Индекс женской сексуальной функции

(ИЖСФ) - Female sexual function index (FSFI)

Эти вопросы направлены на выявление особенностей Вашей сексуальности в течение предшествующих 4 недель.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы честно и ясно насколько возможно.

Ваши ответы будут сохраняться полностью конфиденциальными. В опроснике применяются следующие определения.

Половая активность может включать ласки, мастур­бацию и половой акт.

Половой акт определен как включающий проникно­вение полового члена во влагалище. Половое влечение (желание) или интерес - чувство, которое включает же­лание иметь половой опыт, чувство восприимчивости к сексуальному интересу со стороны партнера, к сексуаль­ным размышлениям или фантазиям.

Половое возбуждение - чувства или ощущения, кото­рые включают физические и психические аспекты поло­вого возбуждения. Оно может включать чувства теплоты или других ощущений в гениталиях (половых органах), появление выделений (смазки) и/или сокращения мышц промежности.

Половое возбуждение включает его достижение как в процессе общения в общении с партнером, так и в процес­се самоудовлетворения (мастурбации), и/или сексуаль­ных фантазий.

1. Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес 6 последние 4 недели?

[5] Почти всегда или всегда.

[4] В большинстве случаев (больше, чем в полови­не случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

2. Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?

[5] Очень высокий.

[4] Высокий.

[3] Умеренный.

[2] Низкий.

[1] Очень низкий или его не было.

3. Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными» в течение полового контакта или общения 6 последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Часто (больше, чем в половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

4. Как бы Вы оценили уровень полового возбужде­ния в течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень высокий.

[4] Высокий.

[3] Умеренный.

[2] Низкий.

[1] Очень низкий или отсутствовал вообще.

5. Пробуждалась ли Ваша сексуальность 6 течение полового контакта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

6. Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуж­дением (волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

7. Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было. Никаких поло­вых действий.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[1] Почти никогда или никогда.

8. Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудным или невозможным.

[2] Очень трудным.

[3] Трудным.

[4] Относительно трудным.

[5] Нетрудным.

9. Как часто появлялась необходимость в поддержа­нии увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).

[1] Почти никогда или никогда.

10. Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудно или невозможно.

[2] Очень трудно.

[3] Трудно.

[4] Относительно трудно.

[5] Нетрудно.

11. Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Почти всегда или всегда.

[4] Больше, чем в половине случаев.

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[2] Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).

[1] Почти никогда или никогда.

12. Насколько трудным для Вас было достижение ор­газма при половом контакте прошлые 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[1] Чрезвычайно трудным или невозможным,

[2] Очень трудным.

[3] Трудным.

[4] Относительно трудным.

[5] Нетрудным.

13. Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за послед­ние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно одинаково удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

14. Вы были удовлетворены эмоциональной близо­стью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?

[0] Общения и контактов не было.

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

15. Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение по­следних 4 недель?

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Очень неудовлетворена.

16. Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жиз­нью в целом в течение прошедших 4 недель?

[5] Очень удовлетворена.

[4] Удовлетворена.

[3] Относительно удовлетворена.

[2] Неудовлетворена.

[1] Совсем неудовлетворена.

17. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагали­ще за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Почти всегда или всегда.

[2] Часто (больше, чем половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[4] Несколько раз (меньше, чем в половине слу­чаев).

[5] Почти никогда или никогда.

18. Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и /или после полового акта за последние 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Почти всегда или всегда.

[2] Часто (больше, чем половине случаев).

[3] Иногда (приблизительно в половине случаев).

[4] Несколько раз (меньше, чем половине случаев).

[5] Почти никогда или никогда.

19. Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфор­та или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?

[0] Не было попыток общения.

[1] Очень высокая.

[2] Высокая.

[3] Умеренная.

[4] Низкая.

[5] Очень низкая или вообще отсутствовала.

Спасибо за завершение этого анкетного опроса.

Индекс позволяет оценить состояние сексуальной функции женщин с учетом ее шести основных состав­ляющих: половое влечение, чувствительность и возбуди­мость, любрикация (увлажнение влагалища), оргастиче-ность, удовлетворенность половой жизнью, коитальный и/или посткоиталъный дискомфорт/боль. Количествен­ная оценка результатов теста не предусмотрена, оптималь­ным считается максимально позитивное количество баллов при ответе на каждый вопрос анкеты.

