Эталон ответа к ситуационной задаче № 82

Вопрос 1

1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы (ЦРБ) муниципального образования (МО) Абинский район представлены в таблице.

Таблица

Статистические показатели деятельности стационара ЦРБ

муниципального образования (МО) Абинский район

№ п/п	Название показателей	Алгоритм расчета показателей	Расчет показателей	МО *	РФ**
1.1.	Обеспеченность койками (на 10 000 населения)	Число больничных коек на конец ______________года х 10000 Среднегодовая численность населения	519 х 10 000 = 90 957 57,1 на 10000 населения	50,3	39,2
1.2.	Средняя длительность пребывания больного на койке	(Число койко-дней, проведенных больными) Число выбывших больных (выписанные + умершие)	150506 = 8,3 (17932+225)	8,7	10,4

Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:

* по МО Краснодарского края

** по Российской Федерации муниципального подчинения

2.1.Нормативная численность территориального терапевтического участка составляет 1700 жителей.

2.2. Основные задачи поликлиники, функционирующей самостоятельно или в составе объединенной больницы:

· Оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;

· Организация и проведение профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района, направленных на снижение заболеваемости и смертности.

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

· Оказание первой и неотложной помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях;

· Своевременное оказание лечебной помощи населению на амбулаторном приеме и на дому;

· Профилактические медицинские осмотры с целью раннего выявления заболеваний;

· Диспансерное наблюдение за определенными контингентами здоровых и больных;

· Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении;

· Противоэпидемические мероприятия (прививки, выявление инфекционных больных;

· Наблюдение за контактными и реконвалесцентами; взаимосвязь с центрами гигиены и эпидемиологии;

· Экспертизу временной нетрудоспособности и направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками инвалидности;

· Направление больных на санаторно-курортное лечение;

· Санитарно-просветительную деятельность.

Вопрос 2.

1. Пневмония. Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает экскурсию грудной клетки, снижается вентиляция лёгких ® пневмония), также необходимо назначить средства снижающие вязкость мокроты (АЦЦ)

2. Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую блокаду, назначить антибиотики, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие препараты.

3. Остеосинтез рёбер танталовой проволокой, подшивание к шине, фиксация пулевыми щипцами, ИВЛ

Вопрос 3.

1. Клинико-параклинические синдромы:

- ангинозный;

- артериальной гипертензии (по анамнезу);

- диспептический;

- абдоминальный;

- резорбционно-некротический.

2. Предварительный диагноз: ИБС. Первичный крупноочаговый инфаркт миокарда нижней (задней) стенки левого желудочка (или первичный нижний ИМ с зубцом Q). Склеродегенеративное поражение аорты. Гемодинамическая гипертония. ХСН II ФК, I стадия.

3. Больному следует находиться в кардиологическом отделении. Профильность соблюдена.

Дообследование: МВ-фракция КФК, тропонины I,T, коагулограмма, ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ; рентгенография органов грудной полости, УЗИ - ЖКТ - при относительной стабилизации состояния больной.

Дифференциальный диагноз следует проводить по ангинозному синдрому с ТЭЛА (по наличию зубца Q в 111 стандартном отведении и повышенному уровню трансаминаз), расслаивающейся аневризме аорты, стенокардией.

Лечение:

- купирование боли: Морфин 1% 1 мл на 10 мл физраствора в/в медленно дробно или фентанил 1-2 мл 0,005% в сочетании с дроперидолом 2-4 мл 0,25% раствора в/в или в/м;

- в/в капельное введение нитроглицерина 2 мл 1%раствора, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (по 25мг/мин, ориентироваться на уровень АД).

- бета-блокаторы (метопролол, пропранолол под контролем АД и ЧСС;) в/в, а затем внутрь

- ингибиторы АПФ внутрь (каптоприл, лизиноприл, зофеноприл)

- статины (аторвастатин) 80 мг внутрь

- антитромботическая терапия: аспирин 250 мг внутрь+ клопидогрель 300 или 600 мг внутрь + гепапин (нефракционированный или низкомолекулярный (эноксапарин) или ингибитор Ха фактора (фондапаринукс)) сначала в/в, а затем под кожу живота. Назначение тромболитической терапии больной не показано (давность болей более 12 часов);

- оксигенотерапия;

После выписки - коронароангиография с консультацией кардиохирурга.

