Травматический синдром Кандинского-Клерамбо

Больной В. С. С. 25 лет, слесарь, 5 лет назад работал забойщиком ибыл засыпан породой, с месяц лежал без сознания. Через год присту-пил к более легкой работе. Сначала беспокоили головные боли, но по-том чувствовал себя неплохо. Еще через два года начались припадки сполной потерей сознания и общими судорогами. Последний год насту-

пило ухудшение, иногда блуждал по улицам, не отдавая себе в этом от-чета. По ночам бывали кошмары. Голова стала болеть так сильно, чтобывало ощущение, что выдавливает глаза. За последний год появилисьусиленные голод и жажда: «Желудок набит, а есть хочется». Внезапно,без всякой причины, иногда повышается на несколько часов температу-ра до 39°. Стали отмечаться приступы потливости, сонливости, иногдаполового возбуждения. У больного дефект в лобной части черепа с пра-вой стороны. Энцефалография обнаруживает кисту в правой лобнойдоле, расширение третьего и боковых желудочков. Явлений пареза неотмечается. Зрение не расстроено, слух ослаблен, восприятие окружаю-щего, особенно более сложных объектов, резко изменено. Отмечаетсязначительная слуховая гиперестезия: ему трудно переносить шумы игромкие звуки. Часто слышит шумы, которые принимают музыкальныйхарактер.

Шумы часто имеют какую-то форму, точно состоят из песчинок.Иногда бывают слуховые галлюцинации, но слышатся не слова, а музы-ка, точно включается радио. Отмечается значительное расстройствослухового неприятия. Ему трудно понимать слова собеседника, частоони для него только звуки без смысла. Временами во время разговоранаступает такое состояние, когда он слышит только обрывки, началоили конец фразы.

Интеллектуальные функции у больного вообще нарушены. Емутрудно связать мысли, трудно удержать в голове то, что говорил собе-седник, и найти ответ. Обычный разговор для него становится оченьтрудным: «поздороваешься, а говорить не о чем» - не может найти те-мы для беседы. Часто ощущение пустоты в голове, отсутствия мыслей,иногда же бывают своеобразные наплывы, в особенности перед сном. Вэто время бывают и другие переживания, которые нужно оценивать какособые галлюцинаторные состояния. Лежа в постели, он видит яркиекартины прошлого, они совершенно отчетливы, быстро сменяют другдруга, в общем соответствуют действительности, иногда носят характерфантастичности.

Перцепторные и гностические расстройства имеются у больного ипо отношению к зрительному материалу. Окружающие предметы ка-жутся ему то слишком большими, то слишком маленькими, биллиард-ные шары, например, внезапно делаются большими и тут жепринимают свою форму. Это изменение восприятия величины наблю-дается только по отношению к зрению. Например, стакан, из которогопьет чай, ему часто кажется большим, но, если он берет его в руку, онпринимает нормальные размеры. Расстройства восприятия иногда но-сят и более общий характер. Его собственные переживания кажутся емучуждыми, принадлежащими не ему. Это распространяется на хорошознакомые, принадлежащие ему предметы. Один раз он уверял, что егорубашка не его, потому что по фасону и цвету материала она казаласьему незнакомой. Иногда все окружающее кажется ему нежизненным инепонятным. Находясь в обществе людей, он не может отрешиться отвпечатления, что окружающее - только кино. Это связывается и с рас-стройствами понимания: «не понимал, что к чему». Помимо обычных

головокружений, у него иногда наблюдаются своеобразные расстройст-ва этого рода. Иногда все начинает валиться, у него появляется ощуще-ние, что он идет по наклонной плоскости, причем наклон всеувеличивается. Ему кажется, что все кругом начинает вращаться, при-чем общий поток вращения вовлекает и его, ему приходится взяться зачто-нибудь, чтобы не упасть. Иногда бывает ощущение, точно он ку-да-то проваливается.

Настроение у больного подавленное, его тянет уйти куда-нибудьподальше от людей. Он чувствует, что стал иным, не таким, как все, ви-дит к себе иное отношение со стороны товарищей, которые будто быотворачиваются, встречаясь с ним, перестал их к себе приглашать -«живу не с товарищами, а между ними». Думает, что его обходят, сталмнителен, подозрителен. Часто испытывает тревогу, страх, что с нимчто-то должно случиться.

Среди многочисленных и разнообразных расстройств боль-ного галлюцинаторные расстройства стоят далеко не на первомместе, но это как раз дает возможность выяснить, что необхо-димо для их возникновения, помимо собственно раздраженияцентральных сенсорных путей. Наличие разнообразной, в об-щем хорошо изученной в патологии симптоматики позволяетопределенно охарактеризовать мозговое поражение в целом.

