Галлюцинаторные расстройства при гипоавитаминозах

Вприведенных нами случаях речь идет о галлюцинаторныхявлениях, вызванных ядовитыми веществами, вводимыми в ор-ганизм извне. Им можно противопоставить галлюцинаторныекартины, развивающиеся на почве самоотравления в результатенарушения обмена, в частности гипоавитаминозов. Сюда отно-сятся делириозные расстройства при пеллагре и алиментарнойдистрофии. Психические изменения при пеллагре описывалиськак в прежнее время (А. Д. Коцовским), так и в более новое.Приведем одно наше наблюдение, которое выбрано нами пото-му, что у больного не было других этиологических моментов,кроме алиментарной дистрофии.

Инженер 44 лет. В возрасте 22 лет у него была травма головы, со-провождавшаяся потерей сознания. С 26 лет началась раздражи-тельность, ослабление памяти, изредка бывали головокружения иприпадки с потерей сознания, последняя не всегда была полной. Ино-гда ему при этом казалось, что все кругом кружится. Такие состояниябыли у него при напряжении или во время пребывания в душном поме-щении. С середины 1939 г. таких припадочных состояний не наблюда-лось. В 1939 г. обнаружилось снижение зрения. В январе 1940 г.появились, покраснение тыла кистей, пигментация лица и шеи, поно-сы. Одновременно с этим началось угнетение настроения, появилисьмысли о самоубийстве: с трудом отвечал на вопросы. В апреле 1940 г.появились спутанность и возбуждение; вместо папиросы пытался заку-рить карандаш, не узнавал окружающих.

Осмотр показал следующее: сознание затемнено, но состояние созна-ния колеблется; больной то сравнительно ориентирован, дает правильныеответы, например, о характере наблюдающихся у него припадочных со-стояний, то не знает, где находится, не узнает врача. Окружающие пред-меты кажутся ему находящимися в оживленном движении. Имеютсязрительные галлюцинации: ловит руками воображаемых блох, кладет ихв рот, делает движения, точно ест их. Часто берет в рот завязки от наво-лочки, пытается использовать их как папиросы.

Такое состояние, характеризовавшееся обильными галлюцинация-ми, продолжалось с месяц. Спутанность и галлюцинации особенно уси-ливались по ночам. Больному казалось, что стены раскачиваются и вних открываются двери; стены палаты все время раскачиваются то в бо-ковом направлении, то сверху вниз и обратно, за стенами открываютсяпрекрасные виды: больной видел помещение с бассейном, в которомвода то поднималась, то опускалась с помощью особого насоса. Это де-лалось для каких-то экспериментальных целей. Появлялись также цве-ты, водоросли, камыши, бабочки, человеческие и какие-то мифическиефигуры. Некоторые видения в основе имели искаженное восприятиекакого-либо реального предмета, хотя не являющееся просто иллюзор-ным. Например, больной видел огромного петуха с большими глазами,причем можно думать, что так он воспринимал абажур на лампе, по-крытый бумажным колпаком.

Наблюдались также слуховые галлюцинации: часто он слышал го-лоса, которые называли его по фамилии. Много было галлюцинатор-ных переживаний, имеющих характер сцен. Нередко больной жил вмире военных событий, принимал в них самое активное участие. Он,находясь на поле сражения, призывал к себе команду, отдавал приказа-ния. Иногда же ему казалось, что он находится в тюрьме, причем с нимочень плохо обращаются. В галлюцинаторных переживаниях фигуриро-вали также путешествия. Больному казалось, что он едет вместе с леча-щим врачом на пароходе, пересаживается на поезд, причем оба онииспытывают мучения. Многие заявления больного являются несомнен-но некритическим пересказом пережитого им в галлюцинациях. Так онсообщает, что он только что посетил Ноев ковчег, или утверждает, чтоон сегодня усилиями своих пальцев срезал с ноги кусок мяса и положилего на батарею. Смешению галлюцинаторных переживаний с события-ми действительности способствует помрачение сознания, в котором всевремя находится больной. Этим же нужно объяснить невозможностьдля больного запомнить имя своего врача и уяснить себе, где он нахо-дится. Временами возбуждение заметно усиливается, причем больнойстремится бежать. Иногда же он успокаивается и дает более или менееразумные ответы.

В дальнейшем появилось значительное улучшение. Галлюцинацииисчезли и к ним установилось критическое отношение. Исчезли такжеболи в ногах, начиная с центральных отделов. Больной сообщил приэтом, что во время болезненного состояния ему казалось, что ноги еготонут в густом клее или в густой пыли. Боли в ногах объясняются не-вритическими явлениями. Иногда они были так сильны, что заставлялибольного кричать. Зрение восстановилось полностью.

