F52.49. Ускорение семяизвержения неуточненное

Включается:

- преждевременная эякуляция без дополнительных уточнений (БДУ).

Ускоренная эякуляция является одной из наиболее ча­стых сексуальных проблем мужчин. У. Мастерс и В. Джонсон (1983) полагают, что по крайней мере 15-20 % американцев испытывают трудности при попытках контролировать бы­струю эякуляцию, однако далеко не каждый из них обра­щается за помощью к специалистам. Так, согласно данным опроса NHSLS (1994), 30 % мужчин сообщили, что оргазм у них наступает слишком рано. В обследовании К. Штарке и В. Фридриха (1987) из 78 % мужчин в возрасте до 30 лет, ко­торые смогли указать среднюю продолжительность поло­вого акта, у 7 % она была до 1 минуты, у 23 % - до 3 минут, у 40 % - 4 - 10 минут, у 7 % - свыше 10 минут, у 1 % - семя­извержение отсутствовало.

Следует признать, что на сегодняшний день среди ис­следователей не существует общепринятого определения преждевременной эякуляции. Так, Г. Келли (2000) отмеча­ет, что границы между нормой и патологией здесь не абсо­лютны и во многом культурально обусловлены. Он приво­дит такой пример. Если эякуляция у мужчины из Ист-Бей (Меланезия) происходит более чем через 30 секунд после введения полового члена во влагалище, местные жители считают такой половой акт чрезмерно длительным, что воспринимается ими как отклонение от нормы.

Наряду с подходом, представленным в адаптированном варианте МКБ-10, существуют и другие трактовки ускорен­ного семяизвержения. Например, Ло Пикколо (1978), осно­вываясь на статистических данных обследования 1000 су­пружеских пар, считает, что лечение показано мужчинам, у которых половой акт длится менее 4 минут. В 1970 году У. Мастерс и В. Джонсон высказали мнение, что если муж­чина эякулирует раньше, чем партнерша успевает достичь

оргазма по крайней мере в 50 % случаев половых сношений между ними, то он страдает преждевременной эякуляцией. Однако впоследствии Мастерс и Джонсон (1991) сами же признали такое определение неудачным. В частности, оно неприменимо к ситуациям, когда женщина вообще ред­ко испытывала оргазм или никогда не имела его во время коитуса. X. Каплан (1974, 1987) связывает с понятием пре­ждевременного семяизвержения отсутствие произволь­ного контроля над эякуляторным рефлексом. Она пола­гает, что в норме мужчина способен научиться длительно переносить высокую степень полового возбуждения без возникновения рефлекторной эякуляции. Однако боль­шинство специалистов считает, что полный произвольный контроль над эякуляцией - скорее исключение, чем пра­вило, поэтому связывать его с нормой весьма проблема­тично (С. Кратохвил, 1982; У. Мастерс, В. Джонсон, 1983 и др.). В последнее время получила распространение точка зрения, согласно которой к половым расстройствам сле­дует относить случаи, когда обычно уже при минималь­ной сексуальной стимуляции семяизвержение у мужчины раз за разом наступает раньше, нежели его партнерша успевает получить удовлетворение от коитуса и если он на­столько неспособен управлять процессом эякуляции, что один или оба партнера начинают рассматривать это как проблему (G. Grenier, E. Byers, 1997; M. Metz et al., 1997).

Диагностические критерии преждевременного семяиз­вержения, по версии Американской Психиатрической Ас­социации (АПА), следующие:

а) эякуляция наступает при минимальной сексуальной стимуляции до, в процессе или сразу после пенетрации до того, как этого хотелось бы партнерам;

б) нарушение семяизвержения приводит к проблемам в общении с половым партнером;

в) преждевременное семяизвержение не связано с пря­мым действием препаратов (например, эффект отме­ны опиоидов).

