D (disability, неврологический статус):
o оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания;
o выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.
E (exposure, внешний вид):
o оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам;
o выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.
БАЗОВЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И АВТОМАТИЧЕСКАЯ НАРУЖНАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
Алгоритм базовых реанимационных мероприятий (приложение 1)
· Убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих; устранить возможные риски (например, оголенные провода, битое стекло, движущийся транспорт, агрессивно настроенные люди и т.д.)
· Проверить реакцию больного: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить “Что с Вами?” (Рис. 6). Лицам без медицинского образования не следует тратить время на проверку пульса на сонной артерии. Если больной реагирует – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние больного.
Рис. 6. Проверка реакции больного.
· Если больной не реагирует – повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка – рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок.
Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек. Лицам с медицинским образование необходимо также во время проверки дыхания оценить наличие пульса на сонной артерии (Рис. 7).
Рис. 7. Запрокидывание головы, подтягивание подбородка, оценка наличия нормального дыхания, проверка пульса на сонной артерии.
· Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует.Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения). Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления спонтанного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания – вести себя так, как будто дыхание агональное. Таким образом, отсутствие сознания и дыхания (или агональное дыхание) – признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР.
· Если больной дышит нормально – поместить его в безопасное положение, вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания.
· Если у больного агональное дыхание или оно отсутствует – попросить окружающих вызвать помощь (скорая помощь, врачи-реаниматологи) и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно); начать компрессии грудной клетки:
ü встать на колени сбоку от больного;
ü расположить основание одной ладони на центре грудной клетки больного (т.е. на нижнюю половину грудины, Рис. 8);
Рис. 8. Расположить ладони на центре грудной клетки.
ü расположить основание другой ладони поверх первой ладони;
ü сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины;
ü расположить тело вертикально над грудной клеткой больного и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см;
ü обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
ü продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин;
ü компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время (Рис. 9);
ü компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный клапан.
Рис. 9. Компрессии грудной клетки.
· Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами(“изо рта в рот”, “изо рта в нос”, “изо рта в трахеостому”) (Рис. 10):
Рис. 10. Искусственное дыхание изо рта в рот.
ü после 30 компрессий открыть дыхательные пути как было описано выше;
ü зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;
ü открыть рот, подтягивая подбородок;
ü сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот больного;
ü произвести равномерный вдох в течение 1 сек., наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов;
ü поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;
ü если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта больного, проверить адекватность открывания дыхательных путей. Не следует делать более двух попыток искусственных вдохов;
ü сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 10 сек. Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.
§ Продолжить СЛР в соотношении компрессии : вентиляции 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами.
Примечания
Если СЛР проводит один спасатель, компрессии грудной клетки легче выполнять, встав сбоку от больного на колени, так как это облегчает перемещение от компрессии к искусственному дыханию и минимизирует перерывы. Если компрессии невозможно выполнять из положения сбоку, например, когда больной находится в ограниченном пространстве, выполняющий СЛР в одиночку может сделать это из-за головы, если спасателей двое – из положения между ног.
Данные исследований дают основания полагать, что во время СЛР у взрослых компрессии глубиной в диапазоне 4,5–5,5 см дают результат лучше, чем все остальные варианты глубины. Два исследования показали более высокий уровень выживаемости при выполнении компрессий с частотой 100–120/мин. Очень высокая частота компрессий сопровождается снижением их глубины. Исходы СЛР лучше, если паузы перед и после разряда менее 10 секунд, и фракция компрессий грудной клетки ˃60% (т.е. процент времени в течение цикла СЛР, в течение которого выполняются компрессии грудной клетки). Паузы в КГК следует минимизировать. Грудной клетке нужно дать полностью расправиться после каждой компрессии, что улучшает венозный возврат и может улучшить эффективность СЛР. Нет данных, подтверждающих влияние использования средств обратной связи на исходы реанимационных мероприятий.
Возможная альтернатива проведения БРМ для лиц без медицинского образования – выполнение только непрерывных, эффективных компрессий грудной клетки с описанными параметрами. Тем не менее, полноценные БРМ (компрессии+дыхание) предпочтительны. Реанимация без искусственного дыхания неприемлема при гипоксической ВОК (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др.)
Алгоритм использования автоматического наружного дефибриллятора (АНД) – Приложение 2
1. Начать БРМ по описанному выше алгоритму. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АНД – начать БРМ с использования АНД.
2. Как только на место происшествия доставлен АНД:
§ включить АНД и далее следовать его голосовым и визуальным командам;
§ наложить электроды на оголенную грудную клетку больного (Рис. 11). Один электрод накладывают на правую часть грудной клетки (под ключицей, правее грудины, не на грудину!). Второй электрод накладывают на левую половину грудной клетки. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки (Рис. 12);
Рис. 11. Наложение электродов АНД
Рис. 12. Продолжать компрессии грудной во время наложения электродов АНД.
§ если грудная клетка обильно покрыта волосами, ее следует побрить перед наложением электродов (во избежание плохого контакта электродов с кожей, искрения и ожогов)! Электроды нельзя накладывать на область установки имплантированного кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора и трансдермальных лекарственных систем!
§ далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;
§ убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к больному – это может нарушить алгоритм анализа ритма (Рис. 13);
Рис. 13. Убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к больному.
§ автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ сердечного ритма по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и тахикардия с широкими комплексами распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.
§ если дефибрилляция показана (ФЖ или тахикардия с широкими комплексами), убедиться, что никто не прикасается к больному, и нажать на кнопку (Рис. 14; в случае полностью автоматического режима работы АНД нажимать на кнопку не нужно); сразу же после нанесения разряда продолжить БРМ в соотношении 30:2;
§ если дефибрилляция не показана, продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.
Рис. 14. Нанесение разряда АНД. Никто не прикасается к больному!
Примечания
Использование АНД у детей
Стандартные АНД можно использовать у детей старше 8 лет. У детей от 1 до 8 лет необходимо применять детские электроды и сниженную мощность разряда (или педиатрические установки аппарата), но при отсутствии перечисленного, возможно использование стандартных настроек. У детей младше 1 года следует использовать АНД со специальными настройками.
Программы общедоступной дефибрилляции
Целесообразно размещение АНД в зонах, где можно ожидать одной остановки сердца за 5 лет (аэропорты, вокзалы, торговые центры и т.д.). При этом обязательным является обучение персонала данного учреждения. АНД в общественных местах обозначаются международным символом (Рис. 15). Однако размещение АНД в общественных местах не решает проблему ВОК, развивающейся в домашних условиях, а подобных ВОК наибольшее количество.
Рис. 15. Международное обозначение места расположения автоматического наружного дефибриллятора.
Данные исследований по применению АНД во внутрибольничных условиях противоречивы. Использование АНД может быть целесообразным в тех местах стационара, куда реанимационная бригада прибудет с задержкой (более 3 мин.). В остальных ситуациях предпочтительнее использование ручных (т.е. неавтоматических) дефибрилляторов.
При выполнении СЛР двумя спасателями один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой – искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение двух вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин. Если доступен АНД, то один спасатель выполняет СЛР 30:2, второй работает с АНД. Электроды АНД необходимо накладывать на грудную клетку, не прерывая компрессии грудной клетки.