Роль поражения слуховых чувствующих путей
Изучение роли поражения центральных слуховых чувствую-щих путей в общем комплексе изменений, приводящих к слухо-вым галлюцинациям, представляет большие трудности ввидутого, что слуховые впечатления играют иную и в общем болеесложную роль, чем зрительные. Сравнительно с последними онигораздо более текучи, более разнообразны. Самое существенноеотличие заключается в том, что они состоят не только из шумови отдельных звуков, но и из слов, имеют отношение к внутрен-ней речи и мышлению. Это отражается и на структуре слуховых
галлюцинаций. Есть мнение, что само выражение «слуховые гал-люцинации» не вполне соответствует сущности дела и могло быбыть заменено более правильным - «галлюцинации внутреннейречи». Если восприятие отдельных звуков представляет собойсложный процесс, в котором участвует и вестибулярный аппа-рат, и напряжение определенной мускулатуры, и мышечная про-приоцепция, то еще в большей степени это относится квосприятию речи. Как произнесение слова сопровождается ря-дом последовательных движений речевой мускулатуры, так тоже в более или менее ясной форме имеет место при мысленномего произнесении. Каждое мысленное представление слова естьв то же время мысленное произнесение его, или, по крайнеймере, оно сопровождается импульсом к выполнению комплексасоответствующих движений. Это в особенности ясно у ребенка,который думает вслух, и особенно в патологических случаях,даже таких легких, как разговор с собою у пожилых людей. Поэ-тому, схематизируя и неправильно отождествляя речь с мышлени-ем, некоторые психологи еще недавно говорили, что мышление -это речь минус звук. Ввиду этого оценка процессов, являющихсяосновой слухового восприятия, очень не легка, а это затрудняетизучение развивающихся на этой базе галлюцинаций. Здесь прихо-дится иметь в виду и изменения слуховых образов и общих речевыхдвижений, необходимых для их произнесения. Положение затруд-няется тем, что и в норме удельный вес тех и других компонентовиндивидуально различен. Это находит отражение и в патологии.
Изучение роли раздражения периферических отрезков слу-хового чувствующего пути в генезе слуховых галлюцинаций за-трудняется тем, что без наличия психоза или даже какой-либовообще нервной патологии возможно восприятие различныхшумов и звуков; они, воспринимаясь иллюзорно, могут создатьусловия, благоприятные для возникновения истинных обмановчувств. Мы уже обращали внимание на то, что и в норме образвосприятия не вполне соответствует воспринимаемому объекту.Можно сказать, что в восприятии всегда имеются элементы ил-люзорности. Поскольку галлюцинации, по крайней мере истин-ные, всегда в какой-то мере являются восприятиями, все, чтоспособствует образованию иллюзий, способствует и возникно-вению галлюцинаций. Мы отчасти видели уже на примере зри-тельных галлюцинаций, что такими моментами могут бытьместные раздражения вследствие изменений в светопреломляю-щих средах глаза. Роль этих местных изменений по отношениюк слуху гораздо более велика ввиду легкости, с которой возника-ют различные шумы: они сопровождают незначительные нару-
шения кровообращения, если даже те не выходят за пределынормальных. Существует большое количество шумов сосудисто-го происхождения, характеризующихся ритмичностью, совпада-ющей с пульсацией артерии, изменением интенсивности взависимости от сдавливания шейных сосудов, от нагибания го-ловы. Эти шумы монотонны, бледны, иногда слышатся только водном ухе, не сопровождаются явлениями глухоты. Шумы могутнаблюдаться при застойных явлениях в лабиринте, и сторонни-ки периферического происхождения галлюцинаций использова-ли эти случаи вместе с другими аналогичными данными дляобоснования своей теории. Морель из клиники Ладама говорит,ссылаясь на данные отоневрологов о шумах в ушах или мышеч-ных шумах. Эти шумы неясны, как бы затушеваны и иногда слы-шатся с одной стороны и при неослабленном слухе. Приотосклерозе и пресбиаакузисе обычны постоянные довольно ин-тенсивные шумы. Они нередко имеют вполне определенный ха-рактер, напоминая шум моря, леса или звон отдельныхколоколов; они тоже могут иметь ритмический характер. Все этислуховые феномены воспринимаются в самом ухе или во всейголове и в нормальных условиях оцениваются правильно, какчисто субъективные явления.
Но при наличии общих условий, необходимых для развитиягаллюцинаций, они могут способствовать их появлению. В осо-бенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражениемнервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тиши-не, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаютсяобычными дневными шумами. Не случайно, что это наблюдаетсяи по отношению к многим случаям галлюцинаций, которые уси-ливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как разу тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме бес-покойного отделения и сами просят перевести их обратно, когдаих помещают в более покойные условия.
Роль местных изменений слухового аппарата в возникнове-нии галлюцинаций очень ясна в следующем нашем случае.
Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйствен-ник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специ-фическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколькокурсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жалова-ться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности сле-ва. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последниемесяцы стало трудно работать, часто делал ошибки.
В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реак-ция на свет ослаблена. Паретичность лицевой мускулатуры. Речь невполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.
Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется вокружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглаша-ется с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезнен-ности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении.Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях.Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образомв смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колеба-ниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слухаслева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннегоуха Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебани-ями в интенсивности.
Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как на-чальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это гово-рят и данные исследования ликвора, было проведено малярийноелечение.
Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го при-ступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появи-лись голоса, которых раньше совершенно не было. В течениеближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стацио-нарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем онииногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему гово-рит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем про-странстве голоса не получали.
Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов.Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, этабрань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньшеникогда не представлял себе ничего подобного.
Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не пере-даваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращаядействительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содер-жание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного,не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, сотдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болетьеще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только ка-жется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет,но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительныдля больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшемголоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной сте-пени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, не-смотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.
Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич,давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны,улучшение общего состояния, с другой - обострение местныхявлений, по существу сифилитического характера. В известнойстепени случай этот подходит под схему превращения под влия-нием гипертермической терапии картины паралича в сифилисмозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноме-
нов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеютсяопределенные слуховые образы, больной слышит ясно бранныеслова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однооб-разные по своему неприятному для него характеру. То, что боль-ной не считает их реальной действительностью, заставляетотносить их не к истинным галлюцинациям, а, скорее, к галлю-цинозам. Последние характеризуются именно тем, что больнойотносится к ним критически и при них не наблюдается другихявлений психического расстройства, тем, что они могут перено-ситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака ре-альности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся слевой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произноситбранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отли-чие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружаю-щем пространстве, не фиксируются строго в одном определенномпункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясьоколо левого наружного слухового прохода. Эта локальная связан-ность слуховых галлюцинаций прямо указьшает на определяющуюроль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же го-ворит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обостре-нием после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, какбы вырастанием из них.
В этом случае, таким образом, можно говорить о строгойобусловленности галлюцинаторных расстройств местными из-менениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениямиобусловливается и его структура - однообразие образов не толь-ко в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и всмысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случа-ях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлю-цинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят отом, что местные изменения чувствующих путей имеют большоезначение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций,хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашемслучае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимуще-ственно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути.Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходи-мы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, чтопри органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются втех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими.Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случаедело не дошло до таких общих изменений, которые составляютнеобходимые предпосылки для процесса галлюцинирования.Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во вни-
мание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцини-рования слухового восприятия, помимо собственно слуховыхвпечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата,понятно, что такие условия могут создаться не при ограничен-ных, а при более обширных повреждениях, охватывающихпрежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее иглубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, темлегче сенсорным образам, возникшим в результате местногораздражения, получить значение чего-то обособленного, не най-ти себе должной критической оценки и стать истинными галлю-цинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так.Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводя-щие к слабоумию, исключают возможность возникновения гал-люцинаций.
В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы ука-зывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлю-цинации редки при грубых деструктивных процессах. Если жеони встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то,как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают яв-ления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнару-жения психического распада. Так было и в нашем первом случаеу больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслу-живает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых идиффузных изменениях, то очевидно, возникновение галлюцина-ций нужно связывать с более тонкими и систематизированными вкаком-то направлении изменениями. Известную ориентировку вэтом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации осо-бенно часты при поражениях височных долей. Но дело не тольков опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также пред-ставляют различные сочетания местных изменений с общими ипоэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особойдинамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройствнекоторое преимущество перед опухолями. Возможность тера-певтического вмешательства с изменением взаимоотношенийместного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это от-носится и к последнему нашему больному. У него галлюцинациипоявились как раз не тогда, когда собственно паралитическиеизменения были более выражены, а тогда, когда они несколькосгладились и в то же время обострились явления местного раз-дражения. Это соответствует повседневному клиническому на-блюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаютсяпри сифилисе мозга, как таковом, а не при прогрессивном парали-че; при последнем же бывают преимущественно в случаях, лечен-
ных малярией. Но и при прогрессивном параличе тожеприходится считаться с заинтересованностью местных отделов.Можно говорить об определенной закономерности, так какздесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми гал-люцинациями наибольшую роль играют височные доли. В пси-хиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал рядслучаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всехслучаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие по-ражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва. В одномслучае под влиянием привитой малярии галлюцинации резкообострились, в другом они стали слабее после поясничного про-кола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что,вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слы-шались в теменной области, после пункции все голоса перешлив область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточи-лись, как у нашего пациента, в области правого наружного слу-хового прохода.
Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюци-нации сравнительно часты при поражении височных долей, ка-кова бы ни была их этиология. Однако височные доли - этообщее топографическое понятие, оно включает в себя значите-льное количество образований весьма различного функциональ-ного значения.
Выше мы говорили как о несомненном факте, что одно по-ражение чувствующих путей, будет ли то на периферии или вцентре, не в состоянии само по себе дать галлюцинаций. Для ихвозникновения необходимы какие-то добавочные условия, по-ражение каких-то других систем или, может быть, какие-то из-менения, охватывающие весь мозг в целом. Целесообразнопоэтому проанализировать такие случаи органических пораже-ний, где вместе с галлюцинациями, в частности слуховыми, име-ются другие изменения, могущие дать возможность судить, вкакой констелляции поражение центральных сенсорных путейприводит к галлюцинациям. В этом отношении заслуживаетвнимания следующий больной психиатрической клиники 2-гоММИ.