Привязанность, генетика, нейробиология и травма

Неклиническая выборочная проверка показала взаимосвязь между дезорганизованной привязанностью и необычной структурой дофаминового рецептора D₄ (Lakatos et al., 2000, 2002, 2003). Причем наблюдалась взаимосвязь между полиморфизмом гена, называемого дофаминовым рецептором D₄, – DRD₄, и регуляторной единицей рецептора, которая в 10 раз повышает риск развития дезорганизованной привязанности (Lakatos et al., 2002).

Проведены также исследования, в которых была найдена прямая взаимосвязь между дезорганизованной привязанностью и нарушением внимания и/или расстройством, сопровождающимся гиперактивностью, – синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), а также между нарушениями регуляции дофамина и СДВГ.

В опытах на животных (крысах) было показано, что различия в материнской заботе находили свое отражение в поведении детенышей и в эндокринном ответе на стресс. У заботливых матерей-крыс было менее боязливое потомство, которое в стрессовых ситуациях показывало более подобающие реакции гормональной регуляции между гипоталамусом, гипофизом и корой надпочечников (ось НРА). Кроме того, оказалось, что молодые самки, о которых хорошо заботилась мать, также были заботливыми по отношению к собственным крысятам. Это исследование показало, что именно способ выращивания, а не происхождение, детерминирует дальнейшее заботливое поведение самки крысы и регуляцию стрессовых состояний. Такие эффекты могут наблюдаться на протяжении трех поколений (Francis et al., 1999). Кроме того, «лечение» в виде непродолжительного поглаживания животных оказывало положительное влияние на проявления заботы в поведении менее заботливых матерей-крыс (Meaney et al., 1990). Даже молекулярногенетические структуры потомков крыс, с которыми обращались подобным образом, во время этого «лечения» менялись так сильно, что их уже почти нельзя было отличить от потомков очень заботливых матерей-крыс, не подвергавшихся такому лечению (Francis et al., 1999). Авторы дают этим результатам и такую интерпретацию: заботливое поведение и регуляция в стрессовых ситуациях передаются по наследству следующему поколению благодаря эффекту сочетания уязвимости и разной степени заботливости (фактор окружающей среды) (Braun et al., 2009; Weaver et al., 2004; 2006; Caldji et al., 1998).

Результаты исследований на людях также показывают, что ранний опыт общения младенцев женского пола со своими матерями впоследствии оказывает большое влияние на их заботливое поведение с собственным потомством. Было установлено, что здесь действует психологический механизм, отвечающий за межпоколенческую передачу заботливого поведения и чуткости от матери к дочери (Silverman & Lieberman, 1999; Fleming et al., 1999).

Взаимодействие природы и воспитания осуществляется на уровне привязанности (Lehtonen, 1994), причем человек, к которому младенец испытывает первичную привязанность, действует как психобилогический регулятор либо дизрегулятор гормонов ребенка, которые управляют прямой генной транскрипцией. На уровень кортизола в мозгу младенца (а кортизол отвечает за стрессовую готовность) значительное влияние оказывает социальное взаимодействие матери и ребенка (Shore, 1997; Meaney et al., 1998). Из всего этого следует, что нейротрансмиттерные расстройства необязательно должны быть врожденными, на них могут оказывать влияние психологические переменные величины, действовавшие в период раннего развития (Braun, 1996; Braun et al., 2000).

Влияние травматического опыта на работу и структуру мозга

Результаты исследований последних лет подкрепляют идею о связи переживания психической травмы с развитием структуры и с функционированием человеческого мозга. Тайхер (Teicher, 2000; Teicher et al., 2003), проведя исследования в Гарвардском медицинском институте, пришел к новым результатам, а именно: у людей, в детстве ставших жертвами жестокого обращения или насилия и пренебрежения, по сравнению с контрольными испытуемыми, не подвергавшимися жестокому обращению или насилию, отмечалось уменьшение объемов гиппокампа (hippocampus), мозолистого тела (corpus callosum) и миндалевидного тела (amygdala).

