единственныйи что для объяснения нужно привлечь другие моменты более об-щего порядка. Органические психозы представляют интерес длявыяснения вопроса взаимоотношений между галлюцинациями ибредом. При них всегда в той или другой степени затрагиваетсяинтеллект, и это дает возможность полнее осветить соотношениемежду галлюцинациями и бредом. Ослабление интеллекта создаетособый фон, на котором рассматриваемые соотношения могутбыть ясны. Как мы видели выше, резко выраженное слабоумиеисключает возможность развития выраженных галлюцинаторныхсиндромов, но при разрыхлении междуфункциональных связеймогут создаться благоприятные условия для возникновения их.Вот случай органического психоза с сложным генезом, с ярко вы-раженными галлюцинациями и таким же бредом.

Е. К. Д. 85 лет. Поступил в клинику с жалобами на головную боль,плохой сон, «нервность».

У матери и брата больного были судорожные припадки. Развивалсяон правильно. В школу поступил в возрасте 8 лет. Учился хорошо. Тру-довую жизнь начал с 20 лет. Вначале работал на канцелярской работе, с

1928 г. - на счетной. По характеру был миролюбивый, точный, испол-нительный человек, вина не пил.

С 1935-1936 гг. появились припадки 1-2 раза в месяц. Припадокначинается большею частью ночью, без предвестников. О случившемсяприпадке больной узнает только со слов родственников, сам же о нихничего не помнит. Обычно после припадка в течение двух суток имеетместо повышенная сонливость, ночью и днем, а затем в течение 2-3дней бессонница.

В 1938 г. после припадка в течение дня отмечал слуховые галлюци-нации. Слышал голос 12-летнего внука, который отдавал ему нелепыеприказания. Больной был возмущен «поступком внука» и за такие «вы-сказывания» избил его. После случившегося был помещен в психопри-емник, где находился около двух недель.

29 - 30 декабря 1940 г. у больного был очередной припадок. Посленего больной в течение двух суток спал. 3 января 1941 г. больному но-чью показалось, что под его ногами проходит метро, а около кроватинаходится пропасть. Он стал переходить с одной кровати на другую, новезде видел ту же картину. Пошел в уборную, но там вместо обычнойобстановки увидел множество двигающихся машин. Поздно ночью по-сле долгих мучений уснул. Приснилось ему, что он находится в метросреди множества знакомых, что, проезжая мимо Покровских казарм, онобнаружил каких-то людей, которые грабили Москву, их же больнойпотом видел по всему городу. В это время между друзьями больного за-вязался спор: один говорил, что ему нельзя доверять и что его надоубить, другой говорил противоположное: «он хороший парень, ему надодоверять». Проснулся и увидел около своей постели шинель и направ-ленный на него штык. Бросился от страха к окну, разбил последнее,звал жену, дочь, внука, обвинял их в участии в ограблении Москвы иизбил их. В течение следующих дней перед глазами больного проходиломножество людей, масса картин, он слышал непрерывные голоса, коло-кольный звон, пение петухов. Больной звал и требовал милицию, нонеожиданно для себя оказался в карете скорой помощи и был доставленв клинику.

Больной правильно ориентирован во времени, месте и окружаю-щем. Контактен. Высказывает множество бредовых идей. Обильныезрительные и слуховые галлюцинации. Больной видел, как с 3 на 4 ян-варя была ограблена вся Москва, в настоящее время грабители находят-ся в больнице (они спрятались за мебелью). Больной их очень хорошовидит и не понимает, как врачи, обслуживающий персонал и больныеэтого не замечают. Он слышит голоса грабителей и мошенников, кото-рые требуют его немедленного расстрела. Больной слышит постоянныйколокольный звон, пение петухов и музыку, он удивлен, почему рядомс ним стоящие люди этого не слышат. Больной не может найти покоя,он во власти своих переживаний и требует немедленного вызова мили-ции для наведения соответствующего порядка. Такое состояние у негонаблюдалось в течение целого дня. С 5 января делириозно-галлюцина-торное состояние совершенно прошло, и больной очень ярко и образнорассказал о своих переживаниях. В дальнейшем началось успокоение на

фоне известного психического снижения, но с критическим отношени-ем к прежним переживаниям как к болезненным.

Случай представляет значительные трудности для клиниче-ской интерпретации. Последние годы у больного отмечалосьзначительное психическое снижение, которое нужно поставитьв связь с возрастом и судорожными припадками. Последние по-явились в позднем возрасте, но их нельзя рассматривать как ар-териосклеротическую эпилепсию, т. к. не было сколько-нибудьвыраженного склероза сосудов. Наличие припадков у матери ибрата дает возможность думать об участии наследственных мо-ментов. Какого бы ни были происхождения припадки, во вся-ком случае развитие галлюцинаций имело место после одного изних, очень сильного с последующим двухсуточным сном. Гал-люцинации по своему характеру были не одинаковы и сменялиодна другую по мере развития болезни. Вначале были толькозрительные галлюцинации, по содержанию не имеющие отно-шения к больному лично, больной видел движущиеся машины,вагоны метро, пропасть около кровати. Следующий этап начи-нается с ближайшей ночи, когда ему удалось уснуть. Он во снетоже видел метро, но в то же время видел людей, грабивших Мо-скву, во множестве заполняющих ее улицы; в то же время слы-шал бранные голоса по своему адресу, угрозы убить. Этиявления продолжались и после пробуждения. В дальнейшем напервый план стали выдвигаться бредовые идеи ограбления и во-ровства. Они генерализовались все больше и стали приниматьсовершенно нелепый характер. Нелепость их особенно ярко вы-разилась в том, что больной стал избивать «за грабеж» свою женуи детей.