Следует отметить, что мужчины нередко испытывают чувство разочарования и неверия в свои силы из-за неспо­собности контролировать наступление эякуляции, но по­скольку оргазм по-прежнему доставляет им наслаждение, у них может не быть достаточной мотивации для обращения

к врачу с этой проблемой (M. Metz et al., 1997). В наибольшей степени страдают их партнерши, которые только начинают приходить в сексуальное возбуждение, когда у мужчины уже наступает эякуляция и половой акт заканчивается. Постоян­ные проблемы с преждевременной эякуляцией могут стать причиной конфликтов между сексуальными партнерами и повлечь за собой другие половые расстройства. Женщины, которые испытывают досаду, разочарование и физический дискомфорт из-за частых сексуальных фрустраций, могут потерять интерес к сексу и перестать испытывать возбужде­ние от него (Г. Келли, 2000). В ряде случаев попытки мужчи­ны сознательно контролировать свое сексуальное возбуж­дение, чтобы не допустить быстрой эякуляции, настолько отвлекают его от полового акта, что это приводит к потере эрекции. Любые затруднения в возникновении и поддержа­нии эрекции на фоне конфликтных отношений с партнершей легко фиксируются по невротическим механизмам, приводя к возникновению тревожного ожидания сексуальной неуда­чи, т. е. вторичной психогенной эрекционной дисфункции.

По некоторым оценкам 35 - 40 % мужчин, получавших лечение по поводу сексуальных расстройств, в основном жа­ловались на преждевременную эякуляцию (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1996).

Несомненно, что при прочих равных условиях способ­ность мужчины в достаточной мере регулировать длитель­ность полового акта позволяет ему лучше подстроиться к партнерше и обеспечить удовлетворяющую ее сексуальную стимуляцию. Кроме того, при большей продолжительности полового акта мужчина и сам, как правило, испытывает бо­лее яркие и интенсивные оргастические переживания.

Функционально-психогенные причины преждевре­менной эякуляции:

1. Редкие половые акты, приводящие к сексуальной абстиненции и физиологически обусловленной по­вышенной возбудимости.

2. Тревога и страх во время полового акта, связанные либо с внешними факторами, либо с беспокойством и озабоченностью мужчины возможным неудовлет­ворением своей партнерши, а также проблемами су­пружеских отношений.

3. Привычка к быстрому наступлению эякуляции у молодых мужчин из-за неблагоприятных условий для проведения коитуса либо при длительных отно­шениях с фригидной женой, которая настаивает на быстром окончании коитуса.

4. Интенсивное, возбуждающее эротическое влияние партнерши (ее высокая активность во время коитуса или чрезвычайная сексуальная привлекательность для данного мужчины).

5. Установка на быстрое снятие собственного сексу­ального напряжения при отсутствии у мужчины желания доставить партнерше удовлетворение и безразличии к ее чувственным переживаниям.

6. Отсутствие осознания приближения эякуляции, которое позволяет мужчине вовремя предпринять какие-либо действия для пролонгации коитуса (свя­зано с индивидуальной сверхчувствительностью сим­патической нервной системы).

Органические причины преждевременной эякуляции:

- Заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза.

- Вторичная патогенетическая форма преждевре­менной эякуляции (по Г.С.Васильченко). Является неврологическим осложнением хронического простата (региональный симпатоз). Основное отличие от чисто урологической патологии - сохранение ускоренной эякуляции после санации предстатель­ ной железы.

- Первичная патогенетическая форма преждевре­менной эякуляции (синдром парацентралъных долек) - представляет собой первичное поражение корковых центров регуляции урогенитальных автоматизмов в результате действия патогенных факторов в антенатальном периоде, при родовой травме, реже - при черепно-мозговых травмах, фактически речь идет о формировании очень низких порогов возбудимости эякуляторного реф­лекса, в силу чего эякуляция и оргазм у мужчины происходят при минимальной сексуальной стиму­ляции.

Основные диагностические критерии синдрома парацентральпых долек:

1.Первые эякуляции опережают по времени пробуж­дение либидо, подчас возникая у подростка в не­ адекватной обстановке (бег, испуг).

2. Наличие дневных поллюций (особенно неадекватных).

3. Частые ночные поллюции и поллюции после 40 лет.

4. Психическая мастурбация, когда эякуляция проис­ходит только за счет эротических фантазий без ме­ханической стимуляции.

5. Ускоренная эякуляция с начала половой жизни.

6. Эякуляция уже при поверхностных ласках или по­пытке интроитуса.

7. Эякуляторная атаксия - повторные половые акты вна­чале не влияют на их продолжительность, а затем при очередном коитусе внезапно возникает анэякуляция.

8. Энурез в анамнезе, поскольку корковые центры мо­чеиспускания и эякуляции расположены рядом - в парацентральных дольках.

9. Отсутствие пролонгирующего коитус эффекта при употреблении алкоголя или использовании местно-анестезирующих мазей.

10. Наличие неврологической симптоматики: наиболее типичный признак - инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, часто имеются непостоянная анизокория, симптомы орального автоматизма, признаки внутричерепной гипертензии.