Перри и его коллеги (Perry, 1995, 2001), описывая свои исследования, показали, какими совершенно разными путями может пойти развитие мозга в соответствии с теми или иными условиями его использования. Согласно полученным ими результатам, развивающийся мозг организует и интериоризирует новую информацию способом, зависящим от условий его применения. Чем чаще ребенок находится в ситуации гипервозбуждения или диссоциации, тем в большей степени после получения травматического опыта он будет формировать нейропсихиатрические симптомы в направлении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Временное состояние нейрональной активации и гуморальной стрессовой реакции может сохраняться длительное время для адаптации к слишком сложным травматическим ситуациям и приобретать таким образом качество рассогласования. Как следствие, индивидуум не может адекватно реагировать на специфические требования социального окружения. В развивающемся мозге еще не дифференцированные нейрональные системы зависят от ключевых раздражителей окружающей среды и микроокружения (например, от нейротрансмиттеров и нейрогормонов, к которым относятся также кортизол и нейрональный гормон роста), чтобы развиваться от своих недифференцированных, незрелых форм до полноценных функциональных систем. Отсутствие этих стадий созревания мозга, отличающихся тонкой чувствительностью, или какое-либо расстройство, или нарушение критических ключевых раздражителей может привести, например, к аномальным нейрональным делениям и формированиям синапсов. Перри с соавт. (Perry et al., 1995) отмечают, что влияние опыта раннего детского взаимодействия можно концептуализировать в такой модели развития, которая зависит от использования тех или иных нейрональных и органических структур мозга (см. также: H?ther, 1996, 1998; H?ther et al., 1999; Liu et al., 1997; Meaney et al., 1988, 1990; Spitzer, 2000). Травматический опыт в период созревания детского мозга может также оказывать влияние, в частности, на созревание орбито-фронтальной коры мозга, отвечающей за управление, интеграцию и модуляцию аффектов (Schore, 1996, 1997, 2001a, b). Кроме того, жестокое обращение и/или травма в раннем детстве сильно изменяют развитие правого «невербального» полушария мозга, которое отвечает за различные аспекты привязанности и регуляцию аффектов (Schore, 2001a, 2007; Schore & Schore, 2008).

Понятие чуткости

Далее я подробнее остановлюсь на понятии чуткости и других важных понятиях теории привязанности.

С точки зрения теории привязанности, чуткость человека, ухаживающего за ребенком, составляет важную основу для типа привязанности, который формируется у младенца в течение первого года жизни. Способность к чуткости и в самом широком смысле способность к эмпатии (способность поставить себя на место другого человека, вчувствоваться в его намерения, в мотивы его поступков, а также представить себе его мысли и чувства и ощутить его внутренний мир отраженным в собственном внутреннем мире) восходит к активности зеркальных нейронов, которые сначала были обнаружены у обезьян, а потом с аналогичной функцией – и у человека (Rizzolatti et al., 2004).

В диадическом взаимодействии в мозгу наблюдателя активируются так называемые «зеркальные нейроны». Например, когда мы наблюдаем за человеком, который испытывает тревогу, страх, боль, убегает от опасности, защищается или выполняет определенные действия: хватает что-то, кормит другого человека, ласкает, нежно гладит его,– у нас в каждом конкретном случае как в двигательных зонах мозга, так и в лимбической системе, эволюционно восходящей к ранним периодам формирования и развития мозга, активируются те нейроны, которые соответствуют поведению или ощущению другого человека – допустим, нейроны для необходимой мышечной активности при бегстве или защите либо зоны мозга, отвечающие за боль и страх; когда все это происходит, мы не ощущаем реальной угрозы и не испытываем настоящей боли. Однако, хотя нам не причиняют физической боли, мы весьма реально ощущаем в своих переживаниях эту наблюдаемую боль, вплоть до вегетативных реакций во всем теле, например чувство, что «животик подвело», а сердце вот-вот выпрыгнет из груди. Таким образом, благодаря активации этих зеркальных нейронов мы как наблюдатели можем поставить себя на место того, за кем наблюдаем, точно представляя себе мир его чувств и переживаний, и начать действовать эмпатийно, исходя из этих переживаний, утешая другого человека, ухаживая за ним, спасая его и доставляя его в безопасное место. Без зеркальных нейронов у нас бы не было нейроанатомической основы, имеющей решающее значение для эмпатии и сочувствия, а также для поступков, продиктованных чуткостью (Bauer, 2005, 2008; Kohler et al., 2002; Gallese, 2003; Rizzolatti et al., 2004).