Соотношения между галлюцинациями и бредом на первыйвзгляд представляются совершенно явными; больной видел в сво-их галлюцинациях грабителей, делающих свое преступное делопо всей Москве, слышал их голоса и стал высказывать соответст-вующего содержания бред. Напрашивается как будто естествен-ный вывод, что бредовые идеи возникли из галлюцинаций тогоже характера и что бред может считаться резидуальным. Но нель-зя обойти молчанием специфический характер галлюцинаций,прямо указывающий на их отношение к особенностям старче-ской психики. Бредовые мысли, идеи ограбления не могли выйтииз галлюцинаций как их последствие, т. к. они были включеныуже в сами галлюцинации. В этом отношении нужно обратитьвнимание на то, что бредовые идеи ограбления первое отраже-ние нашли в содержании сновидений. Здесь нужно видеть типи-ческий случай того, как идеи, из которых впоследствии

формируется бред, впервые возникают во сне. Они не всегдаясны, неопределенны и по пробуждении оцениваются как сно-видения и не обращают на себя внимания, забываются. После,однако, они всплывают в качестве вполне определенных бредо-вых идей. Неоднократно мы наблюдали такие сновидения, кото-рые можно было бы назвать предваряющими, при шизофрении.Первичными, таким образом, в нашем случае и в других, емуаналогичных, нужно считать идеи, являющиеся питомником какгаллюцинаций, так и бреда. Оба эти расстройства представляют,таким образом, две формы реализации мыслей, возникающихсначала в неопределенной, неуловимой для самого больногоформе, но после находящих для себя определенное оформление.Можно думать, что в том или другом случае речь идет о процес-се, начинающемся из одного источника, но в одном случае за-вершающемся психосенсорными феноменами, в другом -нарушением высшей интеграции.

С точки зрения различения бредовых идей и собственнобреда расстройства у нашего пациента относятся к первому типу.Такой же характер носят бредовые идеи при прогрессивном па-раличе. Некоторые из них возникают на фоне повышенного илипониженного самочувствия, в зависимости от чего меняют свойхарактер; по существу они являются кататимными. Идеи ипо-хондрического характера, свойственные процессам обратногоразвития, питаются как изменениями настроения, так и ощуще-ниями со стороны внутренних органов. К бреду в собственномсмысле ко второму типу относятся только расстройства этогопорядка при шизофрении, как не могущие якобы быть выведен-ными из чего-либо и психологически не объяснимые.

Бредообразование при эпилепсии

Груле считает, что бред с такими же особенностями, как пришизофрении, свойствен и эпилепсии. Не возражая против этогосближения, мы думаем, однако, что как в том, так и в другомслучае в происхождении бреда нет ничего необъяснимого, мис-тического (как думают Груле и другие немецкие исследователи).Возникновение бреда нередко имеет место при эпилепсии, причемдля объяснения здесь может быть привлечено несколько момен-тов, с неодинаковой интенсивностью выступающих в различныхслучаях. Могут играть роль кататимные моменты ввиду свойствен-ных эпилепсии дисфории. Мы считаем, что развитие бредовыхидей у эпилептиков может иметь место в результате наклонности кзастреванию представлений, носящих характер комплексных. Врезультате длительного зафиксирования внимания на отдельных

представлениях, большей частью носящих неприятный для бо-льного характер, могут развиться сдвиги во всем мышлении,приводящие к односторонней, неправильной и даже прямо бре-довой оценке окружающего. Бред в понимании немецких специ-алистов невыводим из чего-либо, в частности из особенностейличности. Мы думаем, что по отношению к эпилепсии это поло-жение совсем не применимо. Эгоцентрические установки такихбольных, их эффективность, склонность к агрессии - это фон,на котором по вполне понятным механизмам могут развитьсябредовые идеи, в которых нет ничего необъяснимого. Мы на-блюдали нескольких эпилептиков с частыми припадками и до-вольно развитым бредом преследования, в развитии которогоглавную роль играли общие изменения личности. Снижение ра-ботоспособности, изменение к худшему по этой причине мате-риального положения, снижение ценности в собственных глазахсоздают фон, на котором легко могут возникнуть бредовые идеи,иногда в качестве реактивных в результате конфликтов, легкопоявляющихся при эффективности и взрывчатости больных. Внекоторых случаях могут иметь значение моменты, аналогич-ные тому, что наблюдалось у нашего больного с припадками.Галлюцинаторные явления в качестве ауры, с одной стороны,и просоночные, с другой, встречаются у эпилептиков часто.Учитывая все сказанное, можно утверждать с полным основа-нием, что тщательный анализ развития бреда в каждом отдель-ном случае эпилепсии может сделать бред вполне понятным иобъяснимым.