Наружные женские половые органы

Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор. К женской половой области (pudrindum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы и преддверие влагалища (рис. 89).

Лобок (mons pubis), ограниченный лобковой бороздой, а с боков - тазобедренными бороздами, обильно покрыт волосами, которые у женщин, в отличие от мужчин, не переходят на область живота. Книзу волосы продолжаются на большие половые губы. В области лобка хорошо развита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы (labium majus pudendi), представляющие собой две упругие округлые складки длиной 7-8 см и шириной 2-3 см каждая, ограничивают с боков половую щель (rima pudrindi). Пигментированная кожа, покрывающая большие половые губы, содержит многочисленные волосы, сальные и потовые железы. Наружная поверхность губ покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. Внутренняя поверхность имеет тонкий роговой слой, лишена волосяных фолликулов, но снабжена потовыми железами.

Малые половые губы (labium minus pudrindi) - парные продольные тонкие складки кожи, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели и ограничивают преддверие влагалища. Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, которые направляются к клитору. Латеральная ножка, огибая клитор сбоку и охватывая его сверху, соединяется с такой же ножкой противоположной стороны и образует крайнюю плоть клитора. Более короткая медиальная ножка подходит к клитору снизу, соединяется с медиальной ножкой другой стороны и вместе они образуют уздечку клитора (frenulum clitoridis). Малые половые губы покрыты таким же эпителием, как и внутренняя поверхность больших половых губ. Базальный слой эпителия богат зернами пигмента.

Рис. 89.Наружные женские половые органы, вид спереди: 1 - лобок; 2 - передняя спайка половых губ; 3 - крайняя плоть клитора; 4 - головка клитора; 5 - большая половая губа; 6 - малая половая губа; 7 - устье большой железы преддверия (бартолиниевой железы); 8 - уздечка малых половых губ; 9 - задняя спайка половых губ; 10 - задний проход; 11 - промежность; 12 - девственная плева; 13 - отверстие влагалища; 14 - преддверие влагалища; 15 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 16 - уздечка клитора

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) является углублением ладьевидной формы, ограниченным медиальной поверхностью малых половых губ. Внизу (сзади) расположена ямка преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae). Впереди вверху располагается клитор.

В глубине преддверия находится непарное отверстие влагалища (ostium vaginae). Между этим отверстием и клитором на вершине не- большого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Преддверие покрыто эпителием, сходным с эпителием влагалища.

В преддверие влагалища открываются протоки больших и малых преддверных желез.

Большая железа преддверия, или бартолиниева (glandula vestibularis major), парная, аналогичная бульбоуретральным железам мужчины, расположена в основании малой половой губы, позади луковицы преддверия. Это трубчато-альвеолярная железа овальной формы, размерами с горошину или фасоль, выделяющая слизеподобный секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Протоки больших желез преддверия открываются у основания малых половых губ. Малые преддверные железы (glandulae vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки. Эти железы соответствуют уретраль- ным железам мужчины.

Луковица преддверия (bulbus vestibuli), идентичная непарному губчатому телу мужского полового члена, состоит из густого сплетения вен, окруженных соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток. Луковица преддверия имеет подковообразную форму с истонченной средней частью, расположенной между наружным отверстием мочеиспускательного канала и клитором. Слегка сплющенные боковые части луковицы преддверия, расположенные в основании больших половых губ, прилегают своими задними концами к большим железам преддверия. Снаружи луковица преддверия покрыта пучками луковично-губчатой мышцы.

Клитор (clitoris), являющийся гомологом пещеристых тел мужского полового члена, состоит из парного пещеристого тела клитора (corpus cavernosum clitoridis), каждое из которых от надкостницы нижней ветви лобковой кости начинается ножкой клитора (crus clitoridis). Цилиндрические ножки клитора соединяются под нижней частью лобкового симфиза, образуя тело клитора (corpus clitoridis) длиной от 2,5 до 3,5 см, которое покрыто плотной белочной оболочкой. Клитор заканчивается головкой, образованной пещеристой тканью и покрытой многослойным

плоским неороговевающим эпителием. Пещеристые тела, подобно пещеристым телам мужского полового члена, образованы пещеристой тканью.

