Физиотерапия в купировании боли

Среди физических факторов, применяемых в борьбе с болью, наибольшее распространение получили воздействия светом и электричеством. Ряд методов светолечения и электролечения не только дает болеутоляющий эффект, но и обладает дегидратирующим, противовоспалительным свойством, улучшает трофику тканей и периферическое кровообращение. В выборе физиотера­певтических методов применительно к конкретным условиям имеют значение характер заболевания, локализация алгогенного источника, особенности болевого синдрома (качество боли, интенсивность ее, «география» иррадиации или проекции боли и т.д.), состояние тканей и органов, подлежащих физическим методам лечения (отек, воспаление, нарушения местного кро­вообращения, трофические расстройства, гиперестезия или ги-перпатия места воздействия), а также общее состояние орга­низма и его реактивности, равно как и личностная характери­стика больного.

Светолечение. В механизме противоболевого действия света учитывают влияние тепла, дающего миорелаксирующий и об­щий седативный эффект, и специфическое местное влияние на ткани (отвлекающее, раздражающе-реперкуссивное, рефлексо­генное, воздействие на зоны Захарьина—Года, сосудорасши­ряющие). Традиционным методом лечения при различных ост­рых болевых синдромах является ультрафиолетовое облучение. Используется облучатель ОУШ-1, дающий интегральный спектр ультрафиолетовых лучей. Воздействию подвергаются рефлексо­генные зоны соответственно сегментарно-метамерной корешко­вой или невральной иннервации при заболеваниях периферической нервной системы и ее травмах либо зоны Захарьина—Геда для купирования «отраженных» болей при заболеваниях внут­ренних органов. Предварительно определяют индивидуальную чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. На первый тур облучений назначают 3—4 биодозы, и каждое поле в процессе лечения облучается 3—4 раза. Доза облучения с каждым туром (сеансом) увеличивается на 50 % от преды­дущей: общий курс лечения обычно состоит из 12 — 16 процедур, проводимых по одной в день.

Наиболее широкое ультрафиолетовое облучение применяется для купирования болей при шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитах вертеброгенной (дискогенной) этиологии. Шейно-грудная локализация болей требует облучения четырех полей, 1-е поле — задняя поверхность шеи и верхняя часть спины до середины лопатки, 2-е поле — над- и подключичная область пораженной стороны, 3-е поле — наружная поверхность соответствующего плеча, 4-е поле — наружная поверхность пред­плечья и тыл кисти. При пояснично-крестцовой локализации также используются 4 поля. 1-е поле — пояснично-крестцовая область, 2-е — ягодичная область, 3-е — задняя поверхность бедра (подколенная ямка прикрывается), 4-е — задненаружная по­верхность голени. Площадь каждого облучаемого поля состав­ляет 400—600 см². По данным клиники невропатологии Лен-ГИДУВа, положительный эффект отмечается в 44 %, при шейной локализации радикулита и в 50 % при пояснично-крест­цовой локализации. Исследования, проведенные на кафедрах невропатологии и физиотерапии, позволили прийти к выводу, что ультрафиолетовые облучения наиболее эффективно купируют боль при легком течении заболевания у лиц молодого воз­раста (не старше 40 лет) и при длительности существования болевого синдрома не более чем 1 мес.

Одним из новых методов светолечения является лазеротерапия, нашедшая довольно широкое применение при заболева­ниях и повреждениях кожи и слизистых оболочек (не только полости рта, но также и желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваниях суставов. Мало изучена эффективность лазеротерапии при остеохондрозе и его неврологических проявлениях. Лазеротерапия проводится с помощью аппаратов ЛГ-75, ОКГ-12, УЛФ-1, «Ягода». Возможно применение лазерного облуче­ния по точкам, обычно используемым для акупунктуры, но также и путем местного применения на поля проекции боли. Об­лучение по местной методике проводят с расстояния 50 см при мощности 3—4 мВт/см². Площадь каждого поля 7 см², время его облучения — 2 мин. За одну процедуру облучают до 6 полей при общей продолжительности 12 мин. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов, по 1 в день. При шейно-плечевом радикулите облучение проводят полями на 2 паравертебральные зоны на уровне пораженных корешков, затем — на стороне поражения в точке Эрба, надэрбовских точках и по ходу пораженных ко­решков. При пояснично-крестцовых радикулитах — на 2 поля паравертебрально на уровне пораженных корешков и по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков. По данным нашей клиники, положительный эффект отмечается в 80 % всех наблюдений шейно-грудной локализации и в 66 % — при пояснично-крестцовой форме остеохондроза с корешковыми явле­ниями.