Вопрос 4

1.Роды 2 срочные. Последовый период. Частичное истинное приращение плаценты. Ручное отделение плаценты.

2.Оценить объем кровопотери, состояние женщины, контроль системы гемостаза и жизненно важных органов. Восполнение кровопотери.

После попытки ручного отделения плаценты и выделение последа при подтверждении диагноза истинного приращения плаценты развернуть операционную, произвести лапаротомию. При возможности произвести иссечение участка матки вместе с вросшим участком плаценты, ушивание дефекта матки.

3. При неэффективности или невозможности проведенных мероприятий – ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от величины кровопотери.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 83

Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности стационара Центральной районной больницы муниципального образования (МО) Абинский район.

Среднегодовая численность населения
Число среднегодовых больничных коек
Число поступивших больных за отчетный период
Число выписанных больных
Число умерших больных

1. Рассчитать и оценить статистические показатели деятельности стационара: частоту (уровень) госпитализации и оборот койки.

2. Нормативная численность территориального педиатрического участка.

3. Основные структурные подразделения поликлиники.

Вопрос 2.Пострадавший, 30 лет, получил ожоги при пожаре. При поступлении через 3 часа в ЦРБ в первичной медицинской карточке, заполненной «скорой помощью» стоит диагноз: Ожоги пламенем лица, правой руки, туловища площадью 20% (из них III-IV - 16%). При поступлении состояние тяжелое, несколько возбужден. Жалуется на боли в области ожогов, одышку и сильную жажду. Вздрагивает от приступов озноба. Першение в горле, сухой кашель. Кожа лица отечна и гиперемирована. На щеках, подбородке и ушных раковинах пузыри, веки раскрываются с трудом, выражена гиперемия склер. На туловище спереди, на правой руке и левой кисти повязки, закрывающие ожоговую поверхность. Ожог лица густо смазан синтомициновой эмульсией и прикрыт марлей. Пульс 100 в 1 минуту, АД - 150/75. После травмы не мочился.

1. Какие уточнения диагноза, написанного в мед. карточке необходимо сделать?

2. Каков должен быть объем первой врачебной помощи, в т.ч. при ожоге глаз? Куда и в какую очередь нужно направить пострадавшего?

3. Определение ожоговой болезни и ее периоды?

Вопрос 3. Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически-кожный зуд, отеки ног, сла­бость, потерю веса.

Анамнез болезни:со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Лечилась амбулаторно с некоторым улучшением. Через 3 мес после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, кожный зуд. От госпитализации отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость.

Анамнез жизни:В 49 лет нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотече­ния. Неоднократно лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь.

Объективный статус:состояние средней тяжести, в сознании. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки-телеангиэктазии. Со стopоны лёгких-без патологии. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня об­ложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флан­гами живота — тупость. Печень +5 см ниже края реберной дуги, гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная.

Параклинические показатели:ОАК: эритроциты-3,37 х 10¹²/л, гемоглобин-90 г/л, лейкоциты-2,83 х 10⁹/л, тромбоциты-118 х 10⁹/л. ОАМ: без патологии. БАК: общий белок-60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин-3,9 ммоль/л, АСТ-79 ед/л, АЛТ-64 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, общий билирубин-76,2 мкмоль/л, конъюгированный-47 мкмоль/л, неконъюгированный-39,2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg. Копрограмма: креаторея ++ , стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см² (норма до 55 см²). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Первородящая Р., 22 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок, беременность первая. Рост 147 см, масса тела 50 кг. АД 110/60 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки - 28 см, размеры таза: 23-26-29-19 см, индекс Соловьева -14,5 см. Положение плода продольное, головка прижата входу в таз. Признак Генкеля - Вастена отрицательный. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки по 30-35 сек, 2-3 за мин, хорошей силы.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 5-6 см. Плодный пузырь цел, наливается при схватке. Головка прижата ко входу в таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата -11 см.

1. Диагноз?

2. Тактика лечения?