В слуховой сфере приходится констатировать ослаблениеслуха, наличие шумов, иногда музыкальных, а также слуховыхгаллюцинаций. Все это наблюдается на фоне своеобразной слу-ховой гиперпатии вместе с затруднением слуховых восприятий,особенно сложного материала. Больной часто слышит не слова,а только звуки, смысл которых ему неясен, иногда понимаеттолько конечные слова фразы, часто и отдельные слова длянего существуют только как звуки, вместо слов слышится толь-ко гул. Сочетание слуховых галлюцинаций с симптомами сенсор-ной афазии определенно указывает на затронутость левойвисочной доли. В данном случае слышится не слово, а музыкаль-ная мелодия. Это дает основание предполагать поражение перед-него отдела верхней левой височной извилины. Но у больногонаблюдается отчуждение собственной речи. Ему часто кажется,что говорит не он, а кто-то другой. Это указывает на то, что у на-шего пациента дело не ограничивается поражением одной левойвисочной доли, а поражена и правая.

Что касается зрительных восприятий, то здесь некоторыерасстройства носят элементарный характер, некоторые же болеесложны. К числу первых относятся явления дисмегалопсии.Окружающие реальные предметы кажутся то большими, то ма-ленькими. Эта особенность вообще может иметь место и по от-ношению к зрительным галлюцинаторным образам. Так было,

например, в цитированном выше случае А. Пика, когда буквы,которые виделись в окружающем пространстве, изменяли своювеличину. Там эти явления можно было сопоставить с изменения-ми проприорецепции мышц глаза, галлюцинаторные образы уве-личивались при смещении их вдаль. Явления макро- и микропсиинужно в общем считать оптико-вестибулярными расстройствами.Макропсические или микропсические галлюцинации (галлюцина-ции-лиллипуты) могут наблюдаться без того, чтобы перифериче-ская проприорецепция страдала первично. Эта дисмегалопсияможет быть мезоцефалического происхождения, в других же слу-чаях необходимо участие коры.

Изменения оптического восприятия, вызываемые теми илииными причинами, обычно находят отражение и в галлюцина-циях. Известен случай Дельбефа, когда больной в результатетравматического повреждения все объекты окружающего вос-принимал в искривленной форме, причем левые половины каж-дого предмета были значительно меньше. Такой же характерносили и его галлюцинации. В психиатрической клинике 2-гоММИ находилась на излечении старушка с органическим пора-жением мозга, у которой наряду с другими явлениями наблюда-лась и дисморфопсия. Соответственно этому и наблюдавшиеся унее зрительные галлюцинации носили особый характер: все ви-девшиеся ей фигуры были резко искажены.

О затронутое™ вестибулярного аппарата говорят и другиерасстройства у нашего пациента. На них указывают не толькоголовокружения, но и ощущения проваливания, кружения всеговокруг, причем в общее кружение вовлекается и сам больной.Сюда же нужно отнести ощущение, что он идет по наклоннойплоскости. Быстро проносящиеся перед глазами и сменяющиеодна другую картины также легко могут быть поняты, есливспомнить, что в экспериментах раздражение лабиринта у гал-люцинанта дает усиленное движение галлюцинаторных образов.К более сложным расстройствам нужно отнести такие явления,когда все окружающее вдруг начинает больному казаться изме-ненным, каким-то иным. К более простым случаям того же рас-стройства нужно отнести непризнавание больным своимипринадлежащих ему вещей, например, когда его рубаха кажетсяему совсем иной: другого фасона и измененного цвета. Но этипростые явления могут дать ключ к пониманию и более слож-ных. Явления дисмегалопсии в данном случае стоят в связи сдругими расстройствами оптического восприятия. В том, что всеокружающее казалось больному временами измененным, при-чем дело доходило у него до состояния jamais vu (являющегося