Кровоснабжение наружных женских половых органов. К большим и малым половым губам подходят губные ветви, отходящие от наружной половой артерии (ветви бедренной артерии), и задние губные ветви от промежностной артерии (ветви внутренней половой артерии). Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Половые губы иннервируются передними и задними губными и половыми ветвями, отходящими соответственно от подвздошно-пахового нерва, промежностного и бедренно-полового нерва.

Клиторкровоснабжается его глубокой и дорсальной артериями, а также артерией луковицы преддверия, являющимися ветвями внутренней половой артерии. Отток венозной крови от клитора осуществляется по дорсальной глубокой вене клитора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вена луковицы преддверия впадает во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные вены.

Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсального нерва кли- тора. Женская половая область богато иннервируется из полового нерва и от нижнего подчревного сплетения.

Возрастные особенности наружных женских половых органов. У но- ворожденной девочки лобок выпуклый, большие половые губы рыхлые, как бы отечные. Преддверие влагалища глубокое, в задней трети оно ограничено большими половыми губами, а в передних отделах - малыми. Девственная плева плотная. Железы преддверия развиты слабо, клитор маленький. Половые органы быстро растут в подростковом и юношеском возрастах.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность(perineum) представляет собой мышечно-фасциальную пластинку, которая закрывает выход из полости малого таза. По форме она напоминает ромб, образованный верхушкой копчика сзади, нижней точкой лобкового симфиза спереди и седалищными буграми по бокам.

В области промежности располагаются наружные половые органы и задний проход. Промежность разделена на две половины (правую и левую) проходящим в сагиттальной плоскости срединным швом, который у мужчин переходит в шов мошонки. Условная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две области треугольной формы: мочеполовую (передне-верхнюю) и заднепроходную (нижне-заднюю). В этих областях расположены соответственно мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalis) спереди и диафрагма таза (diaphragma pelvis) сзади. Обе диафрагмы образованы двумя слоями мышц и фасциями. Обе диафрагмы изнутри покрыты фасцией таза, снаружи - поверхностной фасцией. У мочеполовой диафрагмы добавляются еще две фасции, между которыми залегает глубокий мышечный слой. У женщин мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище, у мужчин - лишь мочеиспускательный канал. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки. Мочеполовая диафрагма у женщин имеет большую ширину, чем у мужчин. Мышцы у женщин выражены слабее, чем у мужчин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают также и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности, находящийся между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.

В области промежности, по бокам от заднепроходного отверстия, располагается парная седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Ямка имеет призматическую форму, она широко открыта книзу и суживается кверху. Седалищная ямка заполнена жировой клетчаткой и со- держит сосуды и нервы. На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, ямка имеет форму треугольника, обращенного в сторону полости таза своей вершиной. Эта вершина соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза. Латеральная стенка седалищно-прямокишечной ямки образована покрытой фасцией внутренней запирательной мышцей и внутренней поверхностью седалищного бугра. Медиальная стенка ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка образована задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Передней стенкой ямки являются поперечные мышцы промежности. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сердечно-сосудистая система

1. Общая анатомия артерий и вен. Понятие о микроциркуляции.

организма необходимых для них питательных веществ и происходит удаление продуктов жизнедеятельности клеточных элементов и перенесение этих продуктов к экскреторным органам.

По характеру циркулирующей жидкости сосудистую систему человека можно разделить на два отдела: 1) кровеносную систему — систему трубок, по которым циркулирует кровь (артерии, вены, отделы микроциркуляторного русла и сердце), и 2) лимфатическую систему — систему трубок, но которым движется бесцветная жидкость — лимфа. В артериях кровь течет от сердца на периферию, к органам и тканям, в венах — к сердцу. Движение жидкости в лимфатических сосудах происходит так же, как и в венах. Растворенные вещества всасываются кровеносными сосудами, твердые частицы — лимфатическими.

Кровеносная система состоит из центрального органа — сердца — и находящихся соединении с ним кровеносных сосудов.

Артерии— кровеносные сосуды, идущие от сердца к органам и несущие к ним кровь,

3 оболочки: внутренняя оболочка, tunica intima, выстлана эндотелием, под которым лежит внутренняя эластическая мембрана; средняя, tunica media, построена из миоцитов, чередующихся с эластическими волокнами; наружная оболочка, tunica externa, содержит соединительнотканые волокна.

