Раздел 2. Основные манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

2.1. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические рекомендации

4.2.2039-05 (выдержки)

Общие требования к сбору проб биологического материала для микробиологического исследования

1. Для предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при сборе проб биоматериалов и доставке его в лабораторию необходимо:

- не загрязнять наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб;

- не загрязнять сопроводительные документы (направления);

- свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и доставляющего его в лабораторию;

- использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб;

- транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами;

- соблюдать асептические условия для предотвращения инфицирования пациента в процессе выполнения инвазивных мероприятий;

- собирать пробы в стерильную одноразовую или стеклянную посуду.

2. Пробы биоматериала необходимо собирать следующим образом:

- до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности - непосредственно перед повторным введением (приемом) препаратов;

- в количестве (вес, объем), необходимом для выполнения анализа;

- с минимальным загрязнением материала нормальной микрофлорой.

3. В направлении на исследование указывают: фамилию, имя, отчество больного; год рождения; отделение, в котором он находится; номер истории болезни (амбулаторной карты); диагноз; материал, посылаемый на исследование, и задачи исследования; дату и время взятия материала (часы); антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне антибиотико- и/или иммунотерапии; фамилию, имя, отчество лечащего врача (консультанта), направляющего пробу на исследование. При направлении биоматериалов, полученных при вскрытии, указывают также отделение, в котором умер больной.

4. Перед сбором пробы, особенно при применении инвазивных методов, учитывается вероятность риска для пациента и пользы, а также значимость именно данного вида биоматериала для целей объективизации клинического диагноза и оценки проводимых или планируемых лечебных мероприятий.

Общие требования к доставке проб биоматериала в микробиологическую лабораторию

1. Все собранные пробы отправляют в микробиологическую лабораторию немедленно после получения, за исключением случаев использования емкостей с транспортировочными средами, разрешенными к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке.

Это необходимо для:

- сохранения жизнеспособности возбудителей и возможности выделения микроорганизмов, требующих особых условий культивирования (Haemophylus и др.);

- предотвращения избыточного роста быстрорастущих и активных микроорганизмов;

- поддержания соотношения исходных концентраций изолятов при наличии в пробе микробных ассоциаций;

- сокращения времени контакта пробы с некоторыми антисептиками, используемыми местно, которые могут обладать антибактериальной активностью;

- объективизации клинического диагноза инфекционно-воспалительного заболевания и оценки результатов терапии.

2. Допускается использование альтернативных методов для увеличения сроков доставки биоматериала в лабораторию.

Пробы хранят в холодильнике при температуре 2-8º С, за исключением нижеперечисленных случаев.

2.1. Когда пробу хранят в специализированной транспортировочной емкости, разрешенной к применению в установленном порядке, представляющей собой стерильную одноразовую пробирку с агаризованной или жидкой транспортировочной средой и зондом-тампоном, вмонтированным в пробку и стерильно упакованным вместе с пробиркой. В таких емкостях пробы хранят при комнатной температуре (18-20º С). Транспортировочные среды, специальные, плотные, с активированным углем и без него, позволяют обеспечить сохранение жизнеспособности микроорганизмов, требующих особых условий культивирования, в течение 48-72 ч.

Для проб на анаэробы и для фекальной флоры используют специальные емкости с транспортировочной средой, пробирки со средами для выделения кампилобактерий и хеликобактера, разрешенные к применению в установленном порядке. Такие среды создают анабиотическую атмосферу для микроорганизмов, что способствует снижению их метаболизма, сдерживанию роста, препятствует их высыханию и накоплению продуктов жизнедеятельности.

Каждую пробу, собранную в жидкую среду, тщательно перемешивают со средой.

2.2. Когда кровь культивируют в бульоне, тогда после получения пробу хранят в термостате при температуре 35-37º С.

Если пробы собирают в специальные емкости для последующего исследования с двухфазной средой, их следует хранить при комнатной температуре (18-20º С).

2.3. Когда при возможном наличии температурозависимых микроорганизмов (Neisseria sp.) пробы оставляют при комнатной температуре (18-20º С).