Приложение 2. Клинические иллюстрации

Клиническое наблюдение № 2

Больной С., КСО-628С, 33 года, ИО-15

Экономист-менеджер

СФМ 3,2,2/1; 1; 2,5/1,1,1/1-7/4,5/3/1-15,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую про­должительность коитуса, раздражительность, беспокой­ство, пониженное настроение, рассеянность внимания, пе­риодические головные боли, временами плохой сон.

Впервые обратил внимание на ухудшение потенции примерно 7 месяцев назад. Незадолго до этого на работе возник трудовой конфликт, в результате которого пациент был обвинен в денежных махинациях. На протяжении не­скольких недель на предприятии шла финансовая провер­ка, выявившая перерасход средств, в связи с чем пациент подвергся серьезным штрафным санкциям. Был крайне удручен происходящим, но жене о своих проблемах почти ничего не сообщал. В указанный период дважды попытался вступить с ней в интимные отношения, но достаточной для коитуса эрекции не возникло даже после продолжительно­го периода ласк, включая прямую мануальную стимуляцию гениталий, проводимую супругой. Жена расценила это как свидетельство полного к ней равнодушия. Чтобы как-то реабилитироваться в ее глазах начал специально настраи­ваться на близость, но вопреки ожиданиям проигрывание сцен предстоящего полового акта лишь усиливало навяз­чивые мысли о возможном срыве и последующих упреках в сексуальной несостоятельности. Если половые акты и происходили, то при неполной эрекции или слишком бы­стро. Тревожные опасения новых неудач привели пациен­та к снижению сексуальной активности. На протяжении 4 месяцев пытался совершать половые акты с частотой примерно 1 раз в 7-10 дней. Более чем в половине случа-

ев попытки вообще не удавались из-за изначально слабой эрекции либо ее резкого ослабления при интроитусе. По­чувствовал, что отношение жены к нему изменилось: она стала вести себя подчеркнуто холодно и пренебрежитель­но, все чаще упрекала в половой слабости и неспособности удовлетворить ее. Тяжело переживал сексуальные неуда­чи, постоянно об этом думал. Примерно 2 месяца назад на­чали беспокоить сердцебиение, чувство нехватки воздуха, усилились раздражительность и внутреннее беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, появились неприятные ощущения в промежности. Тогда же впервые обратился к сексопатологу, который расценил сексуальные нарушения пациента как проявления выраженного астено-невротического синдрома и обострения хронического про­статита. Прошел 10 сеансов ЛД и курс массажа простаты, получал мезапам, тентекс-форте, спеман-форте, абактал. В начале лечения наблюдалось кратковременное усиление эрекций и уменьшение числа неудачных попыток. Одна­ко уже через три недели еще на фоне проводимой терапии адекватные эрекции вновь ухудшились, что было расцене­но больным как свидетельство тяжести расстройства. Из-за постоянных навязчивых мыслей о неудачах при интим­ной близости и ухудшения общего состояния снизилась работоспособность. На протяжении последнего месяца, несмотря на наличие полового влечения, не предпринял ни одной попытки совершить коитус, поскольку был уверен, что ничего не получится. Появились мысли о разводе. Бу­дучи настроенный весьма пессимистично все же обратился за консультацией в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился первым из 2-х детей в семье слу­жащих. Наследственность психопатологически не отягоще­на. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 10 классов, затем институт народного хозяйства. В 1991-1992 годах служил в армии. После демобилизации работал по специальности. Женат. Жена старше на 2 года, работает преподавателем ВУЗа. Имеет 2 детей. Из перене­сенных заболеваний отмечает пневмонию, бронхит, ангины. В 1993-1996 годах трижды амбулаторно лечился у уролога по поводу хронического простатита. При обострениях заболе­вания отмечал неприятные ощущения и боли в промежности,

яичках, некоторое укорочение продолжительности коитуса. Курит с 17 лет по 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребля­ет 3 - 4 раза в месяц, преимущественно вина и пиво.