По отношению к органу различают артерии, идущие вне органа,— экстраорганные артерии, и их продолжения, разветвляющиеся внутри него — внутриорганные артерии. Боковые ветви одного и того же ствола или ветви различных стволов могут соединяться друг с другом- анастомоз.

Артериола отличается от артерии тем, что стенка ее имеет лишь один слой мышечных клеток, благодаря которому она осуществляет регулирующую функцию.

Капилляры представляют собой тончайшие сосуды, выполняющие обменную функцию. В связи с этим стенка их состоит из одного слоя плоских эндотелиальных клеток, проницаемого для растворенных в жидкости веществ и газов.

Вены несут кровь в противоположном по отношению к артериям направлении, от органов к сердцу. Стенки их устроены по тому же плану, что и стенки артерий, но они значительно тоньше и в них меньше эластической и мышечной ткани. Вены широко анастомозируют между собой, образуя венозные сплетения.

Микроциркуляция— это движение крови и лимфы в микроскопической части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло, по В. В. Куприянову, включает 5 звеньев: 1) артериолы как наиболее дистальные звенья артериальной системы, 2) прекапилляры, являющиеся промежуточным звеном между артериолами и истинными капиллярами; 3) капилляры; 4) посткапилляры, и 5) венулы, являющиеся корнями венозной системы. Артериолы выполняют преимущественно распределительную функцию, а остальные — преимущественно трофическую (обменную).

2. Сердце: латинское название, внешнее строение, топография, границы.

Сердце(cor) расположено асимметрично в среднем средостении. Большая часть сердца находится влево от срединной линии. Длинная ось сердца идет косо сверху вниз справа налево сзади наперед (рис. 133). Продольная ось сердца наклонена приблизительно на 40? к медиальной и фронтальной плоскостям. Сердце повернуто таким образом, что его правый венозный отдел лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.

У сердца человека выделяют три поверхности: грудино-реберную (facies sternocostalis) - переднюю; диафрагмальную (facies diaphragmatica) - нижнюю; легочную facies pulmonalis) - боковую. Основание сердца (basis cordis)

образовано в основном предсердиями, обращено кверху, кзади и направо. Самый нижний и более всего выступающий влево заостренный конец сердца - его верхушка (apex cordis) сформирован левым желудочком.

На поверхности сердца различают ряд борозд. Поперечно расположенная венечная борозда (sulcus coronarius) отделяет предсердия от желудочков (рис. 134). Спереди борозда прерывается легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. На передней стороне сердца выше этой борозды находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащее слева от легочного ствола. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна передняя межжелу- дочковая борозда (сердца) (sulcus

Рис. 133.Положение сердца в грудной полости и ось сердца (1)

Рис. 134а.Сердце, вид спереди: 1 - плечеголовной ствол; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты; 5 - правая легочная артерия; 6 - легочный ствол; 7 - левое ушко; 8 - нисходящая часть аорты; 9 - грудино-реберная поверхность; 10 - передняя межжелудочковая борозда; 11 - левый желудочек; 12 - верхушка сердца; 13 - правый желудочек; 14 - венечная борозда; 15 - правое ушко; 16 - восходящая часть аорты; 17 - верхняя полая вена; 18 - переход перикарда в эпикард

Рис. 134б.Сердце, вид сзади: 1 - аорта; 2 - левая подключичная артерия; 3 - левая общая сонная артерия; 4 - плечеголовной ствол; 5 - дуга аорты; 6 - верхняя полая вена; 7 - правая легочная артерия; 8 - правые легочные вены; 9 - правое предсердие; 10 - нижняя полая вена; 11 - венечная борозда; 12 - правый желудочек; 13 - задняя межжелудочковая борозда; 14 - вер- хушка сердца; 15 - левый желудочек; 16 - левое предсердие; 17 - левые ле- гочные вены; 18 - левая легочная артерия

interventricularis anterior), которая делит эту поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку. На задней стороне сердца находится задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца) (sulcus interventricularis posterior), которая начинается у места впадения венечного синуса в правое предсердие, идет вниз и достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца (incisura apicis cordis) соединяется с передней бороздой. В венечной и межжелудочковых бороздах лежат кровеносные сосуды, питающие сердце, - венечные артерии и вены.

