Ситуационная задача по внутренним болезням № 51

Мужчина, 47 лет доставлен бригадой «СП» в приемное отделение с жалобами на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении.

Из анамнеза болезни: отмечает появление изжоги около 5 лет, связывает с употреблением острых салатов, томатов и алкоголя. Настоящее ухудшение началось около 1 месяца назад, связывает с употреблением спиртного и стрессовой ситуации, когда впервые появились боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, самостоятельно принимал нитроглицерин, валидол, пенталгин – без эффекта. Затем присоединилось затруднение при проглатывании твердой пищи, изжога и отрыжка воздухом.

Анамнез жизни: образование среднее специальное, работает на железной дороге бригадиром обходчиков путей. Женат, 2 детей. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1,5 пачки в день, алкоголь - не более 100мл водки в неделю. За последний год листов нетрудоспособности не было. У отца в анамнезе язвенная болезнь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чисты, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-78 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области ближе к срединной линии. Печень размерами 10x9x8 см по Курлову. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Обследование: общий анализ крови: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-5,2·10¹²/л, лейкоциты-4,9·10⁹/л, цветной показатель-0,95; общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1017, белок-отрицательный., эритроциты не найдены, лейкоциты-1-2-4 в поле зрения, эпителий-единичный.

ЭКГ:

ФГДС с биопсией: пищевод – просвет сохранен, свободно проходим, слизистая обычной окраски, в нижней трети пищевода – ярко гиперемирована, по всей окружглсти пищевода напластования белого фибрина, просвет сохранен, Z – линия смещена вверх на 2 см, нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью во время исследования. Желудок: просвет сохранен, слизистая обычной окраски, складки ровные, эластичные. Расправляются воздухом, в желудке небольшое количество слизи. В привратнике слизистая неярко гиперемирована, дефектов слизистой нет, привратник проходим свободно. Просвет луковицы 12п.к. не деформирован, проходим свободно, слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет.

Эталон ответа на задаче 51.

1) Ведущий синдром- синдром боли в грудной клетке.

2) Острый коронарный синдром. За: факторы риска ишемической болезни сердца( мужской пол, возраст- 47 лет, алкоголь, стресс, курение), жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина. Против: отсутствие в анамнезе ИБС (ранее перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения или покоя), отсутствие характерных изменений ЭКГ (формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток), повышение активности кардиоспецифических изоферментов(сердечные тропонины I и T, МВ КФК).7

Язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальном отделе. За: наследственный анамнез отягощен(у отца язвенная болезнь), употребление острых салатов, томатов и алкоголя, курение 1,5 пачки в день. Жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. (связь с приемом пищи),. Против: отсутствие в анамнезе сезонных (весной и осенью) периодов усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания не отмечается похудание из-за ограничения в еде из-за опасения боли. ФГДС с биопсией: дефектов слизистой желудка и 12 п.к. нет.

Рак пищевода. За: боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. Против: отсутствие жалоб на слабость, быструю утомляемость, похудение, субфебрильную температуру. ФГДС с биопсией- отсутствие данных за злокачественное образование.

ГЭРБ. За: факторы риска: муской пол, возраст- 47 лет, курение, употребление продуктов, повышающих кислотность желудка( томаты, острые салаты), употреблен е алкоголя. Жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. При осмотре язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области ближе к срединной линии. Результаты ФГДС с биопсией:пищевод – просвет сохранен, свободно проходим, слизистая обычной окраски, в нижней трети пищевода – ярко гиперемирована, по всей окружглсти пищевода напластования белого фибрина, просвет сохранен, Z – линия смещена вверх на 2 см, нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью во время исследования. Желудок: просвет сохранен, слизистая обычной окраски, складки ровные, эластичные. Расправляются воздухом, в желудке небольшое количество слизи. В привратнике слизистая неярко гиперемирована, дефектов слизистой нет, привратник проходим свободно. Просвет луковицы 12п.к. не деформирован, проходим свободно, слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет.

3) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень D

4) Лабораторно: активности кардиоспецифических изоферментов(сердечные тропонины I и T, МВ КФК, антитела на H.pylori, определение антигена Н.pylori в кал, определение ДНК Н.pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале), кал на скрытую кровь, , цитологическое исследование промывных вод желудка, группа крови и резус фактор. Инструментально: УЗИ органов брюшной полости, суточное мониторирование внутрижелудочного рН, рентгенологическое исследование желудка.

5) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс - эзофагит D ст.

6) Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. Режим общий. Немедикаментозное лечение: изменение образа жизни: дробное питание маленькими порциями; не ложиться и не работать в наклон 2 часа после приема пищи; последний прием пищи не позднее 4 ч до сна; спать с приподнятым головным концом; не употреблять острое, жирное, жареное, холодное, горячее, томаты, газированные напитки, слабоалкогольные спиртные напитки; отказ от курения. Не носить тугие пояса, бандажи. Медикаментозно: эзомепразол – по 20 мг × 2 раза в день внутрь за 30 минут до еды, домперидон- по 10 мг × 3-4 раза в день внутрь за 30 минут до еды, маалокс- по 1 таблетке через полчаса после еды.

7) Осложнения: язвы, стриктуры, кровотечение, пищевод Баретта, ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

8) Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от лекарственной терапии у молодых людей, пищевод Баррета с тяжелой дисплазией эпителия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 и 4 ст.

9) Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и адекватном лечении, прогноз для работы- условно благоприятный, прогноз для здоровья- неблагоприятный.

10) Первичная профилактика- устранение факторов риска соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приемак репких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.). Вторичная- снижение частоты рецидивов и предотвращения прогрессирования заболевания.