И систематика расстройств сексуальной функции

Сексуальное здоровье людей в силу высокой личност­ной значимости не менее важно, чем их физическое здо­ровье. Эксперты ВОЗ в 1977 году предложили следующее определение: «Сексуальное здоровье - есть комплекс со­матических, эмоциональных, интеллектуальных и соци­альных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих комму­никабельность человека и его способность к любви». По­нятие сексуального здоровья включает в себя три основных элемента: 1) способность к наслаждению и контролю сексу­ального и детородного поведения в соответствии с норма­ми социальной и личной этики; 2) свободу от страха, чувст­ва вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальные реакции и нарушаю­щих сексуальные взаимоотношения; 3) отсутствие органи­ческих расстройств, заболеваний и нарушений, мешающих осуществлению сексуальных и детородных функций.

Известный украинский сексолог, профессор В. В. Кришталь (1997) считает, что сексуальное здоровье человека обеспечивается четырьмя факторами - социальным, психо­логическим, социально-психологическим и биологическим. Его социальное обеспечение определяется отношением об­щества к сексу, уровнем сексуальной культуры, усвоением людьми сексуальных и общественных норм, выработкой ими адекватных половых потребностей и т. д. Психологическое обеспечение сексуального здоровья определяется ролью индивидуально-психологических особенностей личности, осознаваемых и неосознаваемых психических процессов в развитии сексуальности и ее конкретных проявлениях.

Социально - психологическое обеспечение сексуального здо­ровья обусловлено парным характером сексуальной функ­ции, формированием малой социальной группы (семьи или партнерской пары), сложившимися в обществе представле­ниями о различии мужских и женских социальных ролей и стереотипов мужественности и женственности. Биологиче­ское обеспечение сексуальности определяют генетические факторы, правильное анатомическое строение и нормальное функционирование органов и систем человеческого орга­низма. Поскольку сексуальное здоровье имеет многомерное обеспечение и определяется целым комплексом взаимодей­ствующих компонентов, для оценки его состояния и коррек­ции возможных нарушений необходим системный подход, который традиционно используется отечественными сексо­логами в практической работе.

Эпидемиологические исследования в области сексо­патологии сталкиваются с определенными трудностями. Сведения, получаемые как при непосредственном обследо­вании пациентов, так и поступающие из различных меди­цинских учреждений недостаточно надежны. Это связано с тем, что, во-первых, больные нередко скрывают имеющие­ся у них сексуальные нарушения, во-вторых, получаемые данные зависят от клинической квалификации и ориента­ции исследователя, в-третьих, существуют серьезные рас­хождения в вопросах диагностики среди сексопатологов, принадлежащих к различным школам, а также сущест­венные различия в методах исследований. (В. В. Кришталь, Б.Л. Гульман, 1997). О широкой распространенности сек­суальных проблем у лиц обоего пола можно судить, напри­мер, по данным одного из наиболее репрезентативных ис­следований сексуального поведения в США, проведенного в рамках Программы обзора здоровья и социальной жизни (HNSLS). В ходе опроса было установлено, что снижение или отсутствие интереса к половой жизни наблюдается у 16 % мужчин, недостаточная эрекция выявлена у 19 %, а на слишком быстрое наступление эякуляции и оргазма указа­ли 29 % обследованных. В свою очередь 34 % женщин со­общили об отсутствии у них интереса к сексу, у 19 % отме­чалось недостаточное увлажнение влагалища при половой близости, почти 25 % женщин указали на неспособность достигать оргазма с партнером, 15 % женщин беспокои-

ли болевые ощущения при коитусе (E. Laumann, J. Garnon, R. Michel, S. Michaels, 1994).

Имеются данные, что только нарушениями эрекции страдают более 10 млн мужчин в США, от 3 до 5 млн мужчин в Германии и около 6 млн мужчин в России. Преждевремен­ная эякуляция наблюдается почти у 10 % молодых людей. Различными формами сексуальных дисфункций (постоян­но либо периодически) страдает, по некоторым оценкам, от 15 до 40 % мужчин. Половая холодность и проблемы с ор­газмом встречаются примерно у 11- 30 % женщин. В ходе выполнения программы изучения старения мужчин в Шта­те Массачусетс (MMAS) 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты мультидисциплинарному анкети­рованию. Из общего количества опрошенных 1290 человек полностью ответили на все вопросы, касающиеся их половой жизни. Были получены следующие данные о распространен­ности эректилъных дисфункций в среднем и пожилом воз­расте: минимальные нарушения эрекции - 17 %; умеренные нарушения - 25 % и полная импотенция - 10 %. (H. Feldman, D. Holdstein, 1994).

Типичным фактом клинической практики является наличие у пациентов нескольких сексологических жалоб одновременно, причем половые дисфункции у них чаще всего обусловлены сложным переплетением различных этиопатогенетических факторов. Целостный подход к изу­чению многоуровневого обеспечения сексуальной сферы и выявлению ее патологии предлагает системная концепция о стадиях и составляющих копулятивного цикла (Г.С. Ваcильченко, 1977, 1990). На ее основе Г.С. Васильченко раз­работал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в имеющееся у пациента половое расстройство (Г.С. Васильченко, 1983). Это позволяет дифференцированно подойти к лечению и сосредоточить основные терапевтические усилия на коррек­ции стержневой патологии, т. е. нарушениях, имеющих наи­большее значение в формировании сексуальной дисфунк­ции. Системный, междисциплинарный подход, которого

придерживается большинство профессионально ориентированных специалистов-сексологов, и структурный анализ половых расстройств являются методологической основой для проведения клинических исследований в области сексо­патологии.