Размеры сердца здорового человека коррелируют с величиной его тела, а также зависят от интенсивности обмена веществ. На рентгенограмме поперечный размер сердца живого человека составляет 12-15 см, продольный - 14-16 см; масса сердца у женщин равна в среднем 250 г, у мужчин - 300 г.

Форма сердца напоминает несколько уплощенный конус, его положение зависит от формы грудной клетки, возраста человека и дыхательных движений. При выдохе, когда диафрагма поднимается, сердце рас- положено более горизонтально, при вдохе - более вертикально.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре полости: правое и левое предсердия и правый и левый желудочки (рис. 135). Снаружи предсердия отделены от желудочков ве- нечной бороздой, желудочки отделены один от другого передней и задней межжелудочковыми бороздами. Передне-верхняя выступающая часть каждого предсердия называется ушком предсердия.

Сердце иннервируетсясимпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов, несут импульсы, ускоряющие ритм сердечных сокращений и расширяющие просветы венечных артерий. Парасимпатические волокна (составная часть сердечных ветвей блуждающих нервов) проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

3. Сердце: строение камер и клапанного аппарата.

Правое предсердие(atrium dextrum) имеет форму, близкую к кубовидной. Впереди предсердие имеет суживающийся выступ - правое ушко (auricula dextra). От левого предсердия правое предсердие отделено межпредсердной перегородкой (septum interatriale). Нижней границей предсердия служит венечная борозда, на уровне которой находится правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventiculare dextrum),сообщающее эти две полости сердца. В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены и венечный синус сердца.

На гладкой внутренней поверхности стенок правого предсердия имеются две складки и возвышения. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок (tubrerculum intervenrosum). Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называют синусом польх вен (sinus venarum cavarum). У места впадения нижней полой вены находится заслонка нижней полой вены (valvula

Рис. 135.Предсердия и желудочки сердца на его фронтальном разрезе, вид

спереди:

1 - устья правых легочных вен; 2 - левое предсердие; 3 - левая легочная вена; 4 - межпредсердная перегородка; 5 - левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 - передняя створка и задняя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 7 - сухожильные хорды; 8 - левый желудочек; 9 - миокард левого желудочка; 10 - межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 11 - верхушка сердца; 12 - правый желудочек; 13 - миокард правого желудочка; 14 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 15 - створки правого предсердножелудочкового клапана; 16 - правое предсердно-желудочковое отверстие; 17 - отверстие венечного синуса; 18 - правое предсердие; 19 - гребенчатые мышцы; 20 - устье нижней полой вены; 21 - овальная ямка

venae cavae inferioris), другая - у места впадения венечного синуса - зас- лонка венечного синуса (valvula sinus coronarii). На внутренней поверхнос- ти правого ушка и прилежащей к нему части передней стенки предсердия находятся несколько валиков, соответствующих гребенчатым мышцам(mm. pectinati)). На межпредсердной перегородке (septum interatriale) расположена овальная ямка (fossa ovalis), окруженная слегка выступающим краем. Во внутриутробном периоде здесь находилось овальное отверстие, через которое сообщались предсердия.

Левое предсердие(atrium sinistrum) имеет форму неправильного куба. В левое предсердие открываются четыре легочные вены (по две с каждой стороны). Кпереди предсердие продолжается в левое ушко (auricula sinistra). Стенки левого предсердия изнутри гладкие, гребенчатые мышцы имеются лишь в ушке предсердия. Внизу через левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) левое предсердие сообщается с левым желудочком.

Правый желудочек(ventriculus dexter) располагается справа и спереди от левого желудочка. По форме правый желудочек напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. От левого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare),большая часть которой мышечная, а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе, ближе к предсердиям, перепончатая. Нижняя стенка желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя выпуклая кпереди.

В верхней части желудочка находится правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), через которое венозная кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек. Кпереди от этого отверстия имеется отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis), через которое при сокращении правого желудочка венозная кровь выталкивается в легочный ствол и далее в легкие.

