Эталон ответа к ситуационной задаче №84

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Абинский район представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ

муниципального образования (МО) Абинский район

№ п/п	Название показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет показателей	МО *	РФ **
1.1.	Летальность больничная (в %)	(Число умерших всего) х 100 Число выбывших больных (выписанные + умершие)	225 = 1,24 (17932+225)	1,54	1,48
1.2.	Среднее число дней занятости койки в году (функция больничной койки)	Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре Число среднегодовых коек	150506 = 300,0 дн	дн.	дн.

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края,

** по Российской Федерации муниципального подчинения

2.1. Численность прикрепленного населения на 1,0 должность врача общей практики составляет 1200 взрослого населения.

2.2. Классификация специализированных больниц согласно «Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» :

- восстановительного лечения, в том числе детская;

- гинекологическая;

- гериатрическая;

- инфекционная, в том числе детская;

- наркологическая;

- онкологическая;

- офтальмологическая;

- психоневрологическая, в том числе детская;

- психиатрическая, в том числе детская;

- психиатрическая (стационар) специализированного типа;

-психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

- туберкулезная, в том числе детская;

- курортная.

Вопрос 2.

1. Варикозная болезнь III стадии. Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Трофическая язва голени

2. Рожа, флегмона подкожной клетчатки,

3. Оперативное лечение. (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную, в специализированном стационаре различные варианты тромбэктомий.)

Вопрос 3.

1.Клинические синдромы:

- пищеварительных расстройств (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный

язык, “заеды”);

- синдром тканевых расстройств (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);

- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость,головокружение,

одышка, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический

шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3-я бере

менность, плохое питание).

- гематологический синдром.

2. Предварительный диагноз: Хроническая гипохромная (вероятно, железодефицитная) анемия тяжелой степени.

Диагноз сформулирован на основании выделенных клинических синдромов:

- пищеварительных расстройств (снижение аппетита, извращение вкуса – дисгевзия, лакированный язык, “заеды”);

- тканевых расстройств (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей);

- анемический синдром – бледность кожи и слизистых, слабость, головокружение, сердцебиение, низкое АД, субфебрилитет, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками, обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3-я беременность, плохое питание).

- гематологический синдром.

3. Стратегия ведения больной включает:

- подтверждения диагноза и уточнение генеза анемии: определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, а при возможности – содержание ферритина сыворотки, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.

- лечение данного заболевания – пероральный прием препаратов, содержащих сульфатные формы железа – ферроградумет, тардиферрон, сорбифер-дурулес, которые назначаются длительно в полной дозе до нормализации уровня гемоглобина (120-140 г/л), затем в половинной дозе такой же период (до 3-4 месяцев). В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение препаратов железа (например, феррум-лек по схеме 1/2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-ий день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания.

Вопрос 4

1. Беременность 38 недель. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Возрастная первородящая.

2. Общеклиническое обследование, УЗИ с определением биофизического профиля плода, КТГ, осмотр специалистов.

3.Кесарево сечение по совокупности относительных показаний со стороны матери (возраст, бесплодие в анамнезе, предстоящие первые роды) и плода (тазовое предлежание, крупный плод). Срок родоразрешения -39-40 недель.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 85

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования г. Армавир.

Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению	В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации	Число физ.лиц основных работников на занятых должностях
штатных	занятых	штатных	занятых	в целом по учреждению	в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации
Врачи акушеры – гинекологи	51,75	51,25	23,75	23,25

1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: укомплектованность ЛПУ врачами акушер - гинекологами в целом по учреждениям и в поликлиниках (в %) и коэффициент совместительства врачей акушер – гинекологов в целом по учреждениям и в поликлиниках.

2. Виды и условия оказания медицинской помощи.

3. Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта.

Вопрос 2.Больная И., 64 лет, предъявляет жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье особенно при приеме жирной и жареной пищи; сильную отрыжку горечью, усиливающуюся после приема пищи; периодическое срыгивание, особенно при наклонах туловища вперед после еды.

Подобные расстройства беспокоят около двух лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. При обследовании: УЗИ - выявлены конкременты в желчном пузыре, ФГДС – рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, несостоятельность кардиоэзофагеального жома, катаральный рефлюкс-эзофагит; рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью: пищевод укорочен, складки слизистой кардиального отдела желудка находятся выше диафрагмы.

a.i.1. Поставьте полный клинический диагноз

a.i.2. Какие виды сочетанной взаимообусловленной патологии желудочно-кишечного тракта вы знаете?

a.i.3. Какие варианты хирургической коррекции возможны у данной больной?

Вопрос 3.Больная Н., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличение в объеме живота, приступы удушья в ночное время.

Анамнез болезни:в 25-летнем возрасте после “гриппа” в течение 2 недель держалась температура, болели и припухали коленные и голеностопные суставы. На фоне приема индометацина эти симптомы исчезли и больше не рецидивировали. Около года назад появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. Вскоре присоединились приступы удушья в ночное время, одышка возникала при малейшей нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличился в объеме живот.

Объективный статус:состояние тяжелое, акроцианоз. Симметричные отеки стоп и голеней. Пульс 100 уд/мин. АД 100/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке хлопающий I тон, пресистолический шум, систолический шум на всех точках, акцент II тона на a. pulmonalis. ЧД 28 в 1 мин. Над легкими в нижних отделах с обеих сторон - укорочение перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, большое количество мелкопузырчатых хрипов. Печень на 8 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Имеется увеличение живота в объеме, притупление в отлогих местах живота, "+" симптом "льдинки".

Параклинические показатели:ОАК: эритроциты - 3,5 х 10¹²/л, гемоглобин - 97 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты - 4,2 х 10⁹/л, СОЭ - 19 мм/час. Биохимические показатели крови: СРБ - 48 мг/л.

ЭКГ: ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения миокарда.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первобеременная Н., 28 лет, поступила на приемный покой родильного дома с жалобами на регулярные схватки по 15-20 секунд через 7-8 минут слабой силы в течение 5 часов. Воды не отходили. Срок беременности 35-36 недель.

Из анамнеза: данная беременность – первая. Регулярная половая жизнь с 24 лет. В течение 2-х лет беременность не наступила, и женщина обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Где была обследована, и впервые выявлен миоматозный узел в дне матки интерстициально-субмукозной локализации в диаметре 4 см. Женщине была предложена консервативная миомэктомия. Во время проведения обследования самостоятельно наступила беременность. Беременная была взята на учет в женской консультации. В течение беременности трижды была госпитализирована в стационар по поводу угрожающего самоаборта в сроке 7-8 недель беременности, в 28 недель и 31-32 недели – по поводу угрожающих преждевременных родов в последние две госпитализации были проведены курсы профилактики хронической плацентарной недостаточности.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка овоидной формы. В дне матки по передней стенке определяется миоматозный узел 10 см в диаметре, безболезненный при пальпации. Схватки по 15-20 сек. через 7-8 мин., регулярные, слабые. ВДМ 35 см, ОЖ 96 см. Положение плода продольное. Головка плода определяется над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в мин., ясное, ритмичное. Размеры таза 25-28-31-20 см.

При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена. Раскрытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?