Ситуационная задача по внутренним болезням № 100

Больной 60 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение из поликлиники - усилилась одышка, появилась гнойная мокрота. Считает себя больным около 10 лет, когда появилось ощущение одышки, которая постепенно нарастала. В анамнезе около 15 лет кашель с мокротой по утрам и при простуде по 3-4 мес. в году. Принимал беродуал, теопек. Ночью почувствовал, что начинает задыхаться. Утром обратился в поликлинику и был направлен в пульмонологическое отделение.

В момент поступления больной предъявляет жалобы на экспираторную одышку; кашель с гнойной мокротой.

Профессиональный маршрут - с 16 лет работал в кинопрокате 10 лет, затем 7 лет в типографии. После этого работал в телестудии проявщиком. Сейчас на пенсии. Квартирные условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 30 лет по одной пачке сигарет в день.

Состояние: удовлетворительное, положение активное. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются.

Форма грудной клетки бочкообразная. Повышенная ригидность грудной клетки. Число дыханий 22 в минуту. В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы. Нижние границы легких по среднеключичной линии на уровне 7-го ребра, по задней подмышечной –9 ребра, лопаточной – 11 ребра. В момент приступа у больного выслушивались сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное жесткое. На момент курации: ослабленное жесткое дыхание, хрипов нет. При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 3 см, в фазу выдоха - 1 см. Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание не изменено.

При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 140 и 80 мм рт.ст.

Язык влажный, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову: 12·9,5·8 см. Селезенка не пальпируется.

Обследование. ЭКГ: см. рисунок.

Общий анализ крови – Гемоглобин - 150 г/л, эритроциты 4,5·10¹²/л, лей­коциты 10,9·10⁹/л, базофилы 0%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 15%, моноциты 15%, СОЭ 30 мм/ч, СРБ 20 мг/л, сиаловые кислоты – 210 ед.

Биохимический анализ крови: Общий белок 74,4 г/л, мочевина 7,75 ммоль/л, билирубин 12 мкмоль/л, глюкоза 5.2 ммоль/л, АСТ 0,46 ммоль/л, АЛТ 0,12 ммоль/л.

Тестирование легочной функции.

	До бронхолитика	После бронхолитика
Тест функции легких	Фактическая величина	% должной величины	Фактическая величина	% должной величины
ЖЕЛ	2.5		2.6
ФЖЕЛ	2.4		2.5
ОФВ1	1.0		1.2
ОФВ1/ ЖЕЛ
ОФВ1/ ФЖЕЛ

Эталон ответа к задаче № 100.

1. Ответ – хроническая дыхательная недостаточность по обструктивному типу

2.

1) ХОБЛ

ЗА: медленное нарастание одышки (10 лет), около 15 лет в анамнезе кашельс мокротой по утрам при простуда 3-4 мес. В году. Принимал беродуал, теопек. Проф. Вредности, курит 30 лет. Выслушиваются сухие хрипы, дыхание ослаблено, жесткое.ФЖЕЛ 61%

БА

ЗА: одышка, кашелдьс мокротой. Прием беродуала, теопека. Курение и проф вредности в анамнезе. Снижение ФЖЕЛ

ПРОТИВ: приступы удушья эпизодические, нет связи с провокационным фактором. Нет свястящих хрипов. Нет эозинофилии.

Первичная эмфизема легких

ЗА: Одышка в покое, кашель с мокротой. Профессиональная предрасположенность.

ПРОТИВ: возникает в более раннем возрасте, существует наследственная предрасположенность.

Центральном раке легкого

ЗА: кашель с мокротой, затруднение дыханияя. беспокоен, кожные покровы с синюшным оттенком

ПРОТИВ: отсутствуют боли, нет кровозарканья, потери массы тела. При перкусси – уплотнение. Лимфоузлы не польпируются

3. Ответ - ХОБЛ

4. Клинический анализ мокроты (гнойность)

Бактериологический анализ мокроты (возбудитель)

ЭХОКГ – норма или гипертрофия стенки правого желудочка

Спирометрия (с бронходилататорами)

Компьютерная томография легких

Газы крови – снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния (свыше 50 мм рт.ст.) - гиперкапническая ДН

5. ХОБЛ, тяжелого течения (3 ст.), преимущественно эмфизематозного типа, фаза обострения. ДН 2 ст.

6. Госпитализация в пульмонологическое отделение. Режим – палатный, диета №15.

Медикаментозная терапия:

6.1. Бронходилататоры

Назначают ингаляции бронходилататоров корот­кого действия по необходимости: симпатомиметиков (селективных b2-агонистов адренергических рецепторов), антихолинергиков (АХЭ) в виде дозированно­го аэрозоля (MDI – metered dose inhaler – дозированный ингалятор) - регулярно. Наиболее широко атровент используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

Предпочтительнее тиотропиум бромид (спирива) – 1 инг. в сутки через порошковый ингалятор

6.2. Противовоспалительная терапия. ГКС в дозе 30 мг преднизолона перорально в те­чение 10 дней или ингаляции будесонида 0,2 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки через небулайзер.

6.3. Мобилизация и удаление бронхиального секрета

Лазолван - возможно в форме сиропа 30 мг/5 мл: 10 мл (2 чайные ложки) 2 раза/сут

Продолжительность лечения - 14 дней. Через 14 дней дозы могут быть уменьшены.

6.4. Антибактериальная терапия

Аминопенициллины (амоксициллин 0,5 г 3 раза внутрь) или

Макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-й день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь) или

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки) или

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).

6.5. Оксигенотерапия. Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Показанием к оксигенотерапии является снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния свыше 50 мм рт.ст. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных. Для постоянной подачи кислорода используют концентраторы кислорода или контейнеры со сжатым или жидким кислородом. Концентраторы кислорода представляют собой стационарные приборы (могут быть установлены в домашних условиях), которые отделяют кислород от воздуха с помощью молекулярного «сита».

6.6. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др. В/в ультрафиолетовое обучение крови. Лазерное облучение. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры). Массаж грудной клетки. Наружная перкуссия и вибрационный массаж грудной клетки.

7. Пневмоторакс, кровохарканье

8. При развитии тяжелой ДН и прогрессировании эмфиземы – хирургическое удаление воздушных булл.

9. Экспертиза. Продолжительность пребывания на больничном листе при обо­стрении у больных 24 дня. Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

• прогрессирование дыхательной недостаточности

• декомпенсация легочного сердца

• снижение ОФВ1 < 1,5 л или < 30% от должной величины в те­чение года

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях за­ключается в пропаганде вреда курения, в т.ч. пассивного курения, среди семьи пациента, а также антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес­сиональной ориентации среди членов семьи.

Вторичная профилактика заключается в снижении тем­пов прогрессирования заболевания, уменьшению частоты и про­должительности обострений, повышению толерантности к физи­ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре­деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного.

В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, третичная профилактика включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду­ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты).

Профилактика, раннее выявление и своевременное лечение обострений могут замедлить клиническое прогрессирование заболевания, уменьшая его влияние на качество жизни и минимизируя риск госпитализации.