У правого предсердно-желудочкового отверстия имеется одноименный правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra), который состоит из трех створок (передней, задней и перегородочной). Эти створки образованы складками эндокарда, содержащими плотную волокнистую соединительную ткань (рис. 136). В месте прикрепления створок клапана соединительная ткань переходит в фиброзные кольца, окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия. Предсердная сторона створок гладкая, желудочковая - неровная. От нее начинается 10-12 сухожильных хорд, прикрепленных противоположными концами к сосочковым мышцам.

Рис. 136.Расположение клапанов сердца (предсердие, аорта и легочный ствол удалены): 1 - правое фиброзное кольцо; 2 - перегородочная створка; 3 - передняя створка; 4 - правый желудочек; 5 - задняя створка; 6 - правый фиброзный треугольник; 7 - передняя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 8 - задняя створка; 9 - левый желудочек; 10 - левый фиброзный треугольник; 11 - правая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 12 - левая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 13 - передняя полулунная заслонка клапана легочного ствола; 14 - левая полулунная заслонка клапана аорты; 15 - задняя полулунная заслонка клапана аорты; 16 - правая полулунная заслонка клапана

аорты

Три сосочковые мышцы (musculi papillares) находятся на внутренней поверхности передней, задней и перегородочной стенок правого желудочка. Это передняя, задняя и перегородочная сосочковые мышцы (рис. 137). Хорды прикрепляются одновременно к свободным краям двух соседних створок. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами удерживают клапаны и при сокращении (систоле) желудочка препятствуют обратному току крови из желудочка в предсердие.

Между сосочковыми мышцами на стенках видны вдающиеся вовнутрь желудочка мышечные валики (перекладины) - мясистые трабекулы (trabeculae carneae).

Передне-верхний отдел правого желудочка, продолжающийся в легочный ствол, называют артериальным конусом (conus arteriosus). В области артериального конуса стенки правого желудочка гладкие. При сокращении правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, направляясь к его вершине вдоль нижней стенки. При сокращении желудочка кровь выталкивается в легочный ствол, проходя от вершины желудочка к его основанию через отверстие легочного ствола, в области которого находится одноименный клапан (рис. 138).

Клапан легочного ствола (valva truncipulmonalis) состоит из трех полу- лунных заслонок (левой, правой и передней - valvae semilunares), свобод- но пропускающих кровь из желудочка в легочный ствол. Выпуклая нижняя поверхность заслонок обращена в полость правого желудочка, а вогнутая - в просвет легочного ствола. На середине свободного края каждой из этих заслонок имеется утолщение - узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris). Узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при закрытии клапана. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман - синус легочного ствола (lunula valvulae semilunaris). При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры желудочка давление в его полости падает, а в легочном стволе давление высокое. Возвратный ток крови невозможен, так как кровь заполняет синусы и раскрывает заслонки. Соприкасаясь краями, заслонки закрывают отверстие и препятствуют обратному току крови.

Левый желудочек(ventriculus sinister) имеет форму конуса. Его стенки в 2-3 раза толще стенок правого желудочка. Это связано с большей работой, производимой левым желудочком. Его мускулатура выталкивает кровь в сосуды большого круга кровообращения. Левый желудочек сообщается с левым предсердием посредством левого предсердно-желудочкового

Рис. 137.Сосочковые мышцы правого желудочка и медиальная стенка правого предсердия, вид справа. Правая стенка правого желудочка и правого предсердия разрезана вдоль и развернута в стороны: 1 - правое предсердие; 2 - межвенозный бугорок; 3 - верхняя полая вена; 4 - отверстие верхней полой вены; 5 - аорта; 6 - овальная ямка; 7 - гребенчатые мышцы; 8 - венечная борозда; 9 - сосуды сердца; 10 - правое предсердножелудочковое отверстие; 11 - передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана; 12 - перегородочная створка; 13 - задняя створка; 14 - сосочковые мышцы; 15 - мясистые трабекулы; 16 - сухожильные хорды; 17 - отверстие венечного синуса; 18 - заслонка венечного синуса; 19 - заслонка нижней полой вены; 20 - нижняя полая вена; 21 - отверстие нижней полой вены

