Критерии оптимальной компенсации СД 2 типа в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет

	Нет осложнений Нет риска тяжелой гипогликемии	Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии
HbA1c (%)	< 7,5	< 8,0

Принципы лечения сахарного диабета

1.Инсулинотерапия (по жизненным показаниям) при СД 1 типа, инсулинотерапия или ПССП препараты при 2 типе;

2. Физиологическая индивидуализированная диета;

3. Физические нагрузки;

4. Обучение;

5. Самоконтроль;

6. Профилактика и лечение поздних осложнений СД;

7. Психологическая помощь.

Диета при СД – физиологическая сбалансированная с нормальнымсоотношением белков, жиров и углеводов. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе: 50-60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 25-30% – за счет жиров и 15-20% – за счет белков.

Питание должно быть регламентировано в отношении общей калорийности, количества его составных частей и времени приема пищи

· При нормальной массе тела диета изокалорийна. При выраженной потери массы тела (СД 1 типа, декомпенсация) – может быть рекомендована гиперкалорийная диета

Расход энергии в организме определяется затратами энергии в состоянии покоя (базальный энергетический баланс) и зависит от фенотипа больного.

Фенотип	Необходимое количество энергии (на фактический вес) в сутки, ккал/кг
недостаток массы тела	25ґ фактический вес
нормальная масса тела	20ґ фактический вес
ожирение I –II ст.	17ґ фактический вес
ожирение III ст.	15ґ фактический вес

· При СД рекомендуется 5-6-кратный прием пищи в течение суток, что позволяет более адекватно смоделировать уровень инсулина и глюкозы в крови в соответствии с теми показателями, которые имеют место у здорового человека.

· Диета, особенно, при СД 1 типа подразумевает расчет ХЕ (калорийных эквивалентов), который необходим для определения дозы инсулина, вводимой перед каждым приемом пищи. В целом это имеет значение при интенсифицированной инсулинотерапии. Разработаны специальные расчетные таблицы, с помощью которых можно определить количество углеводов в ХЕ, количество одного продукта, определить возможные замены.

· За стандарт (1 ХЕ) принято считать 12 г углеводов – кусочек черного хлеба весом 25 г. 1 ХЕ повышает гликемию на 1,5-2,2 ммоль/л. 1 ХЕ = 12 г углеводов = 48 ккал.

· Потребность в инсулине на 1 ХЕ может меняться в зависимости от состояния больного (присоединение интеркуррентных заболеваний, наличие или отсутствие компенсации), а так же возраста. Рано утром 1 ХЕ – 2 ЕД инсулина; в обед – 1,5 ЕД инсулина; ужин – 1 ЕД инсулина.

· За один прием пищи не рекомендуется принимать больше 6-7 ХЕ.

Физическая нагрузка

· Избегать единоборств, тяжелой атлетики, подводного плавания, экстремальных видов спорта!

· При гликемии выше 15 ммоль/л, недостаточной компенсации – противопоказана!

1. Начинать занятия следует с легких кратковременных нагрузок (5-10 минут) и постепенно наращивать как их интенсивность (до умеренных), так и продолжительность (до 45-60 минут). Важна регулярность упражнений! Отсутствие противопоказаний (тяжелые осложнения СД)!

2. Не следует терпеть любые неприятные ощущения на фоне нагрузки.

3. Помнить о возможной гипогликемии на фоне нагрузки, иметь при себе легкоусвояемые углеводы.

4. Удобная обувь для профилактики повреждений стопы.

Инсулинотерапия СД 1 типа

При СД 1 типа пожизненная заместительная терапия инсулином является единственным способом компенсации углеводного обмена.

Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека.