Электролечение. Для купирования боли, кроме изложенной выше методики чрескожной электроаналгезии, в физиотерапии используются диадинамические токи (ДДТ), синусоидальные модулированные токи (СМТ) и интерференционные токи (ИТ). ДДТ, СМТ и ИТ относятся к импульсным токам. Механизм аналгезирующего действия сложен. Он складывается из непо­средственного влияния токов на нервные рецепторы и мышеч­ные образования (мышечное «веретено», у-эфференты и у-афференты, мионевральные соединения), изменяющего лабильность и биоэлектрическую активность, контрактильные свойства нервно-мышечного аппарата, и восходящих влияний. Последние изме­няют функциональное состояние желатинозной субстанции зад­него рога спинного мозга и восходящих проводников, таких как палеоспиноталамический и неоспиноталамический, спиноретику-лоталамический тракты, активизируют глубинные серотонинергические и эндорфинергические системы и способствуют включению нисходящих физиологических механизмов, лежащих в основе подавления боли. Воздействие в укороченном физиоло­гическом ритме серией низкочастотных импульсов создает благо­приятные условия для скорейшего угасания боли. Придают зна­чение также снижению возбудимости вегетативных образований, ритмическому сокращению большого числа миофибрилл и свое­образному макромассажу периферических сосудов, что ожив­ляет кровоток, стимулирует раскрытие коллатералей, активи­рует обменные процессы и защитные свойства тканей.

Диадинамотерапия. Импульсные токи низкой частоты — диадинамические токи — были введены в лечебную практику фран­цузским стоматологом Пьером Бернаром. Это 2 постоянно пуль­сирующих тока, импульсы которых имеют полусинусоидальную форму — однофазный или однотактный ток с частотой колеба­ний 50 Гц и двухтактный ток с частотой колебаний 10 Гц. Диа­динамические токи применяются раздельно при постоянном че­редовании их в составе короткого периода, когда они сменяются каждую секунду, либо длинного, когда продолжительность действия каждого из токов удлинена. ДДТ обладают отчетли­вым аналгезирующим свойством [Шеметило И.Г., Воро­бьев И.Г., 1980; Фарбер М.А., Маджидов Н.М, 1986].

Лечение ДДТ осуществляется с помощью аппарата «Тонус».

Пластинчатые электроды размещают поперечно на область по­ражения. При шейном остеохондрозе с корешковым синдромом 2 электрода размером 3,5х9 см устанавливают параверте­брально у края шейной части трапециевидной мышцы. При пояснично-крестцовой локализации электроды размером 6 Х 10 см помещают паравертебрально в области максимальной боли. Во время проведения одной процедуры можно от 1 до 5 раз перемещать электроды по ходу вовлеченных в патологический про­цесс корешков. Целесообразно применять двухфазный и моду­лированный короткими периодами токи по 3 мин каждый с пе­реключением полярности последнего вида тока. Сила тока — до выраженной вибрации, на курс — 7 — 10 процедур. Применение большего числа процедур нецелесообразно, так как происходит привыкание и аналгезирующий эффект снижается [Ткачева Г.Р. и др., 1985; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986]. По опыту нашей клиники, у больных с острым болевым синдромом уже после 2—3 процедур характер болевых ощущений изменяется. Острые боли становятся тупыми, появляются светлые проме­жутки. При дискогенных радикулитах, наряду со значительным уменьшением болей, исчезает анталгическая контрактура мышц поясницы или шейных мышц, увеличивается объем движений в позвоночнике, постепенно регрессируют симптомы натяжения спинальных корешков. Положительный эффект отмечается в 88—90 % всех наблюдений.

СМТ следует, видимо, предпочитать для купирования боле­вых синдромов, в клинической картине которых определяются черты симпаталгин. Используется аппарат «Амплипульс». Элек­троды располагаются в зависимости от задач лечения и локали­зации боли. При вертеброгенных радикулитах расположение электродов такое же, как и при ДДТ. СМТ используют в пере­менном режиме. Учитывается частота модуляций. Чем более выражены боли, тем больше увеличивается частота. Применя­ется ток частотой 90—150 Гц. Глубина модуляций 25—74 %. Длительность посылок 2—4 с. Продолжительность воздей­ствия — 3—5 мин. Общая продолжительность процедуры — до 10 мин, род работы 3 и 4. Разница частот при выраженном бо­левом синдроме должна быть небольшой: 100—150 Гц, 130—150 Гц. По мере уменьшения выраженности болевого синдрома частоту уменьшают до 30—50 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 50—75 % с длительностью воздействия каждым ро­дом работы на одно поле по 3—5 мин. За одну процедуру пе­ремещать электроды разрешается до 3—5 раз. В некоторых слу­чаях упорной боли общая продолжительность процедуры может быть увеличена до 30 мин. На курс — 10—20 процедур. Поло­жительный эффект в результате амплипульстерапии достигается в 90—98 % наблюдений остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.