Либидо с 14 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 16 лет: прекратил, поскольку родители напугали его неблагоприятными последствиями для здоро­вья. Поллюции происходили с частотой 3 - 4 раза в месяц. С 16 до 19 лет периодические сексуальные фрустрации. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная. До брака имел 4 сексуальных партнерш. Женат с 24 лет. Максимальный сексуальный экс­цесс - 3 (в медовый месяц). УФР с 29 лет. Установившаяся длительность половых актов составляла 2 - 4 минуты. Диа­пазон приемлемости достаточно широкий. Прелюдия всегда была короткой (до 5 минут), и только около полугода в свя­зи с неустойчивой эрекцией предварительные ласки удли­нились до 15 - 20 минут. Ранее супруга испытывала оргазм в 70 - 80 % половых актов, последние 5 - 6 месяцев не чаще, чем в 10 % случаев. До возникновения нарушений половая жизнь с частотой 2-3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела 78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к гори­зонтальному. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс лежа 74 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца слегка приглушены.

Нервная система. Черепно-мозговая иннервация в норме. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы не вызываются. Патологи­ческих стопных рефлексов нет. Ладони влажные, теплые. Дермографизм ярко красный, появляется через 8 секунд, держится 10 минут. Генитальные рефлексы сохранены.

Мочеполовая система. Половой член длиной 9,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,6 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. При пальпации тыльных арте­рий пениса пульсация определяется неотчетливо. Предста­тельная железа величиной с каштан, плотно-эластичной консистенции, поверхность бугристая, четко определя­ются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось много секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоци­ты 5-6 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен.

Данные ультразвуковой допплерографии: объемный кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям незначительно снижен. После интракавернозной фарма­кологической нагрузки (5мкг каверджекта) через 7 минут после инъекции отмечается полная ригидность полового члена. При этом регистрируется почти 4-кратное возраста­ние кровотока справа и 3,5-кратное его увеличение слева, что свидетельствует об отсутствии патологических измене­ний сосудистого русла гениталий.

Показатели половой конституции:Кг = 4,25; Ка = 3,33; Ка/Кг = 0,78 (ослабленный вариант средней половой кон­ституции).

Психический статус.Больной во время беседы дер­жится напряженно. Проявляет признаки беспокойства: су­етливо потирает руки, постукивает ими по столу, несколько раз пересаживается на стуле. При ответах на вопросы врача многоречив. Детализирует свои жалобы и в первую очередь затруднения в сексуальной сфере. Неодобрительно отзыва­ется о жене, которая упрекает его в половой слабости. Опа­сается, что жена подаст на развод, поскольку в возможность его излечения верит слабо. Очень переживает по поводу сло­жившейся в семье ситуации. Утверждает, что последние ме­сяцы не может продуктивно работать из-за того, что посто­янно думает о своих сексуальных проблемах. Замечает, что заметно изменился по характеру: стал беспокойным, раздра­жительным, обидчивым, замкнутым. Последние месяцы ни­чего в жизни не радует, и даже плаванье на яхте, которое он обычно совершает с друзьями в отпуске, не принесло преж­них положительных эмоций и ощущения хорошего отдыха. Нарушился сон, поэтому днем чувствует себя уставшим и разбитым. На работе очень трудно заставить себя на чем-то сосредоточиться. Настроение почти постоянно снижено, его суточных колебаний не отмечает. Весьма пессимистичен в оценках своего состояния и перспектив на выздоровление. Говорит, что просто боится предпринимать какие-то попыт­ки к сближению с супругой, поскольку все это бесполезно и, кроме огорчений, ничего больше не дает.

Диагностическое заключение: адаптационное рас­стройство (обусловленное коитофобией и семейно-сексуальной дисгармонией), смешанная тревожная и де­прессивная реакция.

Анализ наблюдения. В приведенном случае первые за­труднения в половой жизни у больного возникли на фоне сильных эмоциональных переживаний в связи с неблаго­приятной ситуацией на работе. На фоне упреков супруги произошла невротическая фиксация на сексуальной сфере с ослаблением адекватных эрекций и укорочением продолжи­тельности коитуса. Попытки изменить ситуацию к лучшему не принесли ожидаемого результат а. По степени о нарушения эрекции прогрессировали, половые акты урежались и умень­шалась их продолжительность. Все больше попыток совер­шить коитус заканчивались неудачей из-за отсутствия или резкого ослабления эрекции. Тревожные опасения по пово­ду возможных неудач при половом акте значительно увели­чивали вероятность срывов даже при активизации предва­рительных ласк или использовании для коитуса спонтанных утренних эрекций. Страх потерпеть фиаско, усиливающийся после каждой неудачной попытки, к моменту обращения за помощью заставил больного практически отказаться от ин­тимной близости с супругой, несмотря на наличие полового влечения и периодически возникающих эрекций. К особен­ностям данного клинического случая следует отнести гене­рализацию невротической симптоматики с присоединением к поначалу относительно изолированным тревожным опа­сениям сексуальной неудачи тревожно-депрессивных про­явлений, сопровождающихся вегетативными нарушениями и инсомнией. Учитывая отчетливую временную связь меж­ду нарастающей семейно-сексуальной дисгармонией и воз­никновением около 2 месяцев назад смешанной тревожной и депрессивной симптоматики, следует рассматривать воз­никшие психопатологические нарушения как проявления адаптационного расстройства, обусловленного стрессовым фактором, в качестве которого для пациента выступали на­растающие проблемы семейно-сек-суального характера.