2.4. Когда пробу хранят в емкостях с соответствующими питательными средами, подготовленных в лаборатории или разрешенных к применению в установленном порядке при проведении:

- бактериологических исследований - в пробирках с вмонтированными зондами-тампонами или без них со средой, состоящей из забуференного физиологического раствора с глицерином для определения энтеробактерий семейства кишечных ("на дизгруппу") и аэромонад. При работе с тампонами, вмонтированными в ватно-марлевую пробку, следят за тем, чтобы не замочить (не загрязнить) пробку средой и/или собранным материалом. Собранную пробу тщательно перемешивают со средой. Используют также готовые пробирки со специальной плотной средой, разрешенные к применению в установленном порядке:

- вирусологических исследований - в специальных емкостях с жидкой средой, разрешенных к применению в установленном порядке;

- паразитологических исследований - пробу тщательно смешивают с консервантом.

Пробы ликвора хранят при комнатной температуре (18-20º С), а при проведении в лаборатории вирусологических исследований - в термостате при 35-37º С.

3. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие аэробов и факультативных анаэробов, используют:

- одноразовые стерильные сухие пробирки с вмонтированным зондом-тампоном (тубсеры) или емкости с транспортировочной средой, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке; допускается использование стерильных стеклянных пробирок, укупоренных газопроницаемой пробкой с вмонтированным зондом-тампоном, приготовленных в лаборатории;

- одноразовые стерильные емкости с завинчивающейся крышкой - для сбора проб мочи, мокроты, фекалий, бронхоальвеолярного лаважа, биопсийного материала;

- стерильные одноразовые с завинчивающейся пробкой или стеклянные пробирки - для сбора стерильных жидкостей, бронхо-альвеолярного лаважа, отделяемого из дренажей или соскобов;

- стерильные чашки Петри - для сбора проб волос или для транспортирования соскобов с маркировкой дна чашки;

- специальные стерильные носоглоточные и урогенитальные зонды-тампоны с осью из алюминия (диаметр оси - 0,9 мм) и маленьким тампоном из хлопка или вискозы на кончике (диаметр тампона - 2,5 мм), вмонтированным в пробку, укупоривающую стерильную одноразовую стеклянную пробирку - для проб из носоглотки на В. pertusis и из уретры у мужчин.

4. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие анаэробов, используют емкости со специальными транспортировочными средами и пробирки с тиогликолевой средой; пробирки со средами для выделения кампилобактерий и хеликобактера. Пробу, собранную в жидкую среду, тщательно с ней перемешивают. Для получения проб рекомендуются следующие приемы:

- отделяемое дренажей, используемых для активной аспирации полостей, отсасывают стерильным шприцем с плотным поршнем в объеме 2-4 мл; на заполненный шприц надевают стерильную иглу, закрытую стерильным ватным тампоном, удаляют из шприца избыток воздуха; ватный тампон сбрасывают в дезинфицирующий раствор; конец иглы вкалывают в стерильную резиновую пробку и в таком виде шприц с материалом доставляют в лабораторию;

- содержимое очагов инфекции и полостей, получаемое путем их пунктирования, собирают в объеме 2-4 мл с помощью 2-, 5-, 10-миллилитровых шприцев с плотным поршнем; из шприца удаляют избыток воздуха, закрыв иглу стерильным ватным тампоном, который затем сбрасывают в дезинфицирующий раствор; иглу дезинфицируют протиранием тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом; для герметизации конец иглы вкалывают в стерильную резиновую пробку и в таком виде шприц с материалом доставляют в лабораторию.

При сборе большого объема материала (3 мл и более) анаэробные бактерии могут оставаться жизнеспособными в течение 24 ч. при комнатной температуре (18-20º С).

Если отделяемого всего несколько капель, его переносят из шприца в небольшую емкость или в пробирку с транспортировочной средой немедленно после получения (емкости с транспортировочными средами накануне получают в лаборатории).

