Эталон ответа к ситуационной задаче №98

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Апшеронский район представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ МОАпшеронский район

№ п/п	Название показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет показателей	МО *	РФ **
1.1.	Обеспеченность койками (на 10 000 населения)	Число больничных коек на конец года х 1000_______ Среднегодовая численность населения	441 х 10000 = 97396 45,3 на 10000 населения	50,3	39,2
1.2.	Средняя длительность пребывания больного на койке	(Число койко-дней, проведенных больными) Число выбывших больных (выписанные + умершие)	137803 = 8,9 (15176+248)	8,7	10,4

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края

** по Российской Федерации муниципального подчинения

2.1.Нормативная численность территориального терапевтического участка составляет 1700 жителей.

2.2. Врач – терапевт участковый:

- формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

- изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

- осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

- организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли средней степени тяжести.

Осложнения: анемия, гипопротеинемия.

Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа. ИБС, стенокардия напряжения, II ф. кл. Хронический колостаз.

2. Возможны 2 группы факторов: 1) механические (спайки, перегибы приводящей петли кишки и т.д.); функциональные (нарушения моторной функции ДПК, ХНДП).

3. Возможности консервативной терапии этого синдрома ограничены: устранение анемиии, гипопротеинемии, водно-электролитных нарушений, противовоспалительная терапия. После дообследования и подготовки больному следует выполнить оперативное лечение. Необходимо устранить условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле кишки. Основные реконструктивные операции: 1) реконструкция терминолатерального гастроеюнального анастомоза в У-образный анастомоз (по Ру); 2) различные виды дренирования двенадцатиперстной кишки в виде дуоденоеюноанастомозов;

Необходимо устранение вентральной грыжи одновременно с реконструктивной операцией на желудке.

Вопрос 3.

1. Туляремия, ангинозно-бубонная форма, среднетяжелое течение

2.Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза (употребление воды из открытого водоема на охоте), длительной лихорадки, появления тонзиллита с налетом и последующим образованием язвы, образования бубона на шее справа, не эффективности ампициллинотерапии.

3. Обследование: ОАК+РМП, ОАМ, копрограмма.

Бактериологическое обследование (редко используется)

Серологическая диагностика: РА 1:100, РНГА1:400

Кожно-аллергическая проба с тулярином

ПЦР-диагностика.

4.Лечение- стрептомицин в/м 0,5г 2р/сутки, гентамицин 80 мг 3 раза или доксициклин по 2 г в сутки, курс лечения продолжают до 5-7 дня нормальной температуры тела.Патогенетическое лечение: дезинтоксикационная терапия, антигистаминные и противовоспалительные препараты, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства. Местно: мазевые повязки, компрессы

5. Мероприятия в очаге: экстренная антибиотико-профилактика, дезинфекция.

Вопрос 4

1.Роды 1 срочные. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Дородовое излитие околоплодных вод. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Возрастная первородящая.

2.Первичная слабость родовой деятельности определена на основании отсутствия нарастания силы и продолжительности схваток, недостаточной динамики в раскрытии маточного зева.

Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода - на основании аускультативного определения приглушенного сердцебиения плода с частотой до 120 ударов в минуту, снижения оценки состояния плода по данным КТГ с 8 до 6 баллов по шкале Фишера.

3.У возрастных первородящих течение родов часто осложняется развитием аномалий родовой деятельности, развитием внутриутробной гипоксии плода. Поэтому роды у возрастных первородящих ведутся с оценкой родовой деятельности в течение 6-8 часов. При отклонении от нормального течения, роды заканчиваются операцией кесарево сечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 99

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Апшеронский район.

Среднегодовая численность населения
Число среднегодовых больничных коек
Число поступивших больных за отчетный период
Число выписанных больных	137 803
Число умерших больных

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: частоту (уровень) госпитализации и оборот койки.

2. Нормативная численность территориального терапевтического участка.

3. Основные задачи поликлиники, функционирующей самостоятельно или в составе объединенной больницы.

Вопрос 2.В хирургическое отделение доставлен больной Р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное.

Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

22* Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×10⁹/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

23* Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

24* Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

25* Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

26* Приобзорной рентгенографии живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

27* Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.

1. Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

2. Какие клинические признаки (симптомы) Вы будете исследовать у больного, предполагая повреждение органов брюшной полости?

3. Какова тактика лечения, необходимая в данном наблюдении?

Вопрос 3. Больной Б. 43лет, поступила в инфекционный стационар на 4-й день болезни с жалобами на общее недомогание, разбитость, боли в животе, в крупных суставах, снижение аппетита, тошноту, изменение цвета мочи, кала, желтушность склер и кожных покровов, повышение температуры до 38,2°С.,

Заболел остро, когда появились перечисленные жалобы, принимал парацетамол. На следующий день появилась рвота, ноющие боли в правом подреберъе, заметил изменение цвета мочи и кала. На третий день болезни больной заметил желтушность склер. На 4-й день болезни бригадой скорой помощи доставлен в инфекционную больницу. Из эпиданамнеза известно, что правила личной гигиены не соблюдает, часто меняет половых партнеров, за 4 месяца до заболевания делал татуировку в салоне.

Состояние больного при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. кожные покровы и склеры желтушны, суставы визуально не изменены, .периферические лимфатические узлы в размере 0,4- 0,5 см . В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 74 в минуту. АД – 110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подреберной области, не напряжен. Печень выступает из-под реберной дуги на 3см, эластичная, слегка болезненная. Размеры печени по Курлову 12*10*9 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно 7*9 см. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный.

ОАК: эритроциты - 4,0х10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7,7х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 56%, моноциты – 8%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 3%, тромбоциты - 182х10⁹/л, СОЭ-7мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин – 279 мкмоль/л, прямой – 152 мкмоль/л, АЛТ – 2156 ед/л, АСТ – 1821 ед/л, ЛДГ – 1011ед/л, ГГТ – 231ед/л, ЩФ – 215ед/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, креатинин – 115ммоль/л, амилаза – 98 ед/л, протромбиновый индекс — 72%, тимоловая проба – 17ед.

1. Ваш диагноз

2. Тактика ведения

Вопрос 4. Беременная Н., 26 лет, поступила в отделение патологии беременных с диагнозом: Беременность 39 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. В последнюю неделю беспокоят ноющие боли внизу живота предвестникового характера.

Из анамнеза: Соматический и гинекологический анамнез не отягощен.

Первая беременность в 2008 году закончилась операцией кесарево сечение при доношенной беременности по поводу тазового предлежания крупного плода (мальчик, массой 4100, длиной 56 см). Послеоперационный период протекал без осложнений. Данная беременность протекала без осложнений. В настоящее время направлена в отделение беременных для родоразрешения.

Объективное исследование: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 78 уд. в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ 34 см. ОЖ 100 см. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец по Пфанненштилю, заживший первичным натяжением. Матка легко возбудима при осмотре. Положение плода продольное. Предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Пальпация области послеоперационного рубца безболезненная на всем протяжении.

Через 3 дня самостоятельно развилась родовая деятельность. Через 4 часа от начала регулярной родовой деятельности отошли светлые околоплодные воды. Схватки по 30-35 секунд через 3-4 минуты хорошей силы. Положение плода продольное. Предлежит головка. Пальпация области послеоперационного рубца безболезненная на всем протяжении. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 в минуту. Состояние плода по данным КТГ 8 балов по шкале Фишера.

Произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края маточного зева тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Головка плотно прижата ко входу в малый таз. Таз емкий. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?