Концепция чуткости в научных исследованиях привязанности в основном была разработана Мэри Эйнсворт. Посещая семьи на дому в Уганде, она изучала поведение матерей при уходе за детьми. В первом лонгитюдном исследовании 23 детей в Балтиморе при регулярных посещениях на дому она изучала интеракционное поведение матерей с младенцами в течение первого года жизни. Затем с помощью разработанной ею стандартизованной методики «Незнакомая ситуация», предназначенной для исследования поведения ребенка при разлуке с матерью, Мэри Эйнсворт определяла тип привязанности детей. Ей удалось установить, что дети матерей, проявляющих чуткость при уходе за ними, в незнакомой ситуации чаще проявляют паттерн поведения, который можно классифицировать как надежную привязанность. Противоположные результаты, а именно проявления ненадежной привязанности, чаще отмечались у детей, матери которых не были такими чуткими (Ainsworth et al., 1978).

Под заботливым уходом Эйнсворт понимает следующие модели поведения (Ainsworth, 2003).

1. Мать должна быть в состоянии очень внимательно воспринимать сигналы ребенка. Задержки в ее восприятии могут возникать из-за того, что она внешне или внутри занята своими собственными потребностями и состояниями.

2. Она должна правильно толковать эти сигналы с позиции младенца, например, понимать значение плача ребенка (это может быть плач от голода, недомогания, боли, скуки). При этом есть опасность неправильной интерпретации сигналов младенца из-за собственных потребностей матери, а также проекций этих потребностей на ребенка.

3. Она должна подобающим образом реагировать на эти сигналы, то есть, допустим, догадываться о нужной дозировке пищи, успокаивать или, наоборот, поощрять ребенка к игре, не портя отношений с ним избыточной или недостаточной стимуляцией.

4. Реакция должна быть быстрой, то есть начинаться в течение еще приемлемого для ребенка времени фрустрационной толерантности. Так, промежуток времени, в течение которого младенец может подождать, пока его не покормят, в первые недели очень короткий, но за первый год жизни становится все длиннее.

Как правило, значимые взрослые и люди, заботящиеся о ребенке, довольно легко воспринимают его сигналы. Однако во время посещений на дому и в ходе клинических наблюдений за социальным взаимодействием матери и ребенка можно констатировать, что время, которое проходит, пока мать не отреагирует на принятые ею сигналы ребенка (плач, крики, вопли и рыдания), может быть разным¹³. Несомненно, что особо деликатные и лишь едва обозначенные сигналы ребенка могут быть восприняты только очень чуткой матерью¹⁴.

Однако гораздо больше проблем вызывает само по себе требование правильного понимания сигналов. По опыту проведения семинаров для родителей в Ульме мы знаем, что многим родителям, особенно если ребенок у них первый, вначале бывает очень сложно правильно интерпретировать плач. Спустя некоторое время большинству матерей удается распознать, объясняется ли плач ребенка голодом, скукой, протестом, болью, грязными подгузниками или чрезмерной стимуляцией. Большинству людей, заботящихся о ребенке, и значимым для него взрослым сначала требуется определенная стадия проверки на практике, чтобы научиться правильно интерпретировать сигнал плача младенца и кроющиеся за ним желания и мотивы (Papou?ek, 1994).

