К лечению сексуальных дисфункций

Терапия сексуальных дисфункций направлена на нор­мализацию параметров сексуального функционирования; ликвидацию психопатологической симптоматики; восста­новление и/или улучшение партнерских отношений; дости­жение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.

Лечение начинается с сексуальной ресоциализации, т. е. создания необходимых предпосылок для успешного ле­чения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом проти-

воположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяю­щего начать восстановительное лечение; вовлечение партне­ра в лечебный процесс (как минимум его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте - заинтересованное участие в сексуальных контактах); уст­ранение «технических» помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмо­сферы уединения и интимности в спальне и т. п.).

Лечение большинства сексуальных дисфункций явля­ется комплексным и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, а в неко­торых случаях механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирур­гических вмешательств (например, у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий может применяться фадлопроте-зирование).

Фармакотерапия половых дисфункций проводится с учетом этиопатогенеза расстройства и особенностей его течения. Ниже представлена, разработанная нами, рабочая классификация основных групп лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза.

1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие ве­щества:

а) растительного происхождения и продукты пчеловодства: препараты из женьшеня, аралии манчжурской, левзеи, родиоды розовой, заманихи, элеутеро­кокка, лимонника китайского, цветочной пыльцы, апилак, тентекс-форте, верона;

б) животного происхождения: пантокрин, цыгапан, касолин;

в) комбинированные (животно-растительные): наньбао, тестис-компози-тум.

2. Витамины и поливитаминные комплексы, содер­жащие макро- и микроэлементы и биоактивные Ве­щества: токоферола ацетат, тиамина хлорид, аевит, юникап-Т, супрадин.

3. Половые гормоны и средства влияющие на гормо­нальное обеспечение половой сферы:

а) андрогены и их синтетические аналоги: тесто­стерона пропионат, метилтестостерон, тестосте­рона андекаонат (андриол), местеролон (провирон), тетрастерон (сустанон-250); тестостерона ундекаонат (небидо);

б) анаболические стероиды: метандростенолон, нандролона деканоат (ретаболил);

в) гонадотропины: хорионический гонадотропин (прегнил, профази);

г) ингибиторы пролактина; бромкриптин (парлодел), каберголин (достинекс);

д) антиандрогены: ципротерона ацетат (андрокур);

е) антиэстрогены: тамоксифена цитрат, кломифенцитрат (клостильбегит);

ж) эстрогены: этинилэстрадиол (микрофоллин), эстриол (овестин);

з) гестагены: дидрогестерон (дюфастон), линестренол (оргаметрил, эксклютон);

и) комбинированные гестоген - эстрогённые препа­раты: тризистон, фемоден и др.;

к) комбинированные эстроген - андрогенные препа­раты: гинодиан депо.

4. Вазоактивные препараты:

а) общего действия: пентоксифиллин (трентал), экстракт листьев гингко билоба (танакан), ницерголин (сермион), йохимбин, актовегин;

б) селективного действия: папаверина гидрохлорид, алпростадил (каверджект) для интракавернозного введения; ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для перорального применения: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), варденафил (левитра).

5. Препараты, стимулирующие центральную и пери­ферическую нервную систему: стрихнина нитрат, прозерин, дистигмин бромид (убретид).

6. Метаболиты и ферменты, регулирующие обмен ве­ществ: милдронат, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), карнитин, рибоксин, мексидол.

7. Психотропные препараты:

а) транквилизаторы: тофизопам (грандаксин), алпразолам (ксанакс), мезапам (рудотель), мебикар, фенибут, феназепам, буспирон (буспар);

б) нейролептики: тиоридазина гидрохлорид (сонапакс), сульпирид (бетамакс), алимемазин (терален), перициазин (неулептил);

в) антидепрессанты: сертрадин (золофт), флувоксамим (феварин); тианептин (коаксил), кломипрамин (анафранид) гиперикум (гелариум), пиразидол;

г) психостимуляторы: сиднокарб, сиднафен;

д) ноотропы: пиридитол, пикамалон.

8. Гепатопротекторы: Лив-52, эссенциале, силибинин (легалон), карсил.

9. Препараты, действующие в области перифериче­ских нервных окончаний:

а) местноанестезирующие средства: аэрозоли и мази на основе лидокаина, тримекаина и т.д.;

б) местнораздражающие мази: химколин и т.д.

10. Препараты, улучшающие функцию простаты: трианол, простатилен, спеман, спеман форте, простанорм и др.

11. Вагинальные кремы-любриканты:услада (безжиро­вая смазка - увлажни-тель с провитамином В₅) и др.

Применяют электролечение (промежностная, рек­тальная и уретральная электростимуляция с помощью аппаратов «Эндотон-1», «Интратон» и т. п.); воздействие ультразвуком (ультрафонофорез); водолечение (гидро­массаж простаты, лечебные микроклизмы); грязелечение в аппликационной и внутриполостной (ректальной, ваги­нальной) формах; лечебный массаж (пальцевой массаж предстательной железы и семенных пузырьков, пневмо-массаж полового члена с помощью локального низкого давления - ЛД-терапия); методы рефлекторного воздей­ствия (хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса по Г. С. Васильченко, акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж); вибростимуляция эрогенных зон при помощи вибромассажера и др.