Кусочки тканей (биопсийный материал) при подозрении на анаэробную инфекцию собирают в стерильные одноразовые емкости с завинчивающейся крышкой (допускается - в стеклянную посуду с притертой крышкой) и доставляют в лабораторию немедленно.

5. Для транспортирования проб, исследуемых на наличие вирусов, используют специальные емкости с жидкой средой для сохранения вирусов.

6. Пробы крови

Пробы для определения наличия в крови биологических агентов (бактериемия, виремия) получают венопункцией периферических вен (чаще - вены локтевого сгиба), артерий или из пятки у новорожденных.

Сбор пробы из постоянного внутривенного или внутриартериального катетера допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции или отсутствия возможности ее получения венопункцией.

6.2. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах центральной нервной системы (ЦНС)

6.2.1. Ликвор. В микробиологическую лабораторию на исследование отправляют 4,0-5,5 мл ликвора, полученного при люмбальной пункции из субарахноидального пространства между позвонками L3-L4, L4-L5 или L5-S1, а также при пунктировании боковых желудочков мозга.

Сбор проб проводят медленным заполнением трех пробирок тремя порциями материала для исследования в лабораториях. Используют стерильные пробирки с плотно закрывающимися крышками (одноразовые с пробкой или стеклянные со стерильной резиновой пробкой).

Из трех пробирок с материалом, полученным при люмбальной пункции, всегда отправляют пробирку с самым мутным содержимым, как правило, это вторая пробирка в процессе сбора пробы.

При получении материала пункцией боковых желудочков мозга свежевзятый ликвор из шприца, предварительно сняв иглу, вносят в стерильную пробирку над пламенем спиртовки, обжигают горлышко пробирки и пробку в пламени спиртовки (при работе со стеклянной пробиркой, заделанной ватно-марлевой или резиновой пробкой), закрывают пробирку пробкой.

Во всех случаях подозрения на менингит, помимо спинномозговой жидкости, собирают материал из предполагаемых очагов инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, пробы крови, и вместе с ликвором отправляют в лабораторию. Хорошим способом длительного (до 48 ч.) сохранения менингококка является взятие материала мазком зондом-тампоном и помещение его в пробирку с транспортировочной средой с активированным углем или без него.

Ликвор для микробиологического исследования немедленно отправляют в лабораторию на грелке для сохранения температуры 35-37 º С. При отсутствии такой возможности ликвор собирают в емкость с транспортировочной средой и оставляют в холодильнике (при температуре 4-8 º С) до утра, а затем доставляют в лабораторию.

При необходимости проведения вирусологических исследований пробы ликвора помещают в холодильник при температуре 2-8 º С или замораживают, или сохраняют их при комнатной температуре с использованием емкостей со специальной жидкой средой.

6.3. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей

6.3.1. Пробы, собранные с помощью ректального тампона. Пробу используют преимущественно для объективизации диагноза и выделения возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, гонореи, вирусных инфекций, энтеропатогенных и токсигенных эшерихий, а также анального носительства пиогенного стрептококка.

Вводят кончик стерильного зонда-тампона на 2,5-3,0 см за анальный сфинктер.

Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и также осторожно извлекают тампон.

Помещают зонд-тампон в транспортировочную емкость с агаризованными средами с активированным углем и без него или в пустую стерильную одноразовую пробирку с зондом-тампоном (тубсер), или стерильную стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином; в зависимости от клинической симптоматики используют также емкости с транспортировочной средой для сохранения вирусов.

Передают материал в лабораторию.

6.3.2. Пробы, собранные после дефекации. Фекалии собирают сразу после дефекации из предварительно продезинфицированного, тщательно промытого и ополоснутого заварным кипятком, а затем охлажденного на воздухе судна или горшка. Особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования.

В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети и др.) собирают материал у пациента стерильным ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала, подлежащего стерилизации (алюминий, сталь, титан); можно собирать пробу фекалий со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.

При наличии в испражнениях патологических примесей - слизи, крови, хлопьев, гноя - их следует включить в отбираемую пробу.

В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную емкость.