Лечение данного больного проводилось с учетом всех психогенных механизмов, участвующих в формировании у него психической и сексуальной патологии. С целью кор­рекции тревожно-депрессивных проявлений на протяжении 1 месяца получал тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Психотерапевтическое лечение было акцентировано на устранение страха перед неудачей при коитусе, а также улучшение межличностных отношений и гармонизации сек-

суального взаимодействия с супругой. Проведено 5 сеансов гипнотерапии, причем первые 3 были посвящены работе с внутренними ресурсами и были направлены на восстановле­ние состояния душевного равновесия пациента и обучение его способам достижения спокойного, комфортного состоя­ния, а 2 последующих сеанса имели целью устранение страха перед близостью и обретение прежних чувственных пережи­ваний. Нейтрализация наиболее травматичных воспомина­ний о сексуальных срывах осуществлена с помощью ВКД с последующим выполнением техники взмаха для разрушения внутренних негативных образов, блокирующих сексуальные реакции пациента при интимном сближении. Параллельно с индивидуальной психотерапией проведены 4 сессии супружеской терапии, которые были посвящены изменению харак­тера коммуникаций между супругами, прояснению их разно­гласий и взаимных ожиданий, выработке более адекватного стиля взаимодействия в различных житейских ситуациях, а также при сексуальных контактах. Через 10 дней после на­чала курса лечения больной отметил усиление спонтанных и адекватных (вне ситуации интимной близости) эрекций. По­чувствовал себя гораздо спокойнее и увереннее, улучшилось настроение. На фоне супружеской терапии прекратились бесплодные выяснения отношений с женой, которая повела себя с больным более адекватно. Через 2,5 недели после нача­ла терапевтического курса совершил первый удачный коитус и далее стал проводить половые акты с супругой 2 раза в неде­лю при возросшей до 3 - 4 минут длительности полового акта.

СФМ (после окончания курса лечения): 3, 3, 3/3; 3; 4/3, 4, 3/ 3-9/ 10/10/ 3-32.

Катамнез 2 года. Все это время сохраняются устано­вившиеся в ходе лечения ритм половой активности и про­должительность коитуса. Явных сексуальных неудач не отмечает. Взаимоотношения с женой расценивает как ста­бильные и вполне удовлетворен ими.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Н., КСО-127Н, 48 лет, работает старшим мастером на Минском автомобильном заводе

СФМ: 3; 1; 1/1; 1,5; 2/1; 1; 0/1-5/4,5/2/1-12,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции при редких попытках совершить половой акт, ускоренное семяизвер­жение, снижение настроения, раздражительность, чувство неуверенности во время интимной близости, навязчивые мысли о сексуальной неполноценности и возможном раз­рыве супружеских отношений.

