Механизмы возникновения лихорадки
Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены. Они могут попадать в организм извне - экзогенные (инфекционные и неинфекционные) или образовываться внутри него - эндогенные (клеточно-тканевые). Все пирогенные вещества представляют собойбиологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.
Пирогены делят на первичные (этиологические факторы) и вторичные (патогенетические факторы).
К первичным пирогенам относятся эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды, белковые вещества) различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, разные антигены микробного и немикробного происхождения, экзотоксины, выделяемые микроорганизмами. Они могут образовываться при механическом повреждении ткани организма (ушибах), некрозе, например при инфаркте миокарда (ИМ), асептическом воспалении, гемолизе и лишь инициируют лихорадку. Под воздействием первичных пирогенов в организме образуются эндогенные пирогены - цитокины, представляющие собой низкомолекулярные белки, участвующие в иммунологических реакциях. Чаще всего это монокины - интерлейкин-1 (IL-1) и лимфокины - интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли (TumorNecrosisFactor, TNF), цилиарный нейротропный фактор (CiliaryNeurotrophicFactor, CNTF) и α-интерферон (Interferon-α, IFN-α). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микробами и грибами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде ткани.
Под действием эндогенных пирогенов активируются фосфолипазы, в результате чего синтезируется арахидоновая кислота. Образующиеся из нее простагландины E2 (PgE2) повышают температурную установку гипоталамуса, действуя через циклический-3',5'-аденозинмонофосфат
(цАМФ).
Запомните!Жаропонижающее действие ацетилсалициловой кислоты и других НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов.
Биологическое значение лихорадки
Лихорадка, как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию, во многом носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, TNF, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови.
Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулируют иммунный ответ со стороны лимфоцитов - Т-хелперов 1-го типа (Th-1), необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению при повышении температуры тела.
Однако с повышением температуры тела до 40 °С и выше защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление O2 и выделение CO2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие.
Лихорадка неясного происхождения
Для врача общей практики/участкового терапевта необходимо хорошо понимать, что такое лихорадка неясного происхождения (ЛНП) и что такое длительный субфебрилитет.
В соответствии с МКБ-10 ЛНП имеет код R50 и включает в себя:
1) лихорадку с ознобом, окоченением;
2) устойчивую лихорадку;
3) лихорадку неустойчивую.
По определению R.G. Petesdorf и P.B. Beeson, лихорадка неясного происхождения (feverofunknownorigin) - это неоднократные подъемы температуры тела выше 38,3 °С на протяжении более 3 нед, если их причина остается неясной после недельного обследования в стационаре.
Различают четыре категории.
Таблица 1. 
1.2.
СУБФЕБРИЛИТЕТ
Повышение температуры тела до 38 °С называется субфебрилитетом.
Под хроническим субфебрилитетом понимают «беспричинное» повышение температуры тела длительностью более 2 нед и часто являющееся единственной жалобой больного.
В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов нашей страны. Тогда большинство ученых категорично утверждали, что повышение температуры может быть вызвано только инфекцией. То, что длительный субфебрилитет может быть не только симптомом какого-либо заболевания, но и иметь самостоятельное значение, медицина установила не сразу. Было время, когда врачи настаивали, что только очаг хронической инфекции может вызвать стойкое повышение температуры. Больных на месяцы укладывали в постель. Или другая точка зрения: причина субфебрилитета - инфекция, гнездящаяся в зубах. В истории медицины описан курьезный случай, когда у девочки-подростка удалили все зубы, но субфебрилитет так и не пропал.
Выделяют низкий субфебрилитет (до 37,1 °С) и высокий (до 38,0 °С).
Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом:
1. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями. 1.1. Инфекционно-воспалительный субфебрилитет.
1.1.1. Малосимптомные (асимптомные) очаги хронической инфекции:
- тонзиллогенные;
- одонтогенные;
- отогенные;
- локализованные в носоглотке;
- урогенитальные;
- локализованные в желчном пузыре;
- бронхогенные;
- эндокардиальные и др.
1.1.2. Трудновыявляемые формы туберкулеза:
- в мезентериальных лимфоузлах;
- в бронхопульмональных лимфоузлах;
- другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные).
1.1.3. Трудно выявляемые формы более редких, специфических инфекций:
- некоторые формы бруцеллеза;
- некоторые формы токсоплазмоза;
- некоторые формы инфекционного мононуклеоза, в том числе формы, протекающие с гранулематозным гепатитом.
1.2. Субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы (имеет место при заболеваниях, временно манифестирующих только субфебрилитетом с четким патоиммунным компонентом патогенеза):
- хронический гепатит любой природы;
- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона);
- системные заболевания соединительной ткани;
- ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева.
1.3. Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:
- на лимфогранулематоз и другие лимфомы;
- на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).
2. Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением в крови показателей воспаления [скорости оседания эритроцитов (СОЭ), фибриногена, a2-глобулинов, С-реактивного белка (СРБ)]:
- нейроциркуляторная дистония (НЦД);
- термоневроз постинфекционный;
- гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;
- гипертиреоз;
- субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях;
- при хронических железодефицитных анемиях, бездефицитной анемии;
- при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях;
- ложный субфебрилитет: под ним в основном подразумеваются случаи симуляции у больных с истерией, психопатией; для выявления последних следует обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса, характерна нормальная ректальная температура.
3. Физиологический субфебрилитет:
- предменструальный;
- конституционный.
Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний
Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний - один из самых трудных разделов медицины. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, инфекциониста, хирурга, онколога, гинеколога и других специалистов, однако прежде всего данные больные обращаются к участковому терапевту.