Замена выпавшего анализатора другимв сложных галлюцинаторных расстройствах

Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцина-ции при выпадении той или другой группы ощущений представ-ляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости оттого, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожи-данного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцина-циям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какиеанализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развить-ся зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепотыони заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрениясущества галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаяхпроцесс образования представлений. Он к тому же стоит в связис другим вопросом об особенностях бредообразования в этихслучаях. Хотя восприятия и представления, как указывалосьвыше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родст-во, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуютвсе переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемойроли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являютсяединственным источником познания, так как большое значениеимеет и размышление, дискурсивное мышление, которое можетдать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощуще-нии непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденнойслепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Какбудто бы естественным является отрицательный ответ, но вотЩербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следователь-но, имел довольно определенные представления о феноменах, ко-торые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущенийприобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе ди-скурсивное мышление строит то, что относится к области явле-ний, соответствующих отсутствующему анализатору. Всеморганам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специ-фика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориен-тировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности.Так нужно понимать развитие особого чувства приближения -чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, ноособенно может быть развито у слепых. Его можно рассматри-вать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Та-кой компенсацией является более утонченный слух, но одногоэтого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориен-

тировать относительно направления, откуда ведет опасность (нотолько в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необ-ходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатле-ний получаются те представления, которые в нормальныхусловиях даются зрением.

Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухихдают, как нам думается, право на следующие заключения. Привыпадении того или другого анализатора не только имеет местообострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и со-здание на их базе представлений, до известной степени заменяю-щих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоватьсяпредставления, выполняющие до известной степени функциюзрительных в смысле ориентировки в окружающем предметноммире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощуще-ние видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характери-зуется, хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, водном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные чертызрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли вего основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного.При аналогичных условиях может представиться возможность го-ворить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые«слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они немогли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощуще-ний могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, такможно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов,которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустиче-скими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенно-сти ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием.Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном при-мере, им могут не соответствовать какие-либо определенныеощущения. Представления, соответствующие до известной сте-пени зрительным и слуховым, могут образоваться в результатесложной психической переработки. Здесь в особенности ясноучастие особого рода творчества, дающего очень сложные пси-хопатологические образования, для которых те или другие ощу-щения были только отправным пунктом и своего родаориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своейструктуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущени-ями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе ха-рактер своего первоначального источника - ощущений совсеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторныеобразы наших больных, будучи по существу своему истиннымигаллюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти

и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховыевосприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким явля-ются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Ноэту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцина-ций нельзя понимать так, что они представляются безразличнымидля субъекта, не затрагивающими основ его существования. Мож-но говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, чтоони неопределенны со стороны характеристики, доступной гла-зу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенносильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко вы-раженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случа-ях, можно видеть проявление обычного положения - заменуфункции пораженных высокоразвитых органов функциями дру-гих низших органов, которые в нормальном состоянии особойроли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориен-тировки в окружающем и для защиты от опасности. Междуними существует определенная иерархия, имеющая свое обо-снование в фило- и онтогенетическом развитии. При поражениизрения или слуха функции ориентировки берут на себя болеенизшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они свя-заны с первоначальной протопатической психикой, которая ори-ентируется в окружающем мире не на основании данных точногознания (что характерно для более поздней дискриминативнойпсихики), а на основании инстинктов, неоформленных ощуще-ний, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдомописаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающихгаллюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с из-менениями протопатической чувствительности. Мург говорит втаких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейсябеды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее вслучаях с преобладанием низшей протопатической проприецеп-тивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми изрительными галлюцинациями, рисующими, хотя и большуюопасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороть-ся, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой не-известно, в чем искать защиты.

*&

ГЛАВА 2

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Общие замечания

Область заболеваний, при которых чаще всего встречаютсягаллюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни,равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза гал-люцинаций здесь можно найти много материала для изученияроли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого нача-ла носит общий характер, и выяснение роли местных измене-ний представляет большие трудности. Для ознакомления с этойстороной более пригодны органические заболевания. Интерес-но отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями зна-чительно больше в группе больных, леченных малярией. Эторазличие потому заслуживает внимания, что может помочьобъяснить генез галлюцинаций.

Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основепрогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны,в обострении местных изменений, с другой - имеет место вне-сение нового токсико-инфекционного начала.

Изучение взаимоотношений местных и общих пораженийможет привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Боль-шой интерес в этом отношении представляют некоторые случаиразмягчения, травматических повреждений и в особенностиопухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зави-симости от локализации повреждения может быть исходнымпунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разреше-ние вопроса не легко, как видно из следующего случая, хорошоизученного и в клиническом отношении и с патологоанатомиче-ской стороны.

Больной Ч 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим.Женился 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупот-ребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на голов-ные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение,раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался наболи в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться во-ров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшениепривело к помещению его в клинику.

Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное дав-ление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило ка-ких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.

Со стороны речи вначале были только незначительные затрудне-ния в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при со-хранении грамматической правильности, еще позже выступилиявления акалькулии, сенсорной афазии. Развитие новых явлений былосвязано с инсультами, после одного из которых появилась слабостьправой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдалисьгаллюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-токошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоятпризраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слы-шал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его иобонятельные галлюцинации: «я чувствую запах неприятного, запахострых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлю-цинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ори-ентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненностисвоего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослаблениепамяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией.В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года по-сле начала болезни наступила смерть.

На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз с преимущест-венной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществекарциноматозной опухоли. Опухоль исходила из эпендимы желудочка идала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захваченыбыли слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, зна-чительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть пра-вой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительноневелика, и наличие ее можно было констатировать только при микро-скопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было,что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Ви-димо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужносвязывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми рас-стройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злока-чественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.

Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основегаллюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обоня-тельные галлюцинации можно было бы объяснить давлениемна базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, чтоэти галлюцинации наблюдались у больного только в первоевремя, и вообще едва ли можно было думать о значительных яв-лениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации мож-но в данном случае сопоставить с пораженностью височных изатылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже харак-теризовали собой только известный период болезни и в даль-нейшем с появлением инсультов и развитием слабоумияисчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообраз-ные по характеру, были только эпизодом в общем течении бо-лезни, делает возможным предположение, что здесь имело место

делириозное состояние, имеющее токсический генез. Такие де-лирантные синдромы нередки в картине злокачественных опу-холей, но в данном случае более вероятно, что источникоминтоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов раз-мягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообщепосле инсультов в период возвращения сознания. Здесь следуетвспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцина-ции, производя путем замораживания асептические некрозыкоры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключаетзначения местных изменений. В нашем случае клиника и этио-логия представляют очень большую сложность, и установить,какие именно изменения привели непосредственно к галлюци-нациям, не легко. Ключ к пониманию их может дать анализ бо-лее простых случаев.