Впервые мысли о наличии сексуального расстройст­ва возникли у больного примерно 9 месяцев назад, когда супруга начала открыто выражать ему свое недовольство короткими, редкими половыми актами и ослаблением эрек­ции при интимных контактах. Был весьма уязвлен упреками жены, поскольку считал, что некоторое ослабление потен­ции в течение последнего года вызвано переутомлением, связанным со строительством дачи и напряженной работой на производстве. Больной решил чаще отдыхать и больше внимания уделять интимной жизни. Однако попытки вос­становить прежнюю сексуальную активность и совершать половые акты не менее трех раз в неделю привели к тому, что, несмотря на активизацию и удлинение прекоитальных ласк, примерно в половине случаев эрекции вообще не воз­никало либо она ослабевала без эякуляции через 20-30 се­кунд после начала фрикций. Учащение неудачных половых актов вызвало еще большее раздражение у супруги боль­ного, которая стала упрекать его в сексуальной несостоя­тельности. Тяжело переживал ухудшение интимных отно­шений с женой. Перед близостью подолгу настраивался, мысленно контролировал качество сексуальных реакций. Но чем больше усилий прилагал для улучшения адекватных эрекций, тем хуже они становились. Обратился к экстра­сенсу, который пообещал за 4 сеанса избавить его от всех сексуальных нарушений. Однако ожидаемого улучшения не последовало, что убедило больного в тяжести поло­вого расстройства. Забросил дачное строительство, при­нялся изучать медицинскую литературу, чтобы получше разобраться в своем заболевании. Постепенно снизилось настроение, усилился страх потерпеть неудачу при половой близости в связи с чем начал избегать сексуальных контак­тов. Отношения с супругой весьма напряженные, периоди­чески возникают ссоры по бытовым вопросам. Несмотря на сохранное либидо и наличие кратковременных спонтанных эрекций, за последние 3,5 месяца предпринял лишь три по-

пытки совершить половой акт. Из них удалась одна, причем эрекция во время коитуса была неполной и эякуляция про­изошла примерно через полминуты после начала фрикций. В двух других случаях, несмотря на весьма формальные попытки супруги мануально стимулировать половой член, устойчивая эрекция у пациента так и не возникла, что со­провождалось нелицеприятными комментариями о его мужских достоинствах. В связи с указанными проблемами обратился в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился вторым ребенком в семье ра­бочих. Наследственность психопатологически не отяго­щена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов и индустриальный техникум. Два года служил в армии. Работал слесарем, мастером, последние 4 года - старшим мастером на производстве. Работой вполне доволен. Всегда был подвижным, энер­гичным. Однако еще в школьные годы отмечал появление в характере мнительности, неуверенности в себе. Женат с 29 лет. Жена на 5 лет моложе. Имеет двух детей. Семья проживает в отдельной квартире. Курит около 30 лет, в по­следние годы не более 10 - 15 сигарет в день. Алкоголь упо­требляет 1 - 2 раза в месяц по 200 - 300 г водки, в последние 2 - 2,5 года прием даже небольших доз спиртного подавляет эрекцию. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, страдает хроническим гастритом. Поллюции с 13 лет, либидо с 14 лет. С того же времени мастурбация с частотой 4-5 раз в неделю до 20 лет.

Первый коитус со случайной партнершей в состоянии алкогольного опьянения в 20,5 лет (как протекал точно не помнит). С 21 до 23 лет имел постоянную половую партнер­шу, с которой встречался по выходным дням, поскольку она жила в другом городе. За два дня обычно совершал 4-5 коитусов. Затем познакомился с будущей женой, до брака половых актов с ней не было. Женат с 24 лет. Жена на 4 года моложе. Первый год после вступления в брак ритм половой жизни 8 - 10 раз в неделю. Максимальный экс­цесс 4, в 26 лет. УФР с 36 лет. Средняя продолжительность коитуса (при регулярной половой жизни) 5 - 6 минут. Сексу­альная активность в последний год до начала заболевания 2 - 3 раза в неделю. Внебрачные связи в последние 10 лет отрицает. Отношения с женой прежде были доброжела-

тельные. Ее сексуальность пробудилась через три года после вступления в брак. Оргастичность около 60 %, сек­суальная притязательность средняя. На фоне сексуаль­ной дисфункции у мужа оргастичность снизилась до 10 %. Период предварительных ласк до последнего времени был редуцирован. В связи с торпидностью эрекции при поло­вой близости последний год жена больного иногда при­бегает к мануальной стимуляции его гениталий, предвари­тельные ласки удлинились до 20 - 25 минут.

Объективные данные: рост 172 см, масса тела 74 кг, ширина таза 36 см, плеч 46 см. Трохантерный индекс 1,98. Оволосение лобка по мужскому типу. Кг = 5,2; Ка = 5; Ка/ Кг = 0,96 (средняя половая конституция). АД 130/75 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов пато­логии не отмечено.

Неврологически: черепно-мозговая инервация в пре­делах нормы. Сухожильно-периостальные рефлексы сим­метричные, живые, патологические рефлексы не вызыва­ются. Легкая гипостезия головки полового члена. Бульбо-кавернозный и кремастерный рефлексы не нарушены.