В этом случае болезнь не сразу уступила лечению никотино-вой кислотой, причем на первых порах усилились боли в ногах ипоявились делириозные переживания. Как обычно бывает, уэтих больных после приема никотиновой кислоты больной ис-пытывал чувство прилива крови и жжение в коже. У больного

большую роль играли несомненно невриты. Это в особенностиясно по отношению к заявлению, что он пальцами срезал мясо ссвоей ноги; в ногах как раз боли у него были особенно сильны.

Но могут быть комбинированные формы, в которых не все-гда легко разобраться. Выявление шизофрении в таких случаяхтем более возможно, что имеется общность некоторых явленийпри обоих заболеваниях: при шизофрении очень часто имеютсяв той или другой форме гипоавитоминозы. Для нас такие комби-нированные случаи потому представляют интерес, что при нихгаллюцинаторные расстройства играют большую роль. Таковследующий случай.

Больная Т. М. 26 лет. Кончила десятилетку, работала стенографи-сткой. Полгода назад, когда были в Ашхабаде, у нее начались упорныерасстройства кишечника. Через некоторое время появилось возбужде-ние и затемнение сознания, рвала на себе белье, била посуду. 4 месяцаназад была привезена в Москву и помещена в Тропический институт,откуда была переведена в клинику.

При поступлении у больной отмечались: резкая пигментация тылаобеих кистей, суетливость и спутанность, многочисленные зрительныегаллюцинации. О содержании их можно судить по тем отрывочным све-дениям, которые удавалось получить в периоды некоторого просветле-ния. Она видела каких-то мелких зверушек, кошек, китайские вазы,окружающее проходило, как в кино, были переживания каких-то фан-тастических превращений реального окружающего: люди кругом каза-лись превращающимися в кошек, у врача ясно виделся хвост. Виделакошку, которая вытягивала шею, последняя становилась длинной, как узмеи.

Еще когда больная была дома, все ей казалось странным: отец имать говорили измененными голосами какие-то непонятные вещи: буд-то бы не давать ей есть и не давали одежды, так что она принуждена бы-вала надевать на себя какие-то голубые брюки, принадлежащие отцу.

Состояние больной колеблется, но более всего характеризуетсяспутанностью и возбуждением. Она заражается возбуждением другихбольных, повторяет бредовые идеи больных, повторяет их слова, обна-руживает эхолалию. По окончании возбуждения выяснялось обычно,что приступ его был связан с усилением зрительных и слуховых галлю-цинаций.

Вместе с физическим улучшением наступило значительное успоко-ение и прояснение сознания. Больная начала тяготиться пребываниемсреди беспокойных больных, просила перевести ее на покойную поло-вину. Часто в голосе у нее при этом появлялись детские интонации. Онаначала тяготиться бездеятельностью. Прежней озлобленности не было.В дальнейшем все же повторялись приступы возбуждения и спутанно-сти. После них она обычно бывала замкнута, малоподвижна, молчали-ва, заявляла, что чувствует себя хорошо, но что накануне она «не совсемвсе хорошо понимала».

Характерным в этом случае, в отличие от обычных случаевшизофрении, нужно считать наличие обильных зрительных гал-люцинаций, носящих характер сцен, появление их на высотевозбуждения вместе с затемнением сознания, возможность кри-тического отношения к ним по окончании приступа возбужде-ния. Симптомы, импонирующие как кататонические, тоженаблюдались только в состоянии затемненного сознания.

Заслуживает внимания следующее. Такие переживания пел-лагрозных больных, как видение огня, пожара, ставят обычно всвязи с чувством жжения в коже. Нам думается, что такие ощуще-ния могут быть и центрально обусловлены и не стоять в связи сместными изменениями кожи. Дело в том, что как психическиесимптомы нередко предшествуют обычным пеллагрозным, так тоже наблюдается по отношению к чувству жжения и другим ощу-щениям. С другой стороны, изменения кожи, равно как и другиетрофические расстройства, несомненно имеют центральную обу-словленность. Хотя неверен взгляд, по которому патогенез пел-лагры целиком относится за счет поражения подкорковойобласти, но роль центральных изменений несомненна. На чувст-во жжения в случаях без местных изменений нужно смотреть какна своего рода гиперпатии. Чувство жжения, частое у пеллагроз-ных больных, несомненно имеет отношение к нередким у них ви-дениям огня, пожара, но связь явлений здесь может быть иная,чем в сновидении спящего человека, видящего во сне, после тогокак с него упало одеяло, что он замерзает.

В годы войны была возможность изучать изменения в нер-вно-психической сфере при алиментарной дистрофии, в част-ности картины делирия. В психиатрической клинике 2-гоМосковского медицинского института наблюдались психиче-ски больные этого рода. Вот один случай, выделяющийся осо-бой яркостью картины.