Рис. 138.Схема строения сердца, продольный (фронтальный) разрез: 1 - аорта; 2 - левая легочная артерия; 3 - левое предсердие; 4 - левые легочные вены; 5 - левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 - левый желудочек; 7 - клапан аорты; 8 - правый желудочек; 9 - клапан легочного ствола; 10 - нижняя полая вена; 11 - правое предсердно-желудочковое отверстие; 12 - правое предсердие; 13 - правые легочные вены; 14 - верхняя полая вена; 15 - правая легочная артерия. Стрелками показано направление тока крови

отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum). Это отверстие имеет левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinistra).Поскольку этот клапан имеет только две створки, его называют двустворчатым, или митральным клапаном. Передняя створка (cuspis anterior)этого клапана начинается возле межжелудочковой перегородки. Задняя створка (cuspis posterior), меньшая по размерам, чем передняя, начинается на задне-ла- теральной стороне отверстия.

На внутренней поверхности левого желудочка, как и правого, имеются покрытые эндокардом мышечные тяжи - мясистые трабекулы, а также две сосочковые мышцы (передняя и задняя). От этих мышц отходят тонкие сухожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана.

В верхней части желудочка находится вход в отверстие аорты (ostium aortae). Перед отверстием стенки желудочка гладкие, а в самом отверстии имеется клапан аорты (valva aortae), состоящий из трех полулунных

заслонок - правой, задней и левой (valvulae semilunares dextra, posterior et sinistra). Заслонки аорты имеют такое же строение, как и заслонки легочного ствола. Однако у аорты заслонки толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине их свободных краев, крупнее, чем у легочного ствола.

Межжелудочковая перегородка (septum interventricular) состоит из большей мышечной части и меньшей перепончатой части (верхний ее участок), где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом.

Клапаны сердцаявляются складками эндокарда, между двумя листками которого находится тонкая пластинка плотной волокнистой соединительной ткани. В предсердно-желудочковых клапанах пластинка богата эластическими волокнами. В участках прикрепления створок волокна пластинки переходят в ткань фиброзных колец. Сухожильные нити, образованные пучками коллагеновых волокон, покрыты со всех сторон тонким слоем эндокарда. Эти нити прикрепляются к краям плоской соединительнотканной пластинки, составляющей основу створок клапанов.

Створки клапанов легочной артерии и аорты имеют аналогичное строение, но они тоньше. Их плотная волокнистая соединительная ткань богата коллагеновыми волокнами и клетками. На стороне, обращенной в просвет желудочков, много эластических волокон.

4. Строение стенки сердца, проводящая система.

Стенки сердца состоят из трех слоев: наружного (эпикарда), среднего (миокарда) и внутреннего (эндокарда).

Эпикард(epicardium) представляет собой висцеральную пластинку се- розного перикарда. Подобно другим серозным оболочкам, это тонкая соединительнотканная пластинка, покрытая мезотелием. Эпикард покрывает сердце снаружи, а также начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных и полых вен. На уровне этих сосудов эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Преобладающую часть стенок сердца образует миокард(myocardium), образованный сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью. Толщина миокарда наименьшая у предсердий, а наибольшая - у левого же- лудочка. Пучки мышечных клеток предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков (см. рис. 136). Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, формируют его мягкий скелет. К этому скелету относятся соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (annuli fibrosi dexter et sinister), окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляющие опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов. Проекция этих колец на поверхности сердца соответствует его венечной борозде. К мягкому скелету сердца относятся также связанные между собой соединительнотканной перемычкой кольца, окружающие отверстие легочного ствола и отверстие аорты. Здесь же на границе между предсердиями и желудочками располагаются правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dexter et sinister), представляющие собой плотные соединительнотканные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный фиброзный треугольник соединен также с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном

треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Миокард предсердий и желудочков разобщен, что создает возможность для отдельного их сокращения. У предсердий различают два слоя мышц: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой состоит из цир- кулярно или поперечно расположенных мышечных пучков, глубокий - из продольно ориентированных. Поверхностный мышечный слой окутывает оба предсердия, глубокий - отдельно каждое предсердие. Вокруг устьев крупных венозных стволов (полых и легочных вен), впадающих в предсердия, имеются циркулярные пучки кардиомиоцитов.