Мочеполовая система: половой член - длина 10 см, окружность 9,5 см правое яичко 5 см по длинной оси, ле­вое - 4,6 см предстательная железа величиной с крупный каштан, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Междолевая бороздка хорошо выражена. При массаже удалось получить небольшое количества секрета. Микроскопическая картина секрета простаты без отклоне­ний от нормы. Заключение нейроофтальмолога: калибр со­судов глазного дна не изменен.

По данным реоэнцефалографии, удовлетворительное кровенаполнение всех сосудистых зон мозга.

Фармакологический тест: при интракавернозном вве­дении 5 мкг каверджекта через 9 минут возникла непол­ная эрекция, которая продолжалась около 25 минут (угол эрекции = 60°). При повторном (через три дня) введении в кавернозное тело 10 мкг каверджекта через 8 минут заре­гистрирована практически полная эрекция продолжитель­ностью 45 минут (угол эрекции = 80°). Ультразвуковая допплерография: выявлена асимметрия кровотока в тыльных артериях пениса, после фармакологической нагрузки кро­воток по левым тыльной и глубокой артериям не достигает

условной нормы. Там же регистрируется допплерографический сигнал стенотического типа.

Психический статус. В начале беседы больной не­сколько скован, внимательно следит за врачом. Постепен­но успокаивается, все более охотно отвечает на вопросы. Склонен драматизировать отношения с супругой, считает, что, если он не поправится, жена его не просто бросит, но еще и опозорит. Высказывает ряд гипотез по поводу соб­ственного сексуального расстройства, приводит сведения из научно-популярной и медицинской литературы. Счита­ет, что у него тяжелая форма мужского климакса, которая привела «почти к полной импотенции». Говорит, что готов на любые лечебные манипуляции ради сохранения семьи. Активно интересуется возможностями лечения, заявля­ет, что при необходимости готов даже на хирургическую операцию. Обнаруживает выраженную эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного фона настрое­ния. К сексологическому обследованию и предложенному лечению отношение настороженное, скептическое.

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции (эрекционная дисфункция преимущест­венно психогенного генеза, обусловленная коитофобией и нарастанием дисгармонии в супружеских отношениях на фоне легкого снижения генитального кровотока атеросклеротического генеза).

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение пред­ставляет интерес тем, что у больного около года отмеча­лись начальные признаки снижения генитального крово­тока: некоторое ослабление и замедленное возникновение адекватных эрекций, отнюдь не исключающие возмож­ность проведения коитуса. Пока пациент не обращал осо­бого внимания на состояние сексуальной сферы у него возникали лишь незначительные затруднения из-за торпидности эрекции в прекоитальной фазе. Нетактичные замечания супруги по поводу снижения потенции оказа­ли на пациента сильное психотравмирующее воздейст­вие. Он начал анализировать свои сексуальные реакции и действительно отметил некоторое ослабление эрекций и снижение половой активности, которые являлись началь­ными признаками нарушения кровоснабжения гениталий. Указанные симптомы подверглись невротической фикса-

ции, к чему предрасполагали тревожно-мнительные чер­ты в характере больного. Дальнейшее нарастание половой дисфункции в решающей степени было связано с невро­тическими расстройствами, присоединившимися к перво­начальному ухудшению качества эрекций сосудистого ге­неза. Попытки пациента поддерживать прежний уровень половой активности без учета реальных возможностей привели к учащению неудачных половых актов и супру­жеским конфликтам. Усиление на этом фоне тревожного ожидания новых срывов с фиксацией внимания на малей­ших изменениях потенции, в свою очередь, еще больше усугубило половую дисфункцию. В конечном итоге паци­ент стал всячески уклоняться от интимной близости из-за сильного страха в очередной раз обнаружить сексуаль­ную несостоятельность, что свидетельствовало о форми­ровании у него коитофобии. При объективном обследова­нии обнаружена диссоциация между наличием жалоб на серьезные затруднения при попытках совершить коитус и легким (компенсированным) снижением кровоснабжения кавернозных тел, выявленным при УЗДГ, которым нельзя было объяснить имеющиеся у больного сексуальные про­блемы.