Характеристика препаратов инсулина

Инсулин – по длительности действия	Препараты	Начало действия через, ч	Пик действия через, ч	Длительность действия, ч
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (Лизпро), Новорапид (Аспарт), Апидра (Глулизин)	5-15 мин.	1-2	4-5
Короткого действия	Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид БиосулинР ИнсуранР ГенсулинР РинсулинР РосинсулинР ХумодарР	0,5	2-4	6-10
Средней продолжительности действия	Протафан HM ХумулинНПХ ИнсуманБазалГТ ИнсуранНПХ БиосулинН ГенсулинН РинсулинНПХ РосинсулинР ХумодарБ		6-10	12-16
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Гларгин (Лантус) Детемир (Левемир)	1-2	Не выражен	До 24
Смесиинсулиновкороткогодействия иНПХ-инсулинов	ХумулинМ3 ИнсуманКомб 25 ГТ Биосулин 30/70 ГенсулинМ30 ХумодарК25	Такиеже, какуинсулиновкороткогодействияиНПХ-инсулинов, т. е. всмесионидействуютраздельно. Используются при сахарном диабете 2 типа.
Смесиультракороткиханалогов инсулинаипротаминированных аналоговинсулина	ХумалогМикс 25 ХумалогМикс 50	Такиеже, какуинсулиновкороткогодействияиНПХ-инсулинов, т. е. всмесионидействуютраздельно. Используются при сахарном диабете 2 типа.
НовоМикс 30 НовоМикс 50 НовоМикс 70

ИНТЕНСИФИЦИРОВАННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

· При интенсифицированной инсулинотерапии количество базального инсулина - не более 40-50% суммарной суточной дозы инсулина (рассчитывается исходя из идеальной массы тела и длительности СД). В качестве базального инсулина применяются инсулины среднего или продолжительного действия, которые вводят больному 1-2 раза в сутки. Болюсный инсулин короткого (или ультракороткого) действия вводят перед основными приемами пищи. Его дозу рассчитывают с учетом следующих условий:

• количества углеводов, планируемых к приему с пищей (ХЕ);

• времени суток (потребность в инсулине для усвоения 1 ХЕ варьирует в течение суток);

• исходного уровня гликемии;

• планируемой физической нагрузки после еды (потребность в инсулине при физической активности снижается, что требует уменьшения вводимой дозы).

Интенсифицированная схема инсулинотерапии подразумевает самостоятельное изменение пациентом дозы болюсно вводимого инсулина, а также времени приема пищи и количества углеводов в ней.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
КИ (А) + ПИ	КИ(А)	КИ(А)	ПИ
КИ(А)	КИ(А)	КИ(А)	ПИ
КИ (А) + ПИ	КИ(А)	КИ (А) + ПИ	-
КИ (А) + ПИ	КИ (А) + ПИ	КИ(А)	ПИ

Примечание: КИ – инсулин короткого действия; ПИ – инсулин средней продолжительности действия; А – аналоги инсулина короткого действия.

Режим интенсифицированной инсулинотерапии требует:

· обязательного обучения пациентов в специализированной школе для больных СД;

· наличия у пациентов средств самоконтроля;

· стойкой мотивации проводить контроль гликемии (как минимум 4 раза в день).

Традиционная инсулинотерапия

Принципиально отличается от интенсифицированной тем, что время и доза инсулина, вводимого перед едой, как и время приема пищи и количество углеводов в ней, жестко фиксированы и не могут изменяться пациентом самостоятельно.

Традиционная схема, с одной стороны, более понятна пациентам, не требует обучения и регулярного самоконтроля, с другой стороны, она подразумевает жесткий распорядок дня, регулярное питание и ежедневную физическую активность. Трудность (а подчас и невозможность) соблюдения пациентами всех этих условий негативно отражается на степени компенсации углеводного обмена и снижении риска развития поздних осложнений СД.

Традиционную инсулинотерапию при СД 1 типа назначают лишь в тех случаях, когда проведение интенсифицированной терапии невозможно или нецелесообразно (например, у пациентов преклонного возраста, при наличии психических заболеваний, при необходимости постороннего ухода, а также при невозможности проведения самоконтроля гликемии).

ориентировочная Суточная потребность в инсулине

Суточная потребность в инсулине, ед/кг массы тела	Дебют диабета	«Медовый месяц»	Длительный диабет	Декомпенсация (кетоацидоз)	Препубертат	Пубертат
0,5-0,6	<0,5	0,7-0,8	1,0-1,5	0,6-1,0	1,0-2,0