Для ускоренного купирования острой боли иногда в один день применяют и ультрафиолетовое облучение, и импульсные токи, однако на различные поля.

Борьба с хроническим болевым синдромом в различных об­ластях клинической медицины представляет собой сложную за­дачу, и назначение только одного из существующих методов фи­зиотерапии в ряде случаев недостаточно эффективно. В связи с этим по окончании лечения одним физическим фактором не­редко следует переходить на применение другого. При этом курс лечения удлиняется, увеличивается пребывание больного в стационаре или на амбулаторном лечении с временной утра­той трудоспособности. Поэтому в последние годы в физиотера­пии развивается повое направление: воздействие двумя или тремя физическими факторами одновременно или последова­тельно на одну и ту же зону. В результате повышается терапев­тический эффект. При последовательном использовании двух или трех физических факторов интервал между ними должен со­ставлять не менее 2 ч.

Для ускорения анталгического эффекта физиотерапии назна­чают также диадинамофорез анестетиков. Диадинамофорез но­вокаина проводится следующим образом. Анод с прокладкой со­ответствующего размера, смоченной раствором новокаина, рас­полагают на зону боли, катод — на отдаленные участки тела. Так, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника анод по­мещают на позвоночник, а катод — на верхнюю треть плеча со­ответствующей стороны или на заднюю поверхность бедра на стороне корешкового синдрома.

К новым методам физиотерапии относится введение лекар­ственных веществ посредством СМТ. С помощью СМТ можно проводить форез новокаина для усилении местного аналгезирующего эффекта. Существует и непрямой путь применения электрофореза СМТ для борьбы с болью. При целом ряде бо­левых синдромов, связанных с перераздражением вегетативных проводников боли (каузалгия, невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, лицевые симпаталгии, миг­рень, болезнь Рейно, постгсрпетические невралгии), целесооб­разно блокировать симпатические воздействия, идущие от шей­ных или поясничных симпатических узлов. Электрофорез СМТ ганглиоблокаторов периферического действия (бензогексония, пентамина) может быть направлен как на область названных симпатических узлов шейной или поясничной областей, так и на корешковые зоны непосредственно, для блокирования симпаталгических расстройств, вызванных раздражением синусоверте-брального нерва Люшка при дискозах позвоночника. В наблюдениях нашей клиники показан не только анталгический эффект электрофореза СМТ бензогексония или пентамина, по также значительное улучшение под его влиянием трофики тканей и местного кровообращения. В качестве примера использования этого метода при одной из наиболее частых форм болевого син­дрома — люмбоишиалгии — можно сослаться на принятую в на­шей клинике модификацию. С помощью аппарата «Амплипульс-4» проводилось 2-этапное последовательное воздействие на об­ласть проекции пораженных корешков паравертебрально и по их ходу. Активный электрод, с которого вводилось лекарствен­ное вещество, площадью 200 см², располагали в поясничной об­ласти, индифферентный, площадью 100 см², — на заднебоковой поверхности бедра или голени. Применяли выпрямленный ре­жим; род работы 3 и 4 по 5 мин каждый, длительность посы­лок — 2—3 с. Частота выбиралась в зависимости от остроты боли, ее выраженности и длительности, в пределах 30—50 Гц или 70—100 Гц, глубина модуляции — от 50 до 75—100 %. Сила тока — до выраженной, но безболезненной вибрации. Курс лече­ния — 15—20 процедур. В результате лечения положительная динамика была отмечена у 92 % наблюдавшихся нами больных.

Обобщение опыта применения амплипульсфореза анестети­ков позволило установить некоторые его особенности по сравне­нию с традиционными методами введения лекарственных ве­ществ гальваническим током. Действие электрофореза СМТ более эффективно при меньшей затрате лекарственного веще­ства (около 60 % от потребного для введения гальваническим током). При меньшем количестве вводимого лекарства оно про­никает глубже в ткани, особенно при роде работы 2. Те же закономерности отмечали и при введении ганглиоблокаторов.

Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарств. Под влиянием ультразвука происходят микромассаж тканей, образо­вание тепла, улучшаются местное кровообращение и трофика тканей, уменьшаются болевые ощущения. В связи с тем, что при ультразвуковой терапии максимум энергии с выделением тепла отмечается в мышцах и нервах, и с учетом плохой пе­реносимости тепла больными с вегетативными нарушениями этот метод терапии не показан при выраженных симпаталгических синдромах, клинических признаках нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне и при нарушениях венозного кровообращения.