С позиций структурного анализа диагностическое за­ключение должно отражать как основные клинические про­явления сексуальной дисфункции, так и уровни поражения функциональных систем (указываются в порядке их значи­мости все нозологические формы либо клинические син­дромы). Дополнительно могут быть отмечены параметры половой конституции пациента, его характерологические особенности, нюансы межличностных и интимных отноше­ний с актуальным партнером и т. п. Такое диагностическое заключение достаточно полно отражает клинические и па­тогенетические особенности сексуального расстройства у конкретного пациента, что позволяет выработать адекват­ную для него терапевтическую стратегию.

В настоящее время в России и Белоруссии осуществлен переход на психиатрическую систематику в 10-м пересмот­ре МКБ, которая содержит диагностические рубрики для сексуальных расстройств.

Принципы выделения основных диагностических ка­тегорий половых расстройств в МКБ-10 существенно от­личаются от таковых при системно-синдромологическом подходе. Их квалификация строится преимущественно на феноменологических признаках и меньше учитывает этиопатогенетические факторы. Классификация сексуальных дисфункций психогенной этиологии, изложенная в рубри­ках F52.0 - F52.9, опирается на представления о связи по­ловых расстройств с определенной фазой цикла сексуаль­ных реакций человека. Выделяют 4 такие фазы, следующих друг за другом: 1) влечение (желание); 2) возбуждение; 3) оргазм; 4) разрешение, каждой из которых соответ­ствуют определенные половые дисфункции (H. S. Kaplan, B. J. Sadock, 1994; G. Kelly, 2000). С точки зрения разра­ботчиков МКБ-10 может оказаться возможным выявить несомненную психогенную или органическую этиологию сексуальных дисфункций. Но чаще, определение относи­тельного значения психологических и/или органических факторов затруднено. Поэтому рекомендуется тракто-

вать такие состояния, как смешанной или неопределенной этиологии.

Б.Л. Винокуров (1991) считает, что фактически все сек­суальные дисфункции, описанные в разделе Р52, относятся к нарушениям психической составляющей по Г.С. Васильченко, а их главным методом лечения является психотерапия. Отмечается, что в отличие от патогенетической классифи­кации Г.С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорга­ническом генезе. С позиций современной сексологии такая попытка вряд ли может считаться обоснованной, хотя она неизбежна в свете желания сохранить сексуальную пато­логию в главе, посвященной психическим расстройствам. Поэтому можно считать с некоторыми оговорками, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатоло­гии отнесены к расстройствам психической составляющей. Основным требованием, содержащимся практически в каж­дом таксоне, является обязательное исключение органиче­ской природы указанных расстройств. Однако нередко это составляет трудновыполнимую задачу, поскольку практиче­ски все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные факторы теснейшим образом перепле­таются с органическими, что и учитывает патогенетическая классификация (А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенский, Н.В. Дво­рянчиков, 1998). В классификации этих расстройств упоми­наются все чаще состояния смешанного или органического генеза. Так, уже в DSM III R произошли терминологиче­ские изменения, психосексуальные дис-функции стали на­зывать просто сексуальными, что объяснялось возможно­стью сложного их генеза - психогенного и биологического одновременно. Еще более радикальное изменение подхо­дов было воплощено в DSM- IV, где были добавлены новые единицы систематики - вторичные сексуальные дисфунк­ции, вызванные как употреблением алкоголя, наркотиков и других токсических веществ, так и «непсихиатрическими медицинскими состояниями», то есть различными сома­тическими заболеваниями. Это было следствием решения расширить прежнюю секцию органических психических

расстройств и расположить «вторичные по III оси» рас­стройства в их собственных феноменологических группах. МКБ-10 не последовала этим изменениям, по-прежнему го­воря о «сексуальной дисфункции, не связанной с органи­ческими расстройствами или болезнями...». Так или иначе терминологические изменения, за которыми стоят попыт­ки концептуального обновления, происходят с введением каждой следующей классификации (А.А. Ткаченко, 1999). Итак, разделение половых расстройств на орга­нические и неорганические (психогенные) в достаточ­ной степени условно и, учитывая тесное переплетение конституционально-преморбидных (биологических) пред­посы-лок, возможных сомато-неврологических нарушений, негативных психологических факторов и невротических механизмов, принимающих участие в развитии сексуальных дисфункций у мужчин, в большинстве случаев может быть проведено только по выявляемой на момент обследования стержневой (ведущей) патологии систем, обеспечивающих копулятивный цикл. В такой ситуации выделение в МКБ-10 смешанных сексуальных дисфункций вполне оправдано, однако в силу своей полисиндромности и полиэтиологичности к ним может быть отнесена весьма значительная часть нарушений половой сферы. Причем подобный диаг­ноз не дает четкого представления о структуре сексуаль­ного расстройства и его патогенетических механизмах. Поэтому при использовании МКБ-10 представляется целе­сообразным рассматривать половые дисфункции, в разви­тии которых психогенные факторы имеют преобладающее значение, в рамках диагностических рубрик F52.0 - F52.9, а расстройства преимущественно органического генеза - в соответствующих разделах классификации. Так, васкулогенные эрекционные дисфункции относятся к рубрике N48.4 (импотенция органического происхождения). Для идентификации причины расстройства эрекции может ис­пользоваться дополнительный код, как это рекомендует МКБ-10. Например, в случаях атеросклеротического по­ражения артерий, кровоснабжающих гениталии - I 70.8 (атеросклероз других артерий), при патологическом веноз­ном оттоке из кавернозных тел - I 87.8 (другие уточнен­ные поражения вен). Вторичные невротические нарушения, осложняющие сексуальное расстройство васкулогенной

либо другой органической этиологии могут быть отражены в диагнозе дополнительно, причем в этих случаях половая дисфункция фактически имеет смешанную этиологию.

Принципы классификации