Психотерапия играет важную роль в сексологическом лечении. При сексуальных расстройствах, не обусловлен-

ных органическими нарушениями или болезнями (F52), пси­хотерапия может быть единственной формой их коррекции либо использоваться как один из видов комплексного лече­ния. На сегодняшний день не существует психотерапевти­ческого метода, одинаково эффективно воздействующего на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов. Поэтому для коррекции тех или иных сексуаль­ных нарушений в настоящее время чаще всего используют­ся подходы, основанные на систематизированном примене­нии сразу нескольких методов психотерапии в комбинации с иными видами лечения. Например, в России сексологи, широко применяют комбинацию рациональной психоте­рапии, гипносуггестии, поведенческой секс-терапии, пси­хотерапевтического опосредования лечебных процедур и элементов семейной терапии в сочетании с фармакотера­пией и физиотерапией.

При использовании тех или иных методов психотера­певтической коррекции сексуальных расстройств следует учитывать:

1. Оптимальный выбор конкретных форм психотера­пии определяется как клиническими проявлениями сексуальной дисфункции, так и их психогенезом, т. е. наличием у пациентов психологических ме­ханиз-мов сексуальной дезадаптации (тревожно­го ожидания сексуальной неудачи; неадекватных убеждений и установок в отношении половой жиз­ни; глубинных страхов перед проявлениями сексу­альности; нарушений межличностных и сексуаль­ных отношений с партнером и др.).

2. В соответствии с вышеуказанным, основными ми­шенями для психотерапевтического воздействия являются: отдельные симптомы полового рас­стройства (нарушения эрекции, ускоренная эяку­ляция, аноргазмия и т. п.); психологические меха­низмы, участвующие в формировании сексуальных нарушений.

3. Коррекция имеющихся у больных половых рас­стройств, а также сопутствующих психопатоло­гических нарушений осуществляется при помощи наиболее подходящих по своей терапевтической направленности методов психотерапии и их сочета-

ний, которые в оптимальном варианте должны быть сфокусированы как на сексологической и невроти­ческой симптоматике, так и стоящих за ними психо­логических проблемах пациентов. Конкретные приемы и техники для проведения пси­хотерапии подбираются индивидуально с учетом их те­рапевтического диапазона и соответствующей подготов­ки у врача. В частности, методы бихевиоральной терапии эффективно снижают тревогу, являющуюся стержнем пси­хогенных половых дисфункций (систематическая десенси­билизация на фоне мышечной релаксации, тренинг уверен­ности и т. п.), а также служат для уменьшения супружеских конфликтов и мотивации партнеров к конструктивному взаимодействию («структурированный тренинг общения», «техника позитивных обменов» и др.). Особой разновидно­стью поведенческой терапии является сексуальная терапия (секс-терапия), которая использует специально разрабо­танные приемы для устранения тех или иных симптомов по­ловых дисфункций (например, техники «сжатие» и «стоп-старт» при ускоренной эякуляции или десенсибилизация с помощью увеличивающихся в размерах расширителей в случаях вагинизма). Для коррекции неадекватных убежде­ний и логических ошибок в рассуждениях пациентов при­меняются техники когнитивной психотерапии, основанные на опровержении иррациональных идей.

Гипнотерапия (классический и эриксоновский гипноз), а также техники нейролингвистического программирова­ния (НЛП) эффективны для нейтрализации негативного сексуального опыта, устранение тревожного гиперконтро­ля за ходом полового акта и обучения ассоциированному восприятию половой близости. Десенсибилизация и пере­работка движениями глаз (ДПДГ) позволяет пациентам быстро дистанциироваться от психотравмирующих собы­тий прошлого, включая предшествующие сексуальные не­удачи, и обеспечить когнитивное переструктурирование информации, отрицательно влияющей на их самооценку и поведение во время интимной близости. Техники семейной и супружеской психотерапии используют в работе супру­жеской парой для решения следующих задач: прояснение взаимных ожиданий и разногласий, видоизменение харак­тера коммуникаций, сосредоточение супругов на наиболее

значимых проблемах в отношениях и путях их решения, из­менение стиля поведения и др.

На завершающем этапе лечения проводится сексу­альная реадаптация. Ее целью является оптимизация сек­суального взаимодействия с партнером, достижение/вос­становление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.

Следует отметить, что проведение мероприятий этапа сексуальной реадаптации возможно лишь при следующих условиях:

1) пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;

2) у партнеров/супругов есть обоюдное желание по­высить удовлетворенность от совместной половой жизни;

3) партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям от­носительно его поведения при интимной близости с пациентом.

Сексуальная реадаптация осуществляется после улуч­шения параметров сексуального функционирования па­циента до степени, обеспечивающей возобновление парой регулярных половых контактов. Необходимо уточнить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров с целью совместного планирования и последующей практи­ческой реализации оптимальных для них вариантов сек­суального взаимодействия. Могут использоваться специ­альные обучающие видеофильмы. Показана секс-терапия, направленная на повышение физического удовольствия от сексуальных контактов (приемы чувственного фокусиро­вания и др.). На этом этапе также применяют семейную и супружескую психотерапию для обучения партнеров более эффективному межличностному взаимодействию.

Эффективность терапии сексуальных дисфункций до­статочно высока. Она может снижаться при отсутствии супруга или постоянного полового партнера либо его яв­ном или скрытом «саботаже» сексологическому лечению, который проявляется уклонением под любыми предлогами от посещения врача-сексолога, а также половой близости с пациентом. Нежелание пациента или его партнера следо-

4 Медицинская сексология

вать терапевтическим рекомендациям, касающимся часто­ты половой близости, оптимальной продолжительности эротических ласк и их форм, позиций во время коитуса, также затрудняет восстановление сексуальной функции. Напротив, при наличии чуткого, благожелательно настро­енного партнера и обоюдного стремления супругов к более гармоничным интимным отношениям в большинстве случа­ев возможно не только существенное улучшение сексуаль­ной функции пациента, но и повышение взаимной удовле­творенности половой жизнью в браке.

2.8. Клинические варианты