Лечение данной сексуальной дисфункции было ком­бинированным и включало курс психотерапии наряду с использованием методов активизации генитального кро­вотока. Для усиления кровоснабжения кавернозных тел на протяжении полутора месяцев пациент получал комби­нацию вазоактивных препаратов: ницерголина (сермиона) 0,03 г в сутки и пентоксифиллина (трентала) 0,3 г в сутки внутрь. Дополнительно проведено 14 процедур локальной декомпрессии (с интервалами между процедурами в 1-2 дня). Параллельно осуществлялась психотерапевтиче­ская коррекция коитофобии и нарушенных партнерских отношений (как проблем межличностного общения, так и сексуального взаимодействия). Пациенту было проведено 3 сеанса ДПДГ для переработки наиболее запомнившихся сексуальных неудач, нейтрализации страха, возникающе­го при демонстрации супругой своего желания близости, а также присоединения к будущему свободному от тре­вожного ожидания нового срыва. С целью усиления вовле­ченности в чувственные переживания интимной близости

15 Медицинская сексология

и обретения уверенности в своих силах пациент прошел 3 сеанса эриксоновской гипнотерапии. В гипнотических трансах применялись приемы, позволяющие получить до­ступ к ресурсным воспоминаниям и метафорическая тех­ника «мост», моделировался оптимальный паттерн поведе­ния в ходе коитуса. Индивидуальные сеансы чередовались с 5 сессиями супружеской психотерапии. Работа с парой была направлена на выявление поведенческих паттернов, которые привели к нарастанию негативных тенденций во взаимоотношениях, выработку и закрепление на практи­ке более продуктивных форм общения друг с другом, спо­собствовавших переходу супругов от конфронтации к со­трудничеству и росту взаимопонимания и доверия между ними. С этой целью использовались техника инсценировки, техника прояснения коммуникаций, прием сравнения цен­ностей, один из вариантов «двойственного договора» - техника тройного увеличения и некоторые другие. Для вы­работки более адекватных представлений о человеческой сексуальности и проблемах в половой жизни супругам для прочтения были предложены книги М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины». При работе с супружеской парой были уточнены индивидуаль­ные сексуальные предпочтения каждого из партнеров, вза­имные претензии и пожелания, обсуждены обоюдоприемлемые варианты интимной близости (с учетом торпидности генитальных реакций мужа из-за некоторого снижения регионального кровотока). В результате была выработана наиболее подходящая для пары модель сексуального взаи­модействия. В ходе 1,5-месячного курса лечения удалось добиться улучшения качества адекватных эрекций и вос­становления прежнего ритма половой жизни (до 2 раз в не­делю) при длительности коитуса около 3 - 4 минут.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 3,5/3; 3; 3/3-9/9, 5/9/3-30,5.

Катамнез 1,5 года. Спонтанные эрекции сохране­ны, адекватные чаще возникают после дополнительной мануальной стимуляции. Ритм половой жизни 1 - 2 раза в неделю, эрекция во время фрикций удовлетворительная (в единичных случаях ослабевает через 1,5 - 2 минуты без эякуляции). Длительность полового акта в пределах 2-4 минут. Взаимоотношения с супругой ровные, с понима­нием стала относиться к его проблемам.

Около полугода назад повторно обратился в связи с некоторым ослаблением эрекции. При ультразвуковой допплерографии было выявлено снижение кровотока по левым тыльной и глубокой пенильным артериям. Прошел двухмесячный курс лечения экстрактом листьев гинкго билоба (танаканом) по 120 мг в сутки в сочетании с приемом 5-10 мг йохимбина за 1,5-2 часа до возможного коитуса. Первые 3 недели дополнительно получал милдронат по 1 г в сутки. С интервалами в 2-3 дня проведено 10 сеансов ло­кальной декомпрессии. Достигнутое улучшение сохраняет­ся на момент катамнестического обследования.

Клиническое наблюдение № 3

Больной С., КСО-618С, 40 лет, ИО-15

Автослесарь таксопарка

СФМ 3,2,2/1; 1,5; 2,5/1,1,1/1-7/5/3/1-16

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую продолжительность коитуса, снижение остроты оргазма. Наряду с сексологическими жалобами отмечает чрезмерную раздражительность, внутреннее беспокойство, головные боли, временами головокружение, сердцебиение. Пациента много лет преследуют навязчивые воспоминания о бое с «душманами», когда у него на глазах погиб друг, а сам он был ранен в руку. Испытывает трудности при засыпании, периодически беспокоят повторяющиеся ночные кошмары, в которых фигурируют события Афганской войны.

Примерно через год после ранения и последующего лечения в госпитале пациент стал испытывать смутную беспричинную тревогу, ухудшил