У мускулатуры желудочков различают три слоя: поверхностный, средний и внутренний (глубокий). Тонкий поверхностный слой ориентирован продольно. Его мышечные пучки начинаются от фиброзных колец и идут косо вниз (рис. 139). На верхушке сердца эти пучки образуют завиток (vortex cordis) и переходят во внутренний продольный слой, который верхним краем прикрепляется к фиброзным кольцам. Между продольными наружным и внутренним слоями располагается средний слой, идущий более или менее циркулярно, самостоятельный для каждого желудочка.

Во время общего расслабления сердца (диастолы) кровь из полых и легочных вен поступает соответственно в правое и левое предсердия. После этого наступает сокращение (систола) предсердий. Процесс сокращения начинается у места впадения верхней полой вены в правое предсердие и распространяется по обоим предсердиям, в результате чего кровь из предсердий через предсердно-желудочковые отверстия нагнетается в желудочки. Затем в стенках сердца начинается волна сокращения (систола) желудочков, которая распространяется на оба желудочка, и кровь из них нагнетается в отверстия легочного ствола и аорты. В это время предсердно-желудочковые клапаны закрываются. Возвращению крови из аорты и легочного ствола в желудочки препятствуют полулунные клапаны.

Миокард, подобно скелетным мышцам, является возбудимой мышечной тканью. Благодаря функционированию вставочных дисков воз- буждение передается соседним клеткам. При этом возбуждение, возникающее в любом отделе сердца, охватывает все кардиомиоциты.

Описанные последовательные сокращения и расслабления различных отделов сердца связаны с его строением и проводящей системой, по которой распространяется импульс. Ритмические импульсы генериру- ются только специализированными клетками водителя ритма (синуснопредсердного узла) и проводящей системой сердца.

Рис. 139.Мышечная оболочка (миокард) сердца, вид спереди и слева: 1 - правые легочные вены; 2 - левые легочные вены; 3 - левое ушко; 4 - круговой слой; 5 - поверхностный продольный слой; 6 - глубокий продольный слой; 7 - завиток сердца; 8 - клапан легочного ствола; 9 - клапан аорты; 10 - верхняя

полая вена

Эндокард(endocardium) выстилает изнутри камеры сердца, покрывает сосочковые и гребенчатые мышцы, хорды и клапаны. Эндокард покрыт одним слоем плоских полигональных эндотелиоцитов. Эндокард предсердий толще, чем в желудочках, он толще в левых камерах сердца, особенно на межжелудочковой перегородке и близ устьев аорты и легочного ствола. На сухожильных хордах он значительно тоньше. Эндотелий лежит на тонкой базальной мембране, окруженной слоем ретикулярных фибрилл, под которым расположен и мышечно-эластический слой. Под эндотелием имеется тонкий слой, образованный рыхлой соединительной тканью, содержащей небольшое количество адипоцитов. В этом слое проходят мелкие кровеносные сосуды, нервы, волокна Пуркинье.

Проводящая система сердцасостоит из синусно-предсердного узла (nodus sinuatrialis), предсердно-желудочкового узла (nodus atrioventricularis), предсердно-желудочкового пучка (fasciculus atrioventricularis - пучка Тиса), его правой и левой ножек и разветвлений (рис. 140).

Синусно-предсердный узел расположен под эпикардом правого предсердия, между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От этого узла импульс распространяется по кардиомиоцитам предсердий и к предсердно-желудочковому узлу, который лежит в межпредсердной стенке близ перегородочной створки трехстворчатого клапана. Затем возбуждение распространяется на короткийпредсердножелудочковый пучок (пучок Гиса), отходящий от этого узла, через предсердно-желудочковую перегородку в сторону желудочков. Пучок Гиса в верхней части межжелудочковой перегородки разделяется на две ножки - правую (crus dextrum) и левую (crus sinistrum). Ножки пучка разветвляются под эндокардом и в толще миокарда желудочков на более тонкие пучки проводящих мышечных волокон (волокна Пуркинье).

Рис. 140.Схема проводящей системы сердца: 1 - синусно-предсердный узел; 2 - левое предсердие; 3 - межпредсердная перегородка; 4 - предсердно-желудочковый узел; 5 - предсердно-желудочковый пучок; 6 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 7 - правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 8 - левый желудочек; 9 - проводящие мышечные волокна; 10 - межжелудочковая перегородка; 11 - правый желудочек; 12 - нижняя полая вена; 13 - правое предсердие; 14 - верхняя полая вен