Больная Гл. 63 лет. Поступила из соматической больницы 23 апре-ля 1943 г. Отец ее умер 63 л. от инсульта, пил. Дед и бабка - алкоголи-ки. Климакс начался с 40 лет. Всегда была спокойная, общительная.Последние месяцы плохо питалась, сильно ослабела, не могла ходить назанятия, все время лежала В марте 1943 г заболела рожей и была поме-щена во 2-ю Градскую больницу. После купирования воспалительныхявлений и падения температуры развилась картина делирия с яркимигаллюцинациями. Больная видела целые сцены: по палате шествовализвери, которые предлагали ей вкусные блюда

При поступлении в клинику была крайне истощена, очень слаба.Ходить может только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце ибедрах намечаются пролежни. Склероз периферических сосудов. Кро-вяное давление 120/80. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Незначительное

увеличение щитовидной железы. Недостаточно ориентируется в месте ивремени. Эйфорична Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальнойповерхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухепорхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что можетуместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет лом-тиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, кото-рые больше самого турка Перед ней поля спелой ржи, среди которойсиние головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голу-бом, бездонном небе. Охотно вступает в контакт, охотно рассказывает освоих галлюцинаторных переживаниях. На нее наехало метро «прямона спинной мозг». Вагончики лезут один за другим, проскакивают черезголову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует метал-лические спирали: «как по голове стукнут, спираль с визгом, с воем, каксирена, протянется по всему мозгу». Говорит об этом, как об ощуще-нии. В голове стучат молоточки, мешающие спать. Наблюдаются особо-го рода метаморфопсии: лампа на ее глазах распадается на куски и всекуски бегут к ней. Маятник отделяется от часов и тоже идет к ней, что-бы хлопнуть ее по голове. Все предметы кругом тоже движутся на нее.Она машет на них рукой, и они отступают. Эйфорична, но часто плачет.Память прошлого сохранена Интересуется событиями на фронте.

Через 5-6 дней после поступления в клинику галлюцинации ужене отмечались, по словам больной, кошмары прошли. Место их засту-пили особые фантазии. Она начала в воображении представлять все, очем ей говорят. Если спрашивают, не слышит ли она пение жаворон-ка, она сейчас же соглашается. Часто находится в состоянии грез, по-лусна. В следующем месяце началась вялость, на вопросы она отвечаланеохотно. К своему состоянию относилась без достаточной критики.Думала, что вполне здорова и может возвратиться к своей прежней ра-боте. Безразлично стала относиться к пище. В дальнейшем началосьнарастание физической и психической слабости, резко снизилась па-мять. Exitus-4 июля 1943 г.

На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение ималокровие. Бурая атрофия печени и миокарда Атрофия желудоч-но-кишечного тракта Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеро-тический нефросклероз.

Этот случай для нас интересен во многих отношениях. В немособенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинацийс переживаниями последнего времени, когда больная голодала.Заслуживает внимания обилие галлюцинаций, их сценообраз-ность и фантастичность. Существенный момент - подвижностьгаллюцинаций. Заслуживает внимания центрированность гал-люцинаторных образов вокруг нее самой: на нее и через нее дви-гаются вагончики, маятник двигается к ней, чтобы хлопнуть еепо голове. Эти явления, видимо, стоят в связи с болезненнымиощущениями в теле. Подвижность галлюцинаторных образов ираспадение их на части свидетельствуют о затронутое™ вестибу-

лярной системы. Следует отметить, что галлюцинации в данномслучае наблюдались на фоне известного психического возбужде-ния, о чем свидетельствуют эйфория и очень живое воображе-ние. О том же дает право говорить внушаемость галлюцинаций,но здесь может играть роль и интеллектуальная сниженность.

Роль вегетативной нервной системыв оформлении токсических галлюцинаций

Рассмотренные нами токсические галлюцинаторные рас-стройства в наиболее ярких случаях отличаются целым рядомособенностей. По своему обилию, яркости и разнообразию ониблизко стоят к аналогичным инфекционным расстройствам.

Французские исследователи в работах о галлюцинациях от-мечают два момента - sensorialite и objectivite. Сенсориальность,чувственность галлюцинаторных образов сама по себе не являет-ся причиной, почему возникающий образ получает знак объек-тивности. И. П. Павлов также считал, что интенсификацияпредставления сама по себе не может дать галлюцинаций.