6.3.3. Содержимое 12-перстной и подвздошной кишок, как и содержимое толстой кишки (фекалии), собирают в специальный контейнер (флакон), в котором доставляют в лабораторию не позднее 2 ч. после дефекации и сбора пробы. При отсутствии такой возможности пробы хранят в холодильнике (при температуре 4-8 º С), за исключением пробы фекалий для определения Cl. difficile, которые замораживают при температуре минус 20 º С.

Пробы фекалий, в зависимости от наличия клинических симптомов, направляют в лабораторию на одно из исследований, перечисленных ниже.

«На облигатные кишечные патогены» (на «дизгруппу») - проводят с целью обнаружения общепринятых патогенов: сальмонелл, шигелл, иерсиний, энтеропатогенных, токсигенных и геморрагических Е. coli. При этом материал собирают и направляют в лабораторию на тампоне, вмонтированном в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином, или на тубсерах, помещенных в специальные среды с активированным углем или без него.

«На флору» - проводят с целью выделения как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов, включая бифидо- и лактобактерии, качественным методом. При этом материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.

«На дисбактериоз» - предусматривает количественное определение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Материал собирают и доставляют в лабораторию в специальных одноразовых стерильных контейнерах с ложечкой или специально смонтированных стерильных стеклянных емкостях.

«На простейшие» - проводят с целью выявления цист и вегетативных форм простейших, способных вызвать поражение слизистых желудочно-кишечного тракта (Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Criptosporidium parvum, Bala№tidium coli, Iodamoela butschilii, Cyclospra spp.).

«На вирусы» - предусматривает определение энтеропатогенных вирусов (ротавирусов, энтеровирусов, коронавирусов).

При исследовании на распространенность дисбактериоза следует параллельно анализировать обсемененность слизистых ротовой полости.

6.4. Пробы биоматериала для определения наличия вирусов

Сбор проб необходимо производить как можно раньше после появления клинической симптоматики: вероятность обнаружения вируса максимальна в течение первых трех суток и резко снижается по прошествии пяти суток. Сбор материала при аутопсии производят по возможности в самые ранние сроки после смерти пациента. Все пробы получают с соблюдением асептических условий; каждый образец помещают в отдельный стерильный одноразовый контейнер; собирают анамнез больного, обращая внимание на контакты и поездки в страны (регионы), эндемичные по определенным заболеваниям. Пробы отправляют в лабораторию в емкости с транспортировочной жидкой средой для сохранения вирусов немедленно; при невозможности выполнить это пробы хранят в холодильнике или на подтаявшем льду.

Пробы собирают в стерильные контейнеры с завинчивающейся крышкой, можно использовать стерильные конические центрифужные пробирки (15-50 мл) с плотно закрывающимися пробками, а также маленькие (4 мл), в которые можно внести 1-2 мл вирусной транспортировочной среды.

Для сбора пробы зондом-тампоном используют стерильные тампоны (из вискозы или дакроновые) на пластиковом или алюминиевом основании, пригодны также маленькие тампоны на легком алюминиевом основании (уретральные зонды-тампоны).

Для аспирации жидкости везикул используют туберкулиновые шприцы. В каждую емкость с зондом-тампоном при сборе пробы вносят по 3-4 стерильные стеклянные бусинки (d = 5 мм) для снятия материала с тампона.

Кровь собирают в стерильные одноразовые или стеклянные пробирки с антикоагулянтом (гепарин, ЭДТА, цитрат натрия).

6.5. Пробы биоматериала для определения наличия простейших

Пробы биоматериала для проведения паразитологических исследований направляют в лабораторию:

- при наличии клинических показаний, подтвержденных в ряде случаев высокой эозинофилией в общем анализе крови;

- при обследовании декретированных контингентов;

- при плановом обследовании населения.

Для лабораторного подтверждения (постановки) диагнозов "гельминтоз", "протозооз" служат различные виды проб биологического материала, получаемые от обследуемого из желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и центральной нервной систем, крови, нижних дыхательных путей, глаз, кожи.

2.2. Основные манипуляции, выполняемые медицинской сестрой