состоянием известного расстройства сознания), определеннуюроль играют и элементарные расстройства, изменения восприя-тия, формы и цвета. Наплыв мыслей, насильственное мышлениесоответствуют тому, что носит название синдрома Клерамбо. Вэтих мыслях, хотя они идут помимо воли и желания больного,для него нет ничего непонятного. Такой же характер носит раз-вертывание перед его глазами картин прошлого, в общем соот-ветствующих его переживаниям, но иногда носящих характерчуждости. Как собственные предметы одежды кажутся больномуне принадлежащими ему, так и собственные его мысли, воспоми-нания кажутся ему чужими. По Клерамбо, существуют различныеавтоматизмы. К чувственному относятся различные боли и паре-стезии, которые кажутся привнесенными откуда-то со стороны.Они могут, хотя это и необязательно, дать материал для созданиябреда влияния. Насильственные движения, импульсы и насильст-венные задержки движения входят в двигательный автоматизм.Наиболее сложны и разнообразны явления психического илиидеомоторного автоматизма. Сюда относятся: наплыв мыслейбез какого-либо определенного содержания и не имеющих осо-бого психологического обоснования, поток бессвязных мыслей,повторяющих мысли самого больного, как своеобразное эхо,иногда впереди идущее, как бы предвещающее эхо или коммен-тирующее. В части, касающейся насильственного мышления,переживания нашего пациента полностью соответствуют описа-нию психического автоматизма, сделанному самим Клерамбо,но у него имеется нечто иное, не вполне подходящее под это по-нятие. Помимо насильственных мыслей, у него еще большуюроль играют многочисленные зрительные образы, целые карти-ны, проносящиеся в насильственном порядке, воспринимаемыемысленно, но имеющие определенную зрительную форму. Не-которыми чертами они напоминают грезовые состояния, но по-следние развиваются не без активного участия самой личности,удовлетворяющей в нем свои внутренние потребности, и не но-сят характера насильственности. Переживания же нашего боль-ного в какой-то мере носят чувственный характер и являютсягаллюцинациями, хотя и психическими. Отличие от грезовыхсостояний здесь в том, что при последних, как и при сновидени-ях, возможен психологический анализ, могущий открыть психо-генную, эмоциональную обусловленность переживаний и болееили менее выраженную символизацию. Между тем содержаниепереживаний больного для него эмоционально безразлично, нецентрировано около каких-нибудь пунктов, так сказать, атема-тично. Клерамбо, настаивая на отсутствии в них смысла и опре-

деленного содержания, ставит эти особенности переживания всвязь с генезом автоматизмов. По его мнению, различные видыпереживания возникают в результате воздействия на соответст-вующие чувствующие, двигательные или идеомоторные центрынеобычного патологического раздражения - инфекционного,токсического или травматического. Как известно, это чисто не-врологическое истолкование рассматриваемых явлений с самогоначала встретило справедливые возражения, прежде всего состороны Клода. Для нас важно, что галлюцинаторные явлениянашего пациента вполне точно соответствуют картине синдромаКлерамбо и что у него в основе всего заболевания имеется одиниз моментов патологического раздражения, указанных Клерам-бо, - травматическое раздражение.

Нужно заметить, однако, что сам Клерамбо не дал ни одногоописания своего синдрома травматического генеза. Нельзя счи-тать, что галлюцинации в нашем случае, как и вообще, являютсяпрямым последствием раздражения чувствующих центров илицентральных чувствующих путей. Принять это - значит пойтипо пути Лейбушера, Тамбурини и Сури. Но возникновение гал-люцинаций в случаях типа синдрома Клерамбо говорит о ка-кой-то роли раздражения сенсорных путей, хотя и не к немуодному сводится их генез. У нашего пациента имеется и ряд дру-гих расстройств, указывающих на то, что дело не ограничиваетсятолько поражением височных извилин. Приступы потливости,слюнотечения, беспричинные повышения температуры, поло-вое возбуждение, различные неприятные ощущения типа гипер-патий, в особенности состояния тревоги с ожиданием какой-тобеды, - все это говорит о значительных сдвигах вегетатики - опоражении межуточного мозга. В этом нужно видеть необходи-мые предпосылки, при наличии которых местные раздражениямогут дать галлюцинации. У нашего пациента имеется и рядпсихических симптомов, которые, имея органическое обоснова-ние, с клинической стороны сближают это состояние с шизоф-ренией. Его замкнутость, избегание людей, мысли о том, чтодругие плохо к нему относятся, явления мантизма, все это так жесконструировано, как при шизофрении. Интересно его замеча-ние, что он живет не с людьми, а между людей. Такие факты непредставляют ничего исключительного. Они по справедливостирасцениваются многими исследователями как доказательствотого, что шизофреническая симптоматика является не выраже-нием какой-то неизвестной сущности, а имеет определенное па-тофизиологическое обоснование. Высказывания этого родаделаются, главным образом, по отношению к шизофреническо-

му аутизму с бредом воздействия и кататоническим симптомом,но это справедливо также по отношению к тому, что нас особен-но интересует, - к галлюцинациям. Последние могут иметьодни и те же механизмы развития, будут ли они иметь место приэндогенных заболеваниях или токсико-инфекционных и трав-матических, вообще органических психозах. В этом отношенииинтересен следующий случай.