Признаки преждевременной эякуляции психогенно­го генеза:

1.При коитусе сексуальное возбуждение у мужчины вначале нарастает постепенно, затем неожиданно резко усиливается и приводит к эякуляции.

2. Парадоксальная реакция - эякуляция наступает тем скорее, чем дольше мужчина стремится ее задержать.

3. Из-за повышенной нервной возбудимости семяиз­вержение наступает тем быстрее, чем слабее у муж­чины эрекция (в норме чаще бывает наоборот).

4. Избирательность расстройства (с одной партнер­шей мужчина способен контролировать длитель­ность коитуса, а с другой - нет).

5. Эротические сновидения, в которых нередко фигу­рирует преждевременная эякуляция (пациенты счи­тают их свидетельством тяжести расстройства).

6. Атмосфера спешки и нервозности в ходе полового акта, необходимость быстрого выведения полово­го члена из влагалища при практике прерванного коитуса, что способствует усилению возбуждения и ускоряет наступление эякуляции, особенно у лиц с неуравновешенной нервной системой.

7. Спонтанные периоды удлинения коитуса (под влия­нием ситуационных факторов, отдыха),

8. Наличие тревожно-невротической симптоматики.

9. Удлинение полового акта под влиянием транквили­заторов и алкоголя.

Синдром парацентральных долек классифицируется в адаптированной МКБ-10 как преждевременное семяизвер­жение, обусловленное органическим поражением головного мозга (F06.82), а ускоренная эякуляция при урогенитальной патологии как преждевременное семяизвержение, обуслов­ленное болезнями мужских половых органов (N40 - N51).

Отметим, что в настоящее время отсутствуют убе­дительные данные в пользу преобладающей роли как органических (возможно, конституциональных), так и психогенных факторов в патогенезе ускоренной эякуля­ции. Большинство зарубежных специалистов связывают преждевременное семяизвержение с наличием психоло­гических причин (К. Имелинский, 1986; X. Каплан, 1987; У. Мастерс и В. Джонсон, 1998 и др.) или указывают на от­сутствие достоверных результатов исследований, которые могли бы объяснить, почему некоторым мужчинам труд­но контролировать свою эякуляторную реакцию (M. Metz et al., 1997). В последние годы было высказано предполо­жение, что преждевременная эякуляция может быть вызва­на нарушением нейротрансмиссии серотонинэргической 5-hydroxytrptamine (5-HT). Это привело к развитию таргетной терапии для лечения преждевременной эякуляции, которая направлена на изменение системы 5-НТ.

Обследование пациентов с преждевременной эякуля­цией включает стандартное сексологическое обследование. Анамнез подразумевает выявление детского энуреза. Нев-

рологический осмотр акцентирует внимание на асиммет­рии иннервации (анизокория, инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов). При урологическом обследова­нии прежде всего необходимо исключить воспалительные процессы урогенитального тракта, в том числе простатит.

Дополнительные обследования: УЗИ простаты, кон­сультации уролога, невролога, краниография, КТ, психо­диагностика.

Лечение имеет своей целью восстановление или приоб­ретение способности в достаточной мере контролировать наступление эякуляции в соответствии с партнерской си­туацией. Выбор терапии определяется в соответствии со степенью выраженности дисфункции, а также длительно­стью расстройства и сопутствующей психопатологической (урологической либо неврологической) симптоматикой. При наличии обострения хронического простатита на на­чальном этапе лечения проводится санация предстатель­ной железы. На фоне 3 - 4 недельного курса кломипрамина, флувоксамина или сертралина непосредственно перед кои­тусом используют местно анестезирующие средства (на­пример, орошение нижней части головки пениса аэрозолем 10 % раствора лидокаина. Показана массивная рефлексоте­рапия от массажа предстательной железы (6-15 процедур через день) и орошения хлорэтилом ромба Михаэлиса (6-12 процедур) до аурикулотерапии (основные точки 22 и 93) и акупунктуры (седатируют точки R3; R26; F8; RP6; V23; V35; VС4; VС5 и др.). Все терапевтические процедуры про­водятся на фоне регулярной половой жизни.

Психотерапия направлена на снижение тревоги перед коитусом (гипнотерапия, техники НЛП, ДПДГ), улучшение межличностных и сексуальных отношений в паре (приемы супружеской и сексуальной терапии). Самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами группы СИРС могут ис­пользоваться специальные секс-терапевтические упражне­ния (техники «сжатие головки», «стоп-старт»).