Нужно вспомнить, что псевдогаллюцинации (Кандинский)при их яркости и образности не имеют признаков объективно-сти, реальности для галлюцинанта. Галлюцинаторными образа-ми с характером полнейшей объективности могут стать иногдаочень бедные и плохо оформленные образы. Определяющимздесь нужно считать вопрос, в какой мере появляющиеся образызатрагивают витальную сферу и угрожают жизни больного. Важ-но то, что рассматриваемые галлюцинаторные образы при сома-тических заболеваниях всегда появляются на фоне измененногоэмоционального состояния, характеризующегося чувством стра-ха, ожиданием какой-то угрожающей и неотвратимой беды.Правда, это ощущение иногда появляется вслед за возникнове-нием галлюцинаций, но это мало меняет дело. И в других случа-ях наблюдается, что эмоциональные реакции, страх как нечтоосознанное выявляются после интеллектуального переживания,с которым это тесно связано. Здесь затрагивается первичнаяпротопатическая эмоциональность, неопределенная, маломоти-вированная; потому-то она и вызывает чувство живейшего стра-ха, что стихийна, неизвестно, откуда идет.

Рассмотренные нами галлюцинаторные расстройства приинтоксикациях характеризуют наличие обоих моментов, «прису-щих галлюцинациям: чувственной яркости и объективности.Расстройство в этих случаях характеризуется резко выраженны-ми вегетативными изменениями с несомненным участием цент-ральных отрезков вегетативной нервной системы. Мы говорили,

что галлюцинации в этих случаях по своему генезу могут бытьназваны своего рода сенсорными гиперпатиями, потому чтоздесь sensorialite особо ярко выражена. Но мы видели также, чтояркость образа не ведет непременно к признанию его за нечтореальное, объективно существующее. Следовательно, объясне-ние нужно искать в чем-то ином.

Делириозные картины токсического и инфекционного гене-за обычно относят к так называемому экзогенному типу реак-ции. Нам приходилось указывать на то, что эта концепциянаходится в противоречии с данными, накопленными за послед-ние десятилетия. Психические реакции на экзогенные вредно-сти слишком разнообразны, чтобы говорить, например, чтоделирии при различных заболеваниях мало чем отличаются другот друга. Приведенные нами описания картин говорят о том, чтоих невозможно подвести под один какой-нибудь тип. Крометого, накопление новых данных не дает права говорить, как этоделал Бонгеффер, что делирии - это общемозговая реакция, вформировании которой локальные изменения не играют роли.

Можно утверждать, наоборот, что все клинические особен-ности галлюцинаций: зрительный, слуховой или иной какой-ли-бо характер их, подвижность, размеры зрительных образов,яркость - детерминированы определенными мозговыми изме-нениями и притом локального характера. Для объяснения одно-образия делириозных реакций и независимости их от характераэкзогений Бонгеффер, как известно, высказал предположение,что психические реакции вызываются не ядовитыми веществаминепосредственно, а каким-то промежуточным веществом, всегдаодним и тем же. Поиски этого гипотетического вещества оказа-лись тщетны, потому что его в действительности не существует.На место этого мифического вещества советские исследователимогут поставить вполне конкретное промежуточное звено - вы-раженные экзогенные сдвиги в функциях вегетативной нервнойсистемы с ее центральными отрезками. Вегетативная нервнаясистема оформляет реакции на внешние воздействия, осуществ-ляя свои адаптирующие и трофические функции. Поскольку онапринимает на себя первый удар при внешних воздействиях, пре-дохраняя в более или менее значительной мере кору полушарийкак носителя высших психических процессов, можно говоритьтакже о ее защитных функциях. Физиологи говорят, что всякаяадаптация есть интеграция. Все это полно вырисовывает рольвегетативной нервной системы как промежуточного звена в ме-ханизме действия интоксикации, какого бы она ни была рода.При этом имеются основания говорить об особенной затрону-

тости подкорковой области. В процессе галлюцинирования иг-рают роль центральные и периферические компоненты, имеетзначение звучание и кортикальных и субкортикальных центров.

Некоторые токсические галлюцинации, в особенности мес-калиновые, по своей недифференцированности, отсутствиюопределенного кортикального знака (благодаря чему невозможносказать, зрительные ли это или слуховые галлюцинации) с несо-мненностью указывают на заинтересованность подкорковой об-ласти. О том же говорит частое появление их на фоне гиперпатий.

Учет соотношения процессов в корковых и подкорковых си-стемах, процессов возбуждения и торможения, в частности из-менений в вегетативной нервной системе, - общий принцип, всвете которого нужно рассматривать вообще психические явле-ния. Он несомненно сохраняет свою силу и при рассмотрениисущности токсических, равно как и всяких других, галлюцина-ций. Делирии - наиболее яркие галлюцинаторные реакции, ипотому соответствующие им патофизиологические изменениявыражены особо отчетливо. Отдельные галлюцинаторные фено-мены могут рассматриваться как рудиментарные делирии.