Большинству референтных лиц также сначала приходится учиться подобающей реакции на правильно интерпретированные сигналы. С каждым из своих детей в отдельности им приходится заново выяснять, например, когда ребенок уже в достаточной степени удовлетворил свое чувство голода, потребность в телесном контакте, в стимуляции или покое. Опыт, полученный с первым ребенком, не может быть просто перенесен на последующих сиблингов, потому что у каждого ребенка свой темперамент, он по-другому воспринимает раздражители и по-своему, индивидуально выражает свои желания и потребности (Crockenberg, 1986).

Как показывает наш опыт проведения семинаров для родителей, большинство из них и сегодня все еще опасаются, что могут «совершенно избаловать» своего ребенка в первый год жизни. В наполненных страхом фантазиях они видят своего ребенка «избалованным чудовищем», любое желание которого им придется исполнять. Поэтому многие родители не торопятся быстро реагировать на желания и сигналы ребенка, хотя в принципе они могут проявлять чуткость в поведении. Более того, они убеждены, что их ребенок должен как можно раньше научиться выдерживать фрустрации.

Такому поведению, возможно, способствовала изданная во времена национал-социализма книга для матерей Иоганны Хаарер «Немецкая мать и ее первый ребенок» (Haarer, 1934). Тогда эта книга вручалась каждой немецкой матери, и, даже когда фашизму был положен конец, это руководство, из которого убрали некоторые высказывания в духе национал-социализма, продолжали дарить матерям после рождения ребенка; последнее издание вышло в 1987 году. «Немецкая мать и ее первый ребенок» – это учебное пособие по воспитанию младенцев, которое показывает, как добиться их максимальной фрустрационной толерантности, не реагируя на подаваемые ими сигналы, когда они плачут и кричат, проснувшись ночью, потому что это укрепляет их легкие. Такие советы, касающиеся фрустрации младенцев и рекомендованные для того, чтобы не избаловать их, традиционно передавались из поколения в поколение и сегодня все еще настойчиво дают молодым мамам.

Причем представления о том, что и в каком возрасте еще следует рассматривать как оптимальное фрустрационное упражнение, способствующее развитию, а что – уже как превышение возможностей ребенка по регуляции аффектов в связи с отсутствием чуткости и фрустрированием, сильно различаются. В течение первого года жизни младенцы способны все дольше и дольше ждать удовлетворения своих потребностей. Здесь требуется особая родительская чуткость, чтобы не заставлять младенца ждать с превышением его возможностей, что приводит к фрустрации, когда его возможности саморегуляции, в конце концов, исчерпываются. Поэтому первичное требование быстрого удовлетворения потребностей должно постоянно приводиться в соответствие с каждым новым возрастным этапом жизни ребенка. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы младенец из-за фрустрации неоднократно оказывался в состоянии переполненности эмоциями, в котором он длительное время панически кричит, а его оставляют один на один с этим чувством; такой опыт не способствует развитию, а переполняет младенца чувствами беспомощности, бессилия и брошенности на произвол судьбы, вплоть до угрозы смерти, из-за чего сильно ограничивается или совсем пропадает его начавшая было развиваться способность к саморегуляции.

Чуткость отличается от потакания и избыточной опеки и защиты тем, что чуткие родители поощряют своего ребенка в его растущей самостоятельности и усиливающейся способности к общению с другими людьми.

Обследованные в первый год жизни младенцы чутких матерей могли, с одной стороны, более самостоятельно играть и исследовать окружающий мир, а с другой – быстрее обращаться к своим матерям, испытывая в незнакомой ситуации тревогу, страх или стресс. Бросалось в глаза, что они были менее пугливыми и меньше злились или гневались в общении со своими матерями. Такие младенцы могли быстрее заново расстаться со своими матерями после обращения к ним и короткого утешения, а в поведении были более готовы к кооперации и к тому, чтобы принимать границы, устанавливаемые матерями.

