Отдельные виды помощи пациенту
Облегчение боли.
Причины боли:
Вероятность появления болей и их выраженность зависит от многих факторов, среди которых – расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов. Типичные причины боли – метастатическое поражение костей, сдавление или прорастание нервов, вовлечение внутренних органов (например, кишечника с развитием его непроходимости).
Важнейшей задачей паллиативной медицины является контролирование боли. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию предложил понятие «суммарная боль». Основу ее составляют соматические, психологические, а также социальные и духовные факторы. Морально- этические проблемы обезболивания следует разделить на несколько групп:
- нехватка лекарств; материальное положение пациента;
- профессиональная подготовка медперсонала;
- этическое обоснование, оправдание тактики лечения боли;
- недооценивание социокультурного аспекта проблемы боли. Физиологический порог боли у всех людей примерно одинаков, однако отношение к боли, ее переживание (эмоциональное выражение) может варьировать в очень широком диапазоне.
Приведем далее основные положения Заявления Всемирной Медицинской Ассоциации, посвященному лечению хронической боли: «Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно производиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Каждый больной воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого ощущения, наличие болей в прошлом и т.д. Психологические особенности, такие как страх, беспокойство и уверенность в неизбежности смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога снижают болевой порог, а отдых, сон, отвлечение от болезни повышают его. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой. Правильное применение анальгетиков может облегчить страдания большинства людей. Следует помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой».
Анализ основных этических принципов обезболивания у терминальных онкологических больных:
1 принцип:умирающий больной должен получать клинически обоснованных обезболивающих лекарств столько, сколько ему нужно. Опасения медиков по поводу развития наркотической зависимости не имеет под собой оснований. В одном из исследований, среди 1200 больных, получавших наркотики для купирования боли установлено только 4 случая развития наркозависимости.
2 принцип: если срок оставшейся жизни терминального больного сокращается из-за применения больших доз наркотиков, все равно это этически оправдано и не должно классифицироваться как «смерть от передозировки». Комитет экспертов Воз в 1989 году заявил: «Главной составляющей понятия «легкая смерть» является отсутствие боли». Совет по этике АМА в 1988 году констатировал, что введение лекарственных средств необходимо для успокоения мучительных болей у лиц, находящихся в терминальном состоянии, даже если медикаментозное лечение укорачивает жизнь.
Боль испытывают 75-95% больных. Интенсивность боли принято оценивать в баллах от 1-10.Следут научить пациента различать виды боли и отмечать ее интенсивность по следующей шкале:
* 0 – нет боли
* 1-3 – слабая боль
* 4-6 – умеренная боль
* 7-9 – сильная боль
* 10 – сильнейшая боль.
Одновременно необходимо отмечать, что облегчает боль и что делает ее сильнее. Желательно вести карту оценки боли. (См. ниже). Этим занимается медсестра.
Карта оценки боли
| Боль (со слов пациента) | дата | дата | дата |
| Продолжительность боли | |||
| Характер боли (жгучая, режущая и т.д.) | |||
| Локализация | |||
| Иррадиация | |||
| Интенсивность (по 10 балльной шкале) | |||
| Что предшествовало появлению боли (изменение позы, нарушение сна и т.д.) | |||
| Отношение пациента к боли | |||
| Описание боли со слов родственников | |||
| Самочувствие ночью | |||
| Продолжительность сна (днем, ночью) | |||
| На фоне какого медикаментозного лечения (препарат, доза) |
Облегчение боли должно быть многофакторным. ВОЗ в 1989 году опубликовала рекомендации по трехступенчатому обезболиванию:
1 ступень – при слабой боли применяются ненаркотические анальгетики + НПВС (диклофенак, индометацин, парацетомол и т.д.), седативные, снотворные, антигистаминные, ГКС (преднизолон, дексаметазон) – особенно эффективны при головной боли и рвоте, связанными с метастазами в мозг, позвоночник, кости, противосудорожные (карбамазепин или фенлепсин) – хорошо при колющей боли, имеющей характер пароксизмов, антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)
2 ступень – при умеренной боли переходят к слабым наркотикам (кодеин и кодеиносодержащие препараты) регулярно + 1 ступень;
3 ступень – при интенсивных и некупирующихся болях назначают сильнодействующие наркотики (бупренорфин, фентанил, морфин, оксикодон+налоксан + 1 ступень
Пероральный путь введения анальгетиков – наиболее предпочтительный, т.к. позволяет избегать повреждений тканей, неприятных ощущений, риска инфекций.
В целом, обезболивающие препараты могут вводиться различными способами: внутрь, в виде свечей, подкожно, в/м, в/в. Путь введения зависит от длительности обезболивающего эффекта, которую необходимо получить и от максимума действия препарата: при приёме внутрь этот пик наблюдается через 2 часа, при в/м введении – через час, в/в – через 15-20 минут.