Ультразвук проникает в ткани на глубину 5—8 см, обладает обезболивающим и сосудорасширяющим свойствами, вызывает изменение коллоидного состояния клеток, что ведет к уменьше­нию отека тканей. Лечебное действие ультразвука может быть усилено за счет местного применения гидрокортизона. Экспери­ментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при заболеваниях и травмах нервов введение гидрокорти­зона препятствует демиелинизации и дегенерации нервных волокон.

Для ультрафонофореза гидрокортизона используется кон­тактная среда — вазелиновое масло в пропорции 2 : 1 (вазели­новое масло 2 мл, эмульсия гидрокортизона — 1 мл). Один фла­кон гидрокортизона (125 мг) расходуется на 2 процедуры. Ме­тодика работы на аппарате УТП-1: мощность 0,6—0,4 Вт/см² в импульсном режиме, по 5 мин на процедуру, массажным ме­тодом в зоне максимальной боли; на курс лечения 12—15 сеан­сов. Ультрафонофорез гидрокортизона показан для купирования болевых синдромов, возникающих на фоне инфекционно-аллер-гических заболеваний. Те же показания устанавливаются и для фонофореза анальгина. Для этого готовят смесь следующего со­става: анальгин, ланолин, вазелиновое масло, дистиллированная вода — по 10 г. Для фонофореза эуфиллина готовят смесь сле­дующего состава: эуфиллин — 1,5 г, дистиллированная вода — 20 мл, вазелин и ланолин по 15 г.

Понятно, что фонофорез лекарственных веществ по эффек­тивности болеутоляющего и противоотечного действия намного превосходит эффект одного лишь ультразвука.

В практической работе приходится учитывать необходимость значительного увеличения противоболевого эффекта ультрафо­нофореза лекарств. Для этого принимают во внимание следую­щие закономерности:

1) при использовании большей интенсивности — до 0,8 Вт/см² — нарастает и степень аналгезии; дальнейшее повы­шение интенсивности не ведет к увеличению количества введен­ного лекарства;

2) степень аналгезии может быть увеличена за счет приме­нения непрерывного режима и использования большей концен­трации анестетика (до 10 %);

3) количество введенного лекарственного вещества прямо пропорционально длительности процедуры;

4) применение лабильной методики способствует проникно­вению лекарственного вещества на 25—30 % больше, чем при стабильной методике.

Для введения большого количества анестезирующего веще­ства перед фонофорезом практикуют предварительную гальва­низацию при малых плотностях тока (0,03—0,05 мА/см²; 5—10 мин), иногда — лабильное озвучивание при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см² в течение 2—3 мин. Применяют также накож­ную аппликацию гиалуронидазы или ее препаратов на 20—30 мин, обработку кожи смесью эфира и спирта в пропорции 1 : 1 и, наконец, аппликации димексида.

Компрессы с димексидом дают выраженное местно-анестезирующее действие и способствуют всасыванию лекарственных ве­ществ. Компресс готовят из 4 слоев марли, пропитанных сле­дующим составом: 15 мл димексида, 15 мл 1 % раствора ново­каина и 6 мл 50 % раствора анальгина. Кожу предварительно обрабатывают спиртом и накладывают такой компресс на боле­вой участок. Продолжительность процедуры 1—1¹/₂ ч. При отсутствии явлений раздражения кожи длительность процедуры можно увеличить до 3—5 ч. Курс лечения — 4—6 процедур.

При электрофорезе новокаина потенцирующий эффект можно получить, если в раствор новокаина добавлять витаминB₁₂, уси­ливающий и удлиняющий действие новокаина. Интересно, что, согласно исследованиям В.С. Улащика (1979), М.А. Фарбера, Н.М. Маджидова (1986), постоянный ток в терапевтической дозе не разрушает витаминов и даже усиливает их фармаколо­гическое действие. Некоторые авторы применяют электрофорез витамина B₁₂ при ишсмической болезни сердца и отмечают хо­роший эффект, но чаще метод используется при заболеваниях периферической нервной системы.

Магнитотерапия является нетрадиционным способом купиро­вания боли в физиотерапии. Применяют аппарат «Полюс-1». Цилиндрический или прямоугольный индукторы без зазора и давления на кожу устанавливают в болевой зоне на некотором расстоянии навстречу друг другу разноименными полюсами N — S — N — S. Например, при неврологических проявлениях остео­хондроза один индуктор устанавливают над шейным, другой — над поясничным, крестцовым либо грудным отделами позвоноч­ника. Магнитное поле синусоидальное. Режим непрерывный. При значительном удалении одного индуктора от другого вза­имное расположение их полюсов не имеет решающего значения. Ручка интенсивности находится в положении 3. Продолжитель­ность процедуры 15—20 мин. На курс лечения требуется до 20 процедур.

В последние годы некоторые методы физиотерапии считают возможным использовать в комбинации не только с психотера­пией или медикаментозными препаратами, но и в качестве средств, существенно усиливающих противоболевое действие рефлексотерапии. Так, известен способ купирования боли путем воздействия на биологически активные точки гальваническим током [Портнов Ф.Г., 1982]. Недостатками этого способа явля­ются электролиз тканей, возможность развития электрического и теплового «пробоя» тканей, потеря части энергии в поверх­ностных слоях кожи из-за ее большого сопротивления и дли­тельность лечения. Применяют также купирование боли одномоментным воздействием на биологически активные точки акупунктурой и постоянным электрическим полем высокого напря­жения, что обозначает как «акупунктурная франклинизация» [Виваков А.П., Улащик В.С., 1984]. Этот способ технически сложен. С лечебной целью на биологически активные точки воз­действуют и электрическим током изменяющейся полярности [Усова М.К., 19741. Недостатком является длительный срок лечения. В пашей клинике разработан способ купирования болевых синдромов путем воздействия на биологически активные точки одновременно акупунктурной иглой и через нее токами д'Арсонваля, обладающими болеутоляющим, противо­воспалительным, трофотропным и активизирующим тканевый обмен и кровообращение свойствами. Лечение осуществляют следующим образом.

Больному вводят акупунтурные иглы в биологически активные точки с получением всей гаммы предусмотренных ощущений и оставляют иглы в тканях на 20—25 мин. Через 10 мин после введения игл на них воздейст­вуют токами д'Арсонваля в течение 40 с на каждую. Через несколько секунд после начала воздействия токами у больного регистрируются те предусмот­ренные ощущения, которые обычно возникают при вращении иглы в тканях. Интенсивность этих ощущений регулировалась и поддерживалась на уровне средней выраженности путем изменения величины выходной мощности аппа­рата «Искра-1». После подготовки аппарата к работе электрод подносят к ру­коятке иглы, погруженной в ткани, на расстояние от иглы 0,3—1 см. При этом с электрода происходит стекание тока на иглу и, соответственно, к биологически активной точке. Значительное купирование болевого синдрома от­мечалось уже к 3-й процедуре, причем время экспозиции игл составляло 20—25 мин. Сроки купирования боли при пояснично-крестцовых радикулитах со­ставили (12±2) дня, что на 12—14 дней меньше, чем при применении общеиз­вестных способов. Улучшение клинических показателей, помимо купирования боли, подтверждалось повышением скорости проведения импульсов по дви­гательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, улучшением параметров глобальной ЭМГ и реовазограммы конечностей. Статистическая обработка материалов показала, что способ оказался достаточно эффектив­ным в 94,7 % наблюдений.

В заключение следует еще раз указать на трудности борьбы с алгическими синдромами разной этиологии и патогенеза, осо­бенно борьбы с хронической или часто рецидивирующей болью. Очевидно, что терапия боли по необходимости априорно должна быть комплексной, поскольку каждое из современных терапев­тических направлений есть лишь часть решения проблемы и ни один противоболевой метод не лишен недостатков. Медикамен­тозное лечение наркотическими анальгетиками, психотропными, снотворными, симпатолитическими средствами, нестероидными противовоспалительными анальгетиками, антигистаминными препаратами не может быть сколько-нибудь длительным из-за побочных эффектов, привыкания к лекарствам или даже при­страстия и формирования токсикомании или наркомании. Пси­хотерапевтические методы эффективны только при заметном преобладании психоэмоциональных компонентов боли и тре­буют комплексного применения гипноза, аутогенной тренировки, последовательной дифференцированной релаксации по Вольпе—Джейкобсону в сочетании с такими методами поведенческой те­рапии, как адаптивное биоуправленне с тренировкой обратной биологической связи по ЭМГ- или ЭЭГ-сигналам. Нейрохирур­гические методы небезопасны и не гарантируют успеха. Чрескожная стимуляция нервов позволяет добиться обезболивания не всегда и на неопределенное время, чаще на недели, месяцы, реже — на 1—2 года. Акупунктура, электропунктура и прессопунктура также дают временный эффект. Не являются каузаль­ными и методы физиотерапии. Очевидно, что успеха следует до­биваться на пути сочетания различных методов борьбы с болью, действующих независимо друг от друга на многие звенья си­стемы рецепции, передачи, модуляции и управления болями.

Глава 6