Младенцы менее чутких матерей, напротив, либо открыто демонстрировали свою независимость от их поддержки, либо явно проявляли робость, гнев, злость и другие агрессивные чувства, так что почти не удалялись от матери для игры, но не успокаивались и в ее присутствии и не могли играть с интересом. Они реже принимали структурные ограничения и установленные их матерями границы (Ainsworth et al., 1978; Grossmann et al., 1985).

Тренировка чуткости для будущих родителей

С учетом требования заботливого ухода, которое выдвигала Мэри Эйнсворт, я вместе со своей сотрудницей Анной Буххайм провел в Ульме тренировку чуткости для будущих родителей. Для этого в нашем «Институте раннедетского развития и исследований родителей и ребенка» (в так называемом «Желтом доме») ¹⁵ пары, ожидавшие первого ребенка, в последней трети беременности, в течение 5 вечеров, знакомились с информацией о результатах исследований младенцев. Основное внимание уделялось концепции чуткости, разработанной Мэри Эйнсворт. Родителям нужно было на основании примеров, снятых на видео, самим научиться оценивать поведение родителей по уходу за ребенком и сенсибилизировать свое восприятие к проявлению ими чуткости. Через 3, 6 и 12 недель после рождения ребенка мы снимали на видеопленку сцену пеленания и игры младенца с родителями, отдельно с матерью и отцом. Затем это «видео с пеленанием» просматривалось вместе с родителями во время тренировки чуткости и совместно анализировались эпизод за эпизодом. Целью было научить родителей точнее различать сигналы своего ребенка, дать им возможность понять, как, проявляя чуткость, лучше наладить с ним взаимодействие, посмотреть со стороны на собственные модели поведения и попытаться интерпретировать их, а также получить в связи с этим импульсы для дополнительного обучения. Основным условием для проведения этой тренировки было поддерживающее, уважительное отношение к родителям и тактичное, одобряющее поведение в тех случаях, когда были найдены и проанализированы эпизоды проявления чуткости во взаимодействии. Если же были замечены сцены, в которых родители проявляли недостаточно чуткости, мы вместе с ними продумывали, как они могли бы интерпретировать свое собственное поведение, а также действия и реакции своего ребенка.

При проекциях собственных желаний и чувств на ребенка, которые отрицательно сказывались на их взаимодействии, родителям оказывалась поддержка в нахождении альтернативных объяснений поведения ребенка. При обратной связи с использованием видео по программе SAFE^® называются только положительные эпизоды взаимодействия; кроме того, комментариями, в которых дается высокая оценка, подкрепляются те модели поведения родителей, в которых они проявляют чуткость.

Оценка результатов такой тренировки чуткости по сравнению с контрольной группой, не посещавшей подобных занятий, позволяет сделать вывод, что родители, проходившие этот групповой тренинг, с гораздо большей чувствительностью воспринимали сигналы ребенка и критичнее оценивали свои собственные модели поведения. А родители из контрольной группы, которые только смотрели фильм о пеленании и игре, снятый, когда их ребенку было 3 месяца, напротив, чаще идеализировали себя, описывая собственные паттерны поведения, и переоценивали свою чуткость к восприятию сигналов ребенка.

Аналогичный подход, нацеленный на улучшение родительской чувствительности, был реализован в исследованиях, которые проводились в Нидерландах. Там ученые пришли к выводу, что соответствующим образом сфокусированные интервенции могут оказать благотворное влияние на чуткость матерей; эти интервенции осуществлялись как в домашней обстановке, так и на тренинге восприятия, во время которого проводилась видеосъемка (Bakermans-Kranenburg et al., 1998